五味消毒飲加減在盆腹腔巨大腫物伴發熱治療中的應用

王琳琳　王秀霞　吳效科（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040）

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五味消毒飲加減在盆腹腔巨大腫物伴發熱治療中的應用

王琳琳王秀霞吳效科△
（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040）

【關鍵詞】五味消毒飲盆腔腫物腹腔腫物發熱

1　病例資料

患者屈某，女性，43歲，2014年9月14日初診，患者因“持續性腹痛伴發熱3 d”就診，自述無明顯誘因出現持續性腹痛伴發熱3 d，遂就診于某西醫院，B超檢查提示：腹腔囊腫大小4.0 cm×4.0 cm，右下腹包塊大小4.0 cm×5.0 cm，左卵巢腫物5.0 cm×4.0 cm；血常規提示白細胞輕度升高；CA125、CA199檢查均在正常范圍；尿妊娠（-）；建議患者入院治療，因家庭經濟困難轉求中醫治療。刻診：患者自述持續性腹痛伴發熱3日，腰酸痛，大便難，小便短黃，無惡心嘔吐，無腹瀉，無尿頻尿急，飲食如常，查體：體溫37.6℃，體胖，腹軟，無肌緊張，下腹壓痛陽性；舌黯，苔黃厚膩，脈弦滑；末次月經（LMP）：2014.9.13，量可，色鮮紅，無痛經，停經6個月病史；既往結核病史，否認乙肝病史。西醫診斷：腹痛待查，盆腹腔腫物。中醫診斷：婦人腹痛，證屬濕熱瘀結。治宜清熱祛濕、理氣止痛。根據急則治其標的治療準則，急性期首當清熱止痛，方選五味消毒飲加減：紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金銀花15 g，延胡索15 g，夏枯草15 g，清半夏15 g，黃芩15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，柴胡15 g，枳殼10 g，大黃5 g（后下），甘草10 g。7劑，水煎內服，每日1劑，每劑復煎1次，早、晚2次溫服。2014年9月21日二診，患者自述服用1劑后發熱退，腹痛減輕，服藥當日夜間排黏便1次，陰道下血6 d，量色同既往月經。現證：無陰道下血，腰腹痛明顯緩解，大便干，2～3 d日一行，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。治則治法切中病機，方藥選擇正確，遵上述治法，藥用：原方去大黃，加沒藥10 g，7劑，水煎服。2014年9 月28日三診：自述偶有腹隱痛，大便2日一行，質黏不暢，心煩少寐，胃納可，小便黃，舌暗，苔膩稍黃，脈弦。現病屬緩解期，治療當衰其半而止，緩則治其本，故治以清熱祛濕為主，藥用：紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金銀花15 g，延胡索15 g，蒼術20 g，土茯苓15 g，牡丹皮15 g，桔梗20 g，杜仲10 g，薏苡仁15 g，烏藥10 g，沒藥10 g，蓮子肉10 g，甘草10 g。7劑，水煎服。2014 年10月5日四診：復查B超顯示子宮三徑為47 mm× 36 mm×33 mm，內膜8 mm，雙側附件區可見48 mm× 48 mm，23 mm×23 mm囊性區。自述無腹痛，無明顯不適，大便難，眠納尚可，舌紅，苔膩微黃，脈弦。藥用：效不更方，并加大黃5 g（后下）以解大便之難。7劑，水煎服。2014年10月19日五診：因就診不便，于當地醫院續服上方7日方來復診，自述無明顯不適，要求帶藥繼服。患者服藥日久，有攻伐太過，損傷氣血之虞，且脾胃為后天之本，需時時顧護脾胃。治以祛邪兼以扶正，藥用：紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金銀花15 g，延胡索15 g，土茯苓15 g，夏枯草20 g，杜仲10 g，沒藥10 g，白芍15 g，川楝子15 g，枳殼20 g，神曲15 g，甘草10 g，大黃5 g（后下）。14劑，水煎服。囑服藥后復查B超，不適隨診。2014年12月中旬，因患者未復診，遂電話隨訪，復查B超提示未見明顯異常，腹痛、發熱等癥未復發，至今狀態良好。

2　體　會

2.1診斷筆者在臨床診療過程中既強調辨證論治，又講究辨證與辨病相結合。辨病是對疾病的辨析，對疾病的發生、轉歸及預后形成整體認識，更有助于提高辨證的準確性。辨證正確，才能立法無訛，據法出方自然顯效。因此王秀霞教授在診治本病時強調疾病鑒別。本病例具有以下特點：第一，發病無明顯誘因；第二，腹痛伴發熱；第三，既往月經不調（閉經6個月），后自發陰道下血；第四，結核病史。鑒別診斷考慮：痛經伴外感，盆腹腔結核，盆腔炎性包塊急性期，盆腹腔腫物性質待查。

該患停經6月后于2014年9月13日自發陰道下血，量可，色鮮紅，無腥臭味，少許血塊，腰骶部酸痛，若為正常月經，則痛經可能性大。但患者伴發熱3 d，反復詢問病史，否認痛經病史，否認感寒受熱、飲食生冷，故四診合參，痛經伴外感發熱可能性較小。

盆腔結核多以腹脹腹痛、腹部包塊、不孕、月經紊亂為主要表現，但筆者發現臨床癥狀常不典型，呈復雜、多樣、非特異性。如活動期結核患者可有結核病的一般表現，如低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等；當累及盆腔腹膜時，癥狀非常不典型，多以腹痛、腹脹、盆腔包塊和（或）腹水為主要臨床癥狀；當累及子宮內膜時，逐漸表現為月經量增多、不規則陰道流血、閉經；累及輸卵管時主要表現為不孕或異位妊娠；當累及宮頸時主要表現為接觸性出血和陰道分泌物增多［1］。輔助檢查B超等聲像圖與非特異性炎性包塊、畸胎瘤、卵巢腫瘤、卵巢癌等表現無特異性。該患者腹痛，月經紊亂（閉經病史），發熱且熱勢不高，B超提示腹腔包塊，且既往結核病史，因此不排除繼發盆、腹腔結核的可能性。目前臨床對盆腹腔結核的誤診和漏診率較高，應引起臨床醫生的重視。盆腔炎性包塊，卵巢良、惡性腫瘤等臨床較多見，在此不贅述。

2.2治療五味消毒飲首見于《醫宗金鑒》，其處方為金銀花三錢、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天癸各一錢二分，具有清熱解毒，消散疔瘡等功效。現代臨床藥理提示該方具有廣譜抗菌消炎作用，其中金銀花、紫花地丁、天癸子具有抑制結核桿菌作用，對瘰疬及結核病亦有良好的治療作用［2］。因紫背天葵量小價貴，臨床醫家常在原方基礎上加減應用。

《內經·標本病傳論》篇提出“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，尤其在臨床急癥方面，成為治標與治本總的指導原則。該患者以“持續性腹痛伴發熱3 d”就診，起病急、病程短；患者神清語明，眠納尚可，一般狀態良好，提示病情尚淺，正氣充盛；辨病當處疾病急性起病期。該患者小便短黃，大便黏膩難排，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦滑，辨證屬一派濕熱瘀結之像，因此首先治以清熱祛濕活血止痛。方中蒲公英、紫花地丁均具清熱解毒之功，為癰瘡疔毒之要藥；蒲公英利水通淋，瀉下焦濕熱，與紫花地丁相配，善清血分熱結；金銀花、黃芩入肺胃，解中、上焦之熱結；夏枯草苦寒，入肝經，清肝散結，三藥配伍清氣分熱結，配伍柴胡、枳殼疏散退熱、行氣止痛，配伍辛溫清半夏，既能燥濕化痰、辛開散結，又是全方唯一溫性藥物，寒熱配伍以除一派寒涼之象。延胡索活血行氣止痛；牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀止痛；大黃瀉下攻積，又能導熱下行；諸藥合用共奏清熱祛濕、活血止痛之功，切中病機，顯效神速。二診稟承效不更方的原則，在首方基礎上去大黃，恐其攻下太過損傷正氣，加以沒藥與延胡索配伍，行其活血、行氣、止痛之功效。且現代藥理研究發現，沒藥樹脂有明顯抗炎和鎮痛作用，而且對胃腸有興奮作用［3］，組方用藥力求經濟實效。

患者三診、四診時辨病屬緩解期，治療當衰其半而止。緩則治其本，故治應加強清熱祛濕之力，藥用仍以紫花地丁、蒲公英、金銀花為君，配伍蒼術、土茯苓、薏苡仁增強除濕解毒之力；牡丹皮、延胡索、烏藥、沒藥合用行氣活血止痛；桔梗宣開肺氣，而通大便；杜仲既能補肝腎、調沖任，又可強筋骨、止腰痛，對癥治療同時又可兼顧調理月經；蓮子肉養心益腎，解心煩、利睡眠。患者五診服藥日久，有攻伐太過，損傷氣血之虞，且脾胃為后天之本，需時時顧護脾胃，治以祛邪兼以扶正。于方中棄赤芍而改用白芍，養肝陰、調肝氣，加強養血調經之效，另加神曲一味，和中健胃。

3　總　結

本病例診斷具有一定難度，對于年輕門診醫生，尤其應當注意鑒別診斷，以避免漏診誤診。辨證論治的同時辨病與辨證相結合，處方用藥方能切中病機，小方而效速。五味消毒飲制方嚴謹，配伍巧妙，在婦科急癥方面確是一劑行之有效的抗炎良方，例如急性乳腺炎、盆腔炎性疾病、藥流不全伴感染等，只要辨證明確，均能做到異病同治，得心應手。

參考文獻

［1］王彬.女性盆腔結核的診斷與治療［J］.中國社區醫師（醫學專業），2012，14（8）：140.

［2］黃水仙，田道法.五味消毒飲臨床應用研究進展［J］.湖南中醫藥導報，2002，8（9）：523-525+529.

［3］趙金鳳，周春蘭，韓陸，等.沒藥研究進展［J］.中國藥房，2011，22（7）：661-665.

·綜述·

·文獻分析·

中圖分類號：R711.33

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）02-0271-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.027

通信作者△（電子郵箱：xiaokewu2002@vip.sina.com）

收稿日期（2015-03-20）