王珂老中醫平肝活血法治療偏頭痛的思想*

王　亮　指導王　珂（北京市通州區中醫醫院，北京101121）

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王珂老中醫平肝活血法治療偏頭痛的思想*

王亮指導王珂
（北京市通州區中醫醫院，北京101121）

【關鍵詞】王珂平肝活血法偏頭痛經驗

王珂，男，漢族，北京人，1937年8月生于醫學世家，北京市通州區中醫醫院首任院長，從事中醫臨床工作53年。王珂老中醫是北京市第4批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，北京中醫藥“薪火傳承3+3工程”首批基層老中醫專家［1］。2015年9月，王師入選全國基層名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家。王老勤求古訓，博采眾長，用藥精當，擅長治療內、婦、兒、皮膚科等多種疑難雜病［2］，在頭痛、失眠、眩暈、咳嗽、月經不調、更年期綜合征等疾病的治療中有獨特專長，臨床上注重傳統醫學與現代科技相結合。2009年，筆者有幸成為王珂老中醫的學術經驗繼承人，跟師學習6年余來，見證了王師精湛的醫術和卓越的療效，現將王師運用平肝活血法治療偏頭痛的臨床經驗總結如下。

偏頭痛發病形式多樣，病程較久，反復、頑固，較嚴重地影響患者的生活和工作。頭痛偏于一側，或左或右，或連及目齒，其痛暴發劇烈，痛止如常人，是一種良性反復發作性的一側搏動性頭痛或神經功能障礙［3］，本病有家族遺傳傾向，伴有惡心，嚴重者嘔吐、畏聲、畏光等，部分患者有視覺先兆，常于安靜、黑暗環境休息或充足睡眠后頭痛得以緩解，本病的病機十分復雜，至今尚未完全明確。

1　病機以氣血失和、風陽內動、瘀血阻滯、清竅不利為核心

“頭痛”作為病名最早見于長沙馬王堆漢墓帛書中的《陰陽十一脈灸經》。《內經》中認為，六經病變皆可導致頭痛，并指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因。《傷寒論》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛的見證。《東垣十書》補充了太陰頭痛和少陰頭痛，并將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛。《丹溪心法》中補充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并有引經藥的使用。《醫林改錯》補充瘀血頭痛［4］。

王師認為，偏頭痛歸屬于中醫學“頭風”“偏頭痛”“半邊頭痛”“風頭痛”范疇。晉代針灸學家皇甫謐在其著作《甲乙經》中首先提出“偏頭痛”的病名，并指出其針灸取穴的治法。明代醫家董宿原在其著作《奇效良方》中對頭痛和頭風進行了區分，認為“凡邪令人頭痛者，其邪一也，但有新久去留之分耳，淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而遠者為頭風，其痛作止不常，愈后遇觸復發也”。而這一觀點與現代醫學對偏頭痛的定義在一定程度上相符合。

關于偏頭痛的病因病機，我國歷代醫家論述頗多，一般認為風、火、痰、寒、虛、瘀是偏頭痛發病之病理基礎。王師指出，偏頭痛的病因有外感與內傷之分。外感六淫邪氣中，風邪為諸邪之長，因風邪夾雜不同的邪氣致病，故外感頭痛又有風寒、風熱、風濕之分；內傷頭痛則以痰瘀阻絡、氣血虧虛、肝腎不足為主。王師認為，偏頭痛的病因雖有種種不同，然其發病機理卻有著共同之處，即所謂“不通則痛”“不榮則痛”。《內經》云“邪之所湊，其氣必虛”。研究表明，多數偏頭痛患者具有陽性家族史和明顯的遺傳性，提示偏頭痛患者機體可能存在對偏頭痛的某種易感性體質。具有這種遺傳性“先天不足”體質的人當受誘因刺激時，容易引發偏頭痛［5］。

王師強調，絕大多數的偏頭痛由內傷而致，因腦為髓海，有賴于肝腎精血、脾胃化生的水谷精微滋養，故本病與肝脾腎三臟相關。因于肝者，其一因肝腎虧虛，或腎水素虧，致肝陽失斂而上亢，發為頭風；其二因郁怒傷肝，肝失疏泄，郁而化火，火性炎上，清竅受擾，脈絡失養，導致頭風。因于脾者，或因飲食不節，勞逸失度，脾運失健，痰濕內生，致清陽不升，濁陰不降，痰瘀互結，腦脈失養，發為頭風；或因產后、病后、失血之后，氣血虧虛，以致腦髓失養，脈絡失榮，發為頭風。因于腎者，或因先天稟賦之不足，腎精虧虛，或因勞欲所傷，腎精耗傷，終致腦髓失養、腦脈失榮，發為頭風。久病入絡，偏頭痛多反復發作并逐漸加重，多有瘀血阻絡，現代對偏頭痛的臨床研究也發現偏頭痛患者中瘀血阻滯型或有血瘀兼證者在偏頭痛中占較高比例［6］。本病涉及肝脾腎三臟，而與肝之關系最為密切。因肝藏血，體陰而用陽，其性喜條達，肝主疏泄，保持全身氣機之疏通暢達，令通而不滯，散而不郁。若人肝氣不疏，氣郁化火，火性炎上，腦脈失養，清竅受擾，則致頭風。肝與膽相表里，故偏頭痛部位多為肝膽經循行部位。“足少陽膽經起于目外眥，向上至頭角，再向下至耳后，再折向上行至額部達眉上，然后向后折至耳后風池穴”；“足厥陰肝經起于足大趾爪甲叢毛處，……上行連于目系，出于額，直達頭頂，與督脈交會于巔頂百會穴”。由此可見，膽經、肝經與偏頭痛密切相關。

2　治療以調和氣血、平肝息風潛陽、活血通竅止痛為總則

王師治療偏頭痛強調發作期和緩解期的分期治療。因本病發作期多以實證或本虛標實為主，多因風寒、風熱、痰濁、瘀血、肝陽上亢所致；緩解期多以本虛為主，多見陰陽氣血虧虛。治療方面，發作期多以祛邪為主，重在祛風、清熱、化痰、活血、平肝；緩解期多以補虛為主，重在益氣養血、滋陰補腎，標本虛實夾雜者，可相兼為治。基于偏頭痛的發病以氣血失和、風陽內動、瘀血阻滯、清竅不利為核心病機，王師指出本病治療當標本兼顧，以調和氣血、平肝息風潛陽、活血通竅止痛為總則。因本病與肝之關系最為密切，故王師尤為注重從肝論治。

3　平肝活血湯

王師指出，肝乃剛臟，主升主動，性喜條達，若人憂郁暴怒，肝郁化火，日久則肝陰暗耗，風陽動越，上擾清竅；乙癸同源，若人腎水虧虛，無以涵養肝陰，久則肝腎陰虛，肝陽上亢，清竅失養。上述原因均可導致頭風。王珂老中醫注重從肝論治，自創平肝活血湯，臨證靈活運用平肝活血法治療偏頭痛，療效顯著。平肝活血湯方藥組成：炒蔓荊子15 g，炒蒺藜15 g，夜交藤20 g，煅牡蠣30 g（先煎），白芷20 g，延胡索20 g，白芍20 g。水煎服，每劑煎煮2次，每次加水400 mL，煎取汁200 mL，分2次服用，服藥期間忌酒、咖啡、辛辣肥甘之品。方中，炒蔓荊子苦辛微寒，可清肝明目、疏風止痛；炒蒺藜苦辛微溫，平降肝陽、祛風止痛。蔓荊子、蒺藜二藥均入肝經，辛辛相合，同氣相求，相使為用，祛風止痛之功增強；兩藥相伍，辛苦相合，平肝息風之功增強。夜交藤、煅牡蠣育陰息風、平肝潛陽，鎮靜安神。白芷、延胡索活血行氣、通竅止痛。東垣言白芷“其氣芳香，能通九竅”，白芷辛散溫通，其氣芳香，可透過血腦屏障，進而開通腦竅，通竅行表，能治陽明一切頭面諸疾；延胡索功專活血行氣止痛，《本草綱目》指出“延胡索，能行血中氣滯、氣中血滯，故能專治一身上、下諸痛，用之中的，妙不可言。蓋延胡索活血行氣第一品藥也”。白芍養血平肝、柔肝緩急止痛。本方藥簡力專，配伍巧妙，諸藥合用，共奏平肝息風潛陽、活血通竅止痛之功，方證相合，效若桴鼓。

王老經常強調“遣方用藥，猶如調兵布陣，中醫師一定要精于配伍之道。好醫師臨證時當如統帥，須熟知藥性，就像元帥一定要熟悉將兵之特點，這樣方能指揮自若，運籌帷幄，決勝千里”［7］。王師指出，因“頭風”歸屬“內風”范疇，或責之于肝火上炎，或責之于木郁生風，或責之于水虧木旺、水不涵木，或責之于氣血虧虛、血不養肝，故臨床上應用本方還需根據不同患者的具體情況而進行化裁，據證加減。對于肝熱證，伍用清肝法，酌加龍膽草、炒梔子、夏枯草、鉤藤、白茅根等品；對于肝郁氣滯證，伍用疏肝解郁法，酌加醋柴胡、廣郁金、醋青皮、香附等品；對于肝陽上亢證，伍用鎮肝法，酌加生龍齒、生龍骨、生石決明、生石膏等重鎮之品；對于肝陰虧虛證，伍用養陰益肝法，酌加酒女貞子、墨旱蓮、五味子、炒酸棗仁、枸杞子等品；對于肝血不足證，伍用養血和肝法，酌加當歸、生熟地黃、生黃芪、制何首烏、太子參等品。此外，臨證還應結合頭痛部位和經絡循行路線，加用不同的引經藥物，更有助于提高臨床療效。王師常用引經藥物：太陽頭痛用炙麻黃、藁本、羌活；陽明頭痛用葛根、升麻、生石膏；少陽頭痛用柴胡、川芎；太陰頭痛用蒼術、清半夏；少陰頭痛用細辛；厥陰頭痛用吳茱萸。

4　病案舉隅

劉某，男性，24歲。2014年1月14日初診。主訴：頭痛反復發作3年。病史：患者性急易怒，近3年頭痛反復發作，以右側顳頂部搏動性疼痛為主，曾查頭顱CT未見異常，服頭痛寧膠囊、正天丸等藥物治療，效欠佳。患者頭痛暴發劇烈，痛止如常人，嚴重影響日常生活及工作，遂求治于王師。刻癥：右側顳頂部搏動性疼痛，急躁易怒，納食正常，二便調，失眠，多夢。既往史：體健。無偏頭痛家族史。否認藥物過敏史。體格檢查：血壓130/80 mmHg，舌暗紅，苔白，脈細弦。西醫診斷：偏頭痛。中醫診斷：頭風。證候診斷：陰虛陽亢，風火上擾，瘀血阻絡。治以育陰潛陽、平肝息風瀉火、活血通竅止痛。處方：白芍20 g，生地黃20 g，夜交藤20 g，煅牡蠣30 g，龍膽草6 g，炒蔓荊子15 g，炒蒺藜15 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g。10劑，免煎顆粒劑，開水沖服，每日1劑。囑患者服藥期間忌酒、辛辣、肥甘厚膩之品，調暢情志。2014年1月24日二診，患者按時服藥，頭痛緩解，精神好，偶感腰酸乏力，納食、二便正常，眠安。檢查：血壓110/80 mmHg，舌暗，苔白，脈細弦。處方：葛根20 g，白芍20 g，酒山茱萸肉10 g，夜交藤20 g，炒蔓荊子20 g，炒蒺藜20 g，龍膽草6 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g。7劑，免煎顆粒劑，開水沖服，每天1劑，以鞏固療效，隨訪至今未復發。

按語：《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，提示若人體清陽不升，濁陰不降，陰陽逆亂，則疾病叢生。《素問·脈要精微論》曰“頭者，精明之府也”，指出其內含腦髓，主神明以統全身，五臟六腑之氣血均上會于頭部。頭為諸陽之會，與厥陰之脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆。若清陽不升，濁邪得以上據，厥陰風火乃能上逆作痛。本案患者素體肝旺，性情暴躁，肝郁化火，日久肝陰暗耗，陰虛陽亢，肝經風火上擾，致脈絡瘀阻，清陽不升，濁陰不降，發為頭風。王師以生地黃、白芍共用滋陰補腎、益陰柔肝；夜交藤、煅牡蠣育陰潛陽、平肝息風，鎮靜安神；《醫方集解》云“大凡頭目之疾，皆由清陽不升、濁陰逆上所致”，炒蔓荊子以清利頭目見長，為王師臨證常用升舉清陽之要藥，炒蔓荊子、炒蒺藜兩藥相配，辛辛相合，同氣相求，相使為用，則祛風止痛之功增強，兩藥相伍，辛苦相合，升降相因，散風降火效果顯著；龍膽草清肝瀉火；白芷性溫氣厚，功擅通竅達表止痛，合延胡索行血中氣滯、氣中血滯，活血行氣止痛。牡丹皮涼血散瘀，澤瀉清熱利濕。諸藥合用，共奏育陰潛陽、平肝息風瀉火、活血通竅止痛之功，標本兼顧，切合病機，療效顯著。

參考文獻

［1］王亮.王珂老中醫治療咳嗽用藥規律分析［J］.中國中醫急癥，2014，23（7）：1281.

［2］董榮芬.王珂醫案醫論精選［M］.北京：人民衛生出版社，2014：79.

［3］楊期東.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：207．

［4］王永炎．中醫內科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2006：345.

［5］章正祥，曹克剛，范吉平.偏頭痛的中醫診治規律初探［J］.中華中醫藥學刊，2011，29（4）：718．

［6］楊悅婭，張云鵬，楊雨田，等.偏頭痛與血瘀證之關系［J］.浙江中醫雜志，2001，36（8）：356．

［7］王亮.王珂老中醫論清熱解毒法的臨床應用［J］.中國中醫急癥，2014，23（8）：1468.

中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0259-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.023

*基金項目：北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程王珂基層老中醫傳承工作室滾動建設項目（2009-JC-28）；全國基層名老中醫藥專家王珂傳承工作室建設項目

收稿日期（2015-11-27）