經皮微創解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折

陳懷春 陳欣杰 梁春平（江蘇省溧陽市中醫院骨科，江蘇 溧陽 213300）

經皮微創解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折

陳懷春 陳欣杰 梁春平
（江蘇省溧陽市中醫院骨科，江蘇 溧陽 213300）

目的 探討經皮微創解剖型鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折的臨床療效。方法 自2013年4月至2014年6月采用經皮微創解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折21例，分析經皮微創解剖型鎖定鋼板治療的效果。結果 所有患者均獲得骨性愈合，均無切口延遲愈合、感染、皮膚壞死、鋼板外露等并發癥。優良率為95.2%。結論 經皮微創解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折創傷小，內固定可靠，有利于軟組織的修復及骨折的愈合，是治療脛骨遠端骨折較為理想的手術方式。

脛骨遠端骨折；經皮微創；解剖型鎖定鋼板

脛骨遠端骨折是臨床上常見的骨折類型之一，常伴有嚴重的軟組織損傷，且脛骨遠端軟組織覆蓋少，血供差，如果治療方式選擇不當，容易發生切口延遲愈合、感染、皮膚壞死、鋼板外露等并發癥，使得臨床治療相當棘手。為了探討經皮微創解剖型鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折的臨床療效，于2013年4月至2014年8月期間擇取21例脛骨遠端骨折患者，對其進行經皮微創解剖型鎖定鋼板內固定治療，具體的內容整理報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組21例：男13例，女8例；年齡23～66歲，平均42.1歲；按AO分型：A型11例，B型7例，C型3例；開放型骨折5例，按Gustilo分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例；均為新鮮骨折；合并腓骨骨折16例，其中外踝骨折10例。

1.2手術方法。內側解剖型鎖定鋼板手術方法：于大腿上段常規使用止血帶；取內踝前方縱弧形切口，弧頂向前，長4～5 cm，顯露并向前外側牽開大隱靜脈，切口內在深筋膜和骨膜之間向后分離；將二根鎖釘瞄準器固定在適長鋼板遠端，再將接骨板自筋膜下骨膜外向脛骨近端內側插入，可經皮觸及接骨板位置和方向，調整鋼板方向使其位于脛骨內側面中間，牽引復位，鋼板兩端用克氏針臨時固定；C臂機透視以觀察骨折復位情況，鋼板的位置、長度，遠端克氏針與踝關節之間關系，調整滿意后，用長一號鋼板作體外標識，經皮先旋入一枚皮質骨螺釘，使接骨板基本貼附于脛骨內側面，再經皮逐一旋入鎖定螺釘。完成之后，于C臂機的透視之下進行確認，最后關閉切口。

外側L型解剖鎖定鋼板手術方法：于踝關節的背側正中行手術入路，暴露并向外側牽開脛前血管神經，骨膜外逆行插入適長的L型脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板，剩余方法同內側入路，切口內放置引流管，關閉切口。

2　結 果

本組21例，均獲得隨訪，術后隨訪6～18個月，平均12個月。

無切口延遲愈合、感染、皮膚壞死、鋼板外露松動斷裂、骨折不愈合等并發癥。愈合時間，12～20周，平均15.2周。按照Mazur踝關節功能評分［1］：優16例，良4例，可1例，優良率為95.2%。

3　討 論

脛骨遠端骨折常伴有嚴重軟組織損傷，手術時機和手術方法的選擇不當極易形成“雪上加霜”的效果。所以對軟組織損傷程度進行全面評估是非常重要的。在手術治療過程中，選擇合適的手術時機非常重要，如果軟組織尚缺少充足時間，未恢復便采取手術，會促使皮膚張力增加，術后則容易出現皮膚壞死、切口感染以及愈合不良的情況，進而影響整個手術的治療效果。一般認為傷后7～14 d皮膚出現皺褶、張力性水皰消退后施行手術為最佳手術時機，軟組織并發癥發生率最低，對于GustiloⅠ型、Ⅱ型骨折嚴格清創后，按閉合骨折處理。

脛骨遠端骨折外固定支架涉及關節面的骨折需跨關節固定，骨折斷端復位固定效果不佳，同時還會存有釘道感染、關節僵硬等不良事件，影響術后踝關節功能鍛煉和恢復；另外，髓內釘內固定易造成骨折端移位、固定不牢、骨折畸形愈合等并發癥［2］。而此次研究中的經皮微創解剖型鎖定鋼板治療方式，綜合運用了間接復位、皮下隧道以及內支架固定的治療技術，無需剝離骨膜、軟組織，同時又能對骨折部位作牢靠固定，且可以保護骨折部位血運，是治療脛骨遠端骨折的理想選擇。

適宜手術操作方法：①脛骨遠端骨折常合并腓骨骨折，低位腓骨骨折時需首先復位固定腓骨骨折。腓骨良好的復位固定對脛骨遠端骨折的治療十分重要，其有利于恢復肢體長度，維持肢體對線，降低脛骨骨折間接復位難度；同時低位腓骨的準確復位固定也保證了踝關節的正常形態，對踝關節的正常功能起著十分重要的作用；高位腓骨骨折可不予以固定。②脛骨遠端內、外側鋼板選擇，只要骨折類型及皮膚條件允許的情況下，使用脛骨遠端內側鋼板，使其與腓骨鋼板形成一種內外夾板作用，更符合該骨折的生物力學張力帶原理；同時，脛骨內側面平整有利于鋼板置入，脛骨內側無重要解剖結構，也有利于螺釘的經皮擰入。脛骨遠端波及關節面額狀面骨折一般采用脛骨遠端外側L型解剖鎖定板。③鋼板、螺釘長度及數目的選擇，脛骨遠端骨折采用經皮插入接骨板時，遵循“長鋼板，少螺釘”的原則，選擇使用適當長的鋼板，螺釘間距亦應適當增寬，可分散過于集中應力，減少鋼板斷裂，有助于提高骨折固定的穩定性。雖然單層骨皮質螺釘固定牢固，但雙層皮質固定抗旋轉負荷更佳［3］，因此我們一般使用雙層骨皮質鎖定螺釘固定。一般選用骨折近端3～4枚螺釘，遠折端4～5枚螺釘。④皮質骨螺釘使用，一般先用一到二枚普通皮質骨螺釘固定鋼板，使鋼板與脛骨貼附，能達到一定骨折復位效果，有利于減少鋼板和骨皮質之間的間隙，降低感染率，同時也可以減輕鋼板、螺釘對皮膚的激惹。⑤避免遠端螺釘旋入踝關節，影響踝關節活動，使用脛骨遠端內側鋼板時，遠端鎖定螺釘不可通過下脛腓聯合，以免下地負重后螺釘斷裂。綜上所述，經皮微創解剖型鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折創傷小，避免了較大范圍的軟組織剝離，把軟組織的損傷降低到最小，保護了骨折周圍的血供，有利于術后軟組織修復及骨折的愈合，是治療脛骨遠端骨折較理想的手術方式。

［1］ 余作沖，張康樂，尹望平，等.經皮微創解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端粉碎性骨折的臨床研究［J］.中國臨床醫學，2010，17（1）：94-95.

［2］ 易善鈞，王利民.AO勺形板治療移位的脛骨Pilon骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（2）：148-149.

［3］ 薛峰，陳兵乾，盛曉文.MIPPO技術治療四肢骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12（2）：207-208.

R683.42

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1671-8194（2016）23-0075-01