針灸輔助治療呼吸機脫機的理論思考與實踐*

葉聿隸　蕭雪峰　耿　赟　方邦江（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200032）

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針灸輔助治療呼吸機脫機的理論思考與實踐*

葉聿隸蕭雪峰耿赟方邦江△
（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200032）

【關鍵詞】氣管插管針灸治療

氣管插管輔助通氣為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施，是急救工作中常用的重要搶救技術，而氣管插管拔管卻受到呼吸功能改善程度、并發癥控制情況的多因素影響。針灸治療作為中醫臨床常用治療手段卻很少見于急危重癥搶救，本案試圖通過針灸輔助治療減短脫機時間，緩解并發癥發展，從而順利脫機，并試圖闡述相關中醫針灸治療理論基礎，以期為急危重癥臨床工作提供借鑒。

1　病例資料

患某，女性，77歲，因“吞咽困難、意識不清3 d”、擬診為2型糖尿病、糖尿病高滲昏迷收住院。患者糖尿病病史15年，平素未服用降糖藥物，血糖控制不詳。入院前3 d患者無明顯誘因下出現尿量減少，小便困難，吞咽困難，嘔吐流涎，逐漸出現意識不清，在華東醫院就診，查頭顱MRI未見明顯異常，入院后無明顯誘因下突然出現點頭樣呼吸，呼之不應，四肢厥冷，目合口開，二便自遺，手撒肢軟，脈微欲絕，后指氧逐漸下降至58%，急予氣管插管，呼吸機輔助通氣，氣道吸出大量白色黏稠痰液。期間心率最慢降至40次/min，經搶救后生命體征暫平穩，留置胃管時發現有暗紅色血性液體，胃腸減壓后引流出暗紅色液體約100 mL，隱血（++++）。查體：體溫38℃，血壓90/56 mmHg，指氧95%；球結膜水腫，雙瞳孔直徑0.3 cm，光反遲鈍；胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少量干濕啰音；心率140次/min，律齊，未及病理性雜音；腸鳴音4次/min；雙上肢肌力不配合、壓之抽動，雙下肢肌力不配合，四肢肌張力正常；生理反射正常對稱，雙側Babinski（+），余病理征未引出；雙下肢壓跡（-）。氣管插管期間，呼吸機予同部間歇指令通氣（SIMV）、自主呼吸（SPONT）模式交替使用，7 d后患者偶有自主呼吸，呼叫后有睜眼動作但四肢無自主活動，考慮存在嚴重腦損傷，但因故放棄進一步檢查確診。14 d后，考慮出現嚴重并發癥，建議氣管切開，亦因故放棄，患者偶有自主呼吸，呼叫后仍僅有睜眼動作。

遂予針灸醒神開竅輔助治療。中醫辨證為：主癥厥脫，陽氣暴脫證。兼癥：痿證，脾胃虧虛證。主穴取百會、膻中、涌泉三穴，共奏開竅醒神之功。患者經針灸主穴輔助治療3 d后自主呼吸頻率增加，遂予加入手陽明經合谷穴配百會安神醒腦，足陽明經足三里穴配涌泉健脾固腎、均直刺1.5寸，隨他穴共同留針。綜上配穴針灸輔助治療后7 d，患者生命體征平穩，同時予行脫機練習，降低呼吸支持強度，使動脈血氣接近患者緩解期水平，達到如下等撤機指征［1］。1）一般情況好轉：患者一般狀況較穩定（心率、血壓、體溫、循環）。2）呼吸衰竭原發病和誘因的治療有效。3）呼吸功能改善（PaO2大于等于60 mmHg等）。4）主要并發癥得到控制。結合SIMV頻率低于4次/min，考慮脫離呼吸機，終拔除氣管插管。

按：辨證論治是中醫學的靈魂，針灸治療亦不例外，明代《針灸大成》楊繼洲在“諸家得失策”中說“探經絡，索榮衛，診表里；虛則補之，實則瀉之，熱則涼之，寒則溫之，或通其氣血，或維其真元”。糖尿病屬中醫消渴范疇，消渴病因較復雜，如飲食不節、勞欲過度等均可致消渴，其病變臟腑主要在肺、脾、腎，其病機以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。此患者老年女性，消渴多年，未曾規律治療，平素不知調護、不節飲食，久病失治，日久陰精極度耗損，陰竭陽亡、陽氣失于化生之根，衛外失固，溫化失職，陰失其制，則見多汗，肌膚濕冷，四肢厥冷，脈微欲絕之厥脫癥。如《臨證指南醫案·脫》云“脫之名，惟陽氣驟越，陰陽相離，汗出如油，六脈垂絕，一時急迫之癥，方名為脫”。亡陽者，氣必大傷，所謂真元虧極，氣隨陽脫，氣脫無力行血，血瘀脈阻，血不循經，溢于脈外，此患者雖無力嘔出，卻由胃管吸引血性液體。

痿證是以肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不得隨意運動，日久而致肌肉萎縮或肢體癱瘓為特征的疾病。患者后雖經積極搶救治療，但仍因氣脫后無法進食，脾胃之氣難以復原。《素問·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾胃為后天之本，脾胃虧虛，土不生金，肌肉廢萎，呼吸不能；脾主運化、升清，脾氣不復，無力運化水谷精微上輸于肺，肺布散無源，不得布散精氣至周身；肺主氣，司呼吸，肺氣不復，則清氣不入，濁氣不出，宗氣不能生成。肺為氣之主，腎為氣之根，若日久脾胃之氣不得以復，則可隔一相克，動搖腎元，腎元不固攝納失常則氣不歸元，陰陽不續相接，氣機逆亂。肺脾腎三臟可互為影響，在孤陽欲脫之時又每多影響到心，心脈上通于肺，肺氣治理調節心血運行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡于心，心腎相互既濟，心陽根于命門之火，故肺腎俱虛日久可致心氣心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯加重。由此可見，應先調補脾胃，以防病變。

本案選穴簡明，正如明代《針灸大成》楊繼洲主張選穴力求掌握要領及腧穴性能，盡量做到取穴精少。他在“頭不多灸策”中說“人身之氣有陰陽，而陰陽之遠有經絡，循其經而按之，則氣有連屬，而穴無不正，疾無不除……故不得其要，雖取穴之多，亦無以濟人；茍得其要，則雖會通之簡，亦足以成功”。故此處選穴取百會、膻中、涌泉三穴，共奏開竅醒神之功。

心藏神，腦為元神之府，神之所病，百病之始。督脈為“陽脈之海”，陽氣匯聚之處，百會穴位于頭頂部，可謂人體陽氣最充盛部位。督脈并脊入腦，腦為髓海，患者陰陽失調、氣血逆亂，上犯于腦，則繼而出現神志不清、目合口開、二便自遺、手撒肢軟等陽氣外脫之癥。百會又為人體經絡氣血運行的重要通道，宜通不宜堵，百會穴暢通則全身百脈皆通，一穴可補諸陽，有開竅醒腦之功。正因百會穴為陽氣最盛之處，穴性屬陽，又于陽中寓陰，故能通達陰陽脈絡，連貫周身經穴，對于調節機體的陰陽平衡起者重要的作用，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”。現代研究表明，振腑法百會透涌泉能排泄積于腸中的代謝產物［2］，改善血液循環，從而降低顱內壓，減輕腦水腫，對腦卒中后運動功能障礙的恢復起到了促進作用，故此處施針百會透涌泉，并以振法為主，并留針10 min。

涌泉穴為腎經井穴，《靈樞·九針十二原》篇云“病在臟者，取之井”。《黃帝內經》云“腎出于涌泉，涌泉者足心也”。腎經之氣猶如源泉之水，來源于足下，涌出灌溉周身四肢各處，直刺1寸，予以留針10 min，以醒神開竅，補陽固腎。

膻中穴《千金方》記載其可治療“短氣不得”。現今大量的文獻也證實了膻中穴對咳嗽、哮喘、氣急、呃逆等病癥的療效。膻中穴為心包之募穴［3］，又是八會穴之一，宗氣會聚之所。肺吸入的清氣與脾胃化生的水谷精微之氣相合而成宗氣。《靈樞·邪客》云“積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”本穴又系任脈、足太陰、足少陰、手太陰、手少陰經之交會穴，具有補上焦、寬胸膈、降氣通絡之功效。《難經》云“上焦者……其治在膻中。”故臨床上本穴可以調整上焦氣機。亦有文獻表明，粗針透刺此穴可以明顯改善呼吸機疲勞癥狀，加快呼吸衰竭患者脫離機械通氣的時間或提高呼吸衰竭患者的最大吸氣壓［4］。此患者選用0.38 mm×3寸長針平刺1.5寸，輕捻轉后留針，留針時間由10 min起逐步增長，并以配合百會益氣扶正。三穴合用，共奏開竅醒神、益肺固腎之功。

《素問·痿論》篇曰“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”，《靈樞·根結》亦云“痿疾者，取之陽明”。獨取陽明是中醫、針灸治療痿證的基本法則［5］，取陽明可補脾肺，培土生金，補母養子，充衛氣［6］，因此，陽明脈病變與痿證的發生密不可分。足三里穴是“足陽明胃經”的主要穴位之一，為足陽明胃經合穴，胃的下合穴，為陽明經氣匯聚之所，具有生發胃氣、燥化脾濕之功，《靈樞·五邪》“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑……皆調于足三里”。其已說明運用足三里以便對脾胃進行調理，根據病情變化有余則采用瀉法，有不足則采取補法。足三里穴因其作用特殊、應用廣泛而備受歷代醫家青睞［7］。另《四總穴歌》有“面口合谷收”，通過近年的相關研究，盡管經穴系統不等于神經系統，但合谷穴對腦部刺激影響的試驗仍值得借鑒。

2　體　會

中醫針灸，中國傳統醫學的瑰寶，2010年11月16日，聯合國正式國教科文組織將中醫針灸列入“人類非物質文化遺產代表作名錄”。這也時刻提醒我們雖然在危重癥患者治療中，針灸治療無法站在第一線，但本案例仍試圖通過針灸輔助治療提高患者自主呼吸功能，縮短氣管插管時間順利脫機，此處取穴簡明，意圖明確，也望可予各位同仁在危重癥疾病中針灸治療的運用留下借鑒。

參考文獻

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中圖分類號：R246

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0368-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.066

*基金項目：國家中藥管理局重點學科建設項目（GJZYJ-JZ001）

通信作者△（電子郵箱：fangbji@163.com）

收稿日期（2015-07-31）