我國基層慢性阻塞性肺疾病防治現狀研究

許 揚，張鵬俊，楊 汀，王 辰

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·述評·

我國基層慢性阻塞性肺疾病防治現狀研究

許 揚，張鵬俊，楊 汀，王 辰

以慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)為主的慢性呼吸系統疾病是最常見，患病率、死亡率與致殘率高的疾病，嚴重威脅居民健康。目前，與心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病相比，呼吸疾病遠未受到重視，防治體系和能力建設滯后。本文主要從國家衛生政策、慢阻肺基本用藥及醫保政策、慢阻肺社區綜合管理、基層醫生慢阻肺防治能力現狀、肺功能檢查在基層醫療衛生機構中的應用、患者以及社會公眾對慢阻肺的認知情況等方面闡述了我國基層慢阻肺防治體系以及能力建設現狀，以期為基層慢阻肺防治提供參考。

肺疾病，慢性阻塞性；基層醫療衛生機構；防治

許揚，張鵬俊，楊汀，等.我國基層慢性阻塞性肺疾病防治現狀研究[J].中國全科醫學，2016，19(34)：4153-4158.[www.chinagp.net]

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心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病、糖尿病與代謝性疾病被列為全球“四大慢病”[1]。隨著工業化、城鎮化、人口老齡化進程的加快，我國慢性病已呈“井噴式”增長，發病人數快速上升，成為影響我國居民健康水平提高、阻礙經濟社會發展的重大公共衛生問題和社會問題。據國家衛生統計數據，我國城鄉居民呼吸疾病的兩周患病率、兩周就診率、住院人數構成長期居第1位[2]。據世界銀行報告顯示，我國呼吸疾病的疾病負擔在各系統疾病中居第3位[3]。呼吸疾病嚴重威脅我國居民的健康，其中慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的危害尤為嚴重。慢阻肺是一種以進行性持續性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病。2002年，慢阻肺是全球第5位引起死亡的疾病，預計到2030年，將上升至全球死亡原因的第3位，帶來的經濟負擔將位于世界疾病負擔的第5位[4]。在我國，慢阻肺為主要疾病組成的慢性呼吸系統疾病多年來在農村中居第1位致死性疾病，在城市中居第4位[5-7]。流行病學資料顯示，我國40歲以上人群中慢阻肺的患病率達8.2%[8]。隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，以及龐大的吸煙人群和空氣污染等因素，我國慢阻肺的發病率和病死率逐年上升，防治形勢嚴峻。針對近幾年慢性病的高發態勢，政府針對高血壓、糖尿病等疾病出臺了一系列的政策措施，在政府、社會、醫學界的共同努力和推進下，以上疾病的發病率、死亡率增長勢頭得到了有效遏制。與上述疾病相比，呼吸疾病遠未受到重視，其防治體系和能力建設嚴重滯后，成為我國重大疾病綜合防控體系中亟須加強的“短板”。慢性病的防控重在基層，基層醫療衛生機構是慢性病防治的前沿和哨點，基層醫生是慢性病防治的主力軍?；鶎俞t療衛生機構與基層醫生的呼吸疾病防治能力直接影響著我國呼吸疾病整體防治水平。本文闡述了目前基層以慢阻肺為代表的慢性呼吸系統疾病的防治現狀，以期為基層慢阻肺防治提供參考。

1 慢性病相關的衛生政策

2009年，原衛生部印發了《國家基本公共衛生服務規范(2009年版)》，將高血壓、糖尿病等慢性病納入國家基本公共衛生服務項目，主要由社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室等基層醫療衛生機構開展健康教育和健康促進以及高血壓、糖尿病等慢性病的規范化管理[9]。2010 年，原衛生部在全國范圍內開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”創建工作，在全國建立一批以區/縣級行政區劃為單位的慢性病綜合防控示范區。在加強基層慢性病防治方面，強調加強慢性病患者的規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估[10]。2011年，為全面落實《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的有關要求，推動示范區工作的順利開展，原衛生部制定了針對高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等疾病防治工作的考核評價方案[11]。2012—2015年，原衛生部/衛生計生委出臺了包括腦卒中、心血管疾病的高危人群篩查和綜合干預以及癌癥的早診早治的項目管理辦法[12-14]。

2012年，原衛生部等15個部門聯合制定了《中國慢性病防治工作規劃(2012—2015年)》，提出“到2015年，40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內”的目標[15]。2014年，國家衛生計生委辦公廳印發的《中國居民慢性病與營養監測工作方案(試行)》，提出“掌握我國不同地區、不同年齡及不同性別居民高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等主要慢性病的患病或發病現況”的目標，并將慢阻肺納入國家慢性病監測體系，“抽取125個點開展中國居民慢性阻塞性肺病監測試點”[16]。慢阻肺逐漸開始引起國家的重視。

2 慢阻肺的基本用藥配備以及醫保政策

2009年，原衛生部等9個部門制定了《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》，先后發布了《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009年版)和《國家基本藥物目錄》(2012年版)[17]?；鶎俞t療衛生機構實施基本藥物制度，降低了藥品費用，減輕了老百姓用藥負擔，并吸引患者選擇基層醫療衛生機構就醫。然而，基層醫療衛生機構常用藥品的缺乏，阻礙了基層醫療衛生機構提供常見病、多發病診療及慢性病管理等公共衛生服務功能的發揮，不利于保障群眾用藥權益和減輕用藥負擔，并嚴重制約了分級診療和雙向轉診的推進[18]。

在《COPD預防、診斷與治療全球策略》以及我國慢阻肺防治指南中，均強調慢阻肺治療的一線藥物應為霧化吸入劑型[19]?，F行的《國家基本藥物目錄》中，平喘藥主要為口服藥以及可霧化吸入的短效β2-受體激動劑、抗膽堿能藥。效果最好的長效β2-受體激動劑、抗膽堿能藥由于藥價偏貴，影響進入基層醫療衛生機構的進程，但茶堿類藥物以及其他價格便宜的短效制劑在很多基層醫療衛生機構也是缺乏的。尤其是面向農村居民提供基本衛生服務的衛生院，所配備的平喘藥主要是口服以及靜脈注射劑型[19]。在很多農村地區，抗生素的使用非常普遍。唐永江等[20]選取西部農村慢阻肺患者為對象進行調查發現，在治療過程中抗生素使用比例高達93%，茶堿58%，吸入糖皮質激素+長效β2-受體激動劑4%。基層醫療衛生機構呼吸用藥的缺乏，醫務人員對慢阻肺診治的認識不足，嚴重影響了慢阻肺的基層規范治療。

在我國，慢阻肺帶來的健康問題和疾病負擔尤為突出。2001年，我國前10位死因中，心腦血管疾病、慢阻肺及惡性腫瘤等慢性病居傷殘調整生命年(DALYs)的前3位[21]。因此推動、完善慢阻肺的基本醫療保障，促進基本醫療保險與公共衛生服務的銜接，逐步提高保障水平，是減輕慢阻肺患者疾病負擔的重要保障。慢阻肺作為最常見的慢性病之一，目前全國各地的醫保政策中，鮮有將其納入門診常見慢性病的情況。

3 社區慢阻肺的綜合管理模式研究

3.1 國家、社會以及基層醫療衛生機構需重視慢阻肺的防治管理工作 以北京市為例，近年來北京市大力發展社區衛生服務，不斷加強社區慢性病綜合管理，但卻未把慢阻肺納入社區慢性病管理范疇內。我國基層醫療衛生機構對慢阻肺患者的健康教育還不夠重視，很多基層醫療衛生機構尚未建立居民的慢阻肺健康檔案[22]。

3.2 慢阻肺的社區防治管理策略 有證據表明，由初級醫療工作者對慢阻肺患者進行管理，可以減少住院頻次，縮短住院時間[23]。基層醫療衛生機構管理慢阻肺患者的重點在于進行相關的健康管理和健康教育[24]。一項慢阻肺社區干預的文獻研究指出，慢阻肺穩定期患者的社區綜合干預應當以社區為平臺，整合社會資源，健全服務網絡，實施綜合醫院與社區衛生服務機構長期有效的協作[25]。

北京大學第三醫院呼吸科姚婉貞教授指出，社區應加強對慢阻肺患者長期規范化的管理，同時政府采取相應的考核制度，對基層和社區衛生服務機構開展慢阻肺管理和治療進行相應的考核。中華醫學會呼吸病學分會主任委員王辰教授表示，應建立符合國情的慢阻肺綜合防治體系，包括建立三級醫院與社區、基層醫院相結合的分級防治網絡，構建便捷高效的雙向轉診機制等。在社區管理上，借鑒糖尿病、高血壓的經驗，可以采用分階段抽樣的方法進行患病人群和高危人群調查，建立健康檔案，定期對患者隨訪，開展疾病教育，對醫務人員進行技術培訓，建立示范社區等措施[26]。

構建大醫院和基層醫院相互協作的慢阻肺雙向轉診機制，依據慢阻肺患者的病情嚴重程度進行分級，將病情較輕的患者留置在社區衛生服務機構進行治療，將病情嚴重的患者轉診至大醫院治療，將極大程度上緩解“看病難”的問題，也促使病情嚴重的患者得到及時診治，使醫療資源得到合理的應用[27]。同時，也有利于病情較輕的患者在社區衛生服務機構早期診斷，早期干預，有助于延緩疾病的演進。一項針對慢阻肺市級醫院與基層醫院雙向轉診參考標準的研究指出，以慢阻肺嚴重分級和急性發作期類型作為雙向轉診的依據，具有一定的科學性和可操作性。醫生可根據患者的嚴重等級和分型，確定適合的就診機構[19]。

目前大醫院與基層醫院之間雙向轉診存在著以下方面的問題：由于社區衛生服務機構的醫療水平、藥物使用相對于大醫院而言受到諸多限制，再加上患者自身希望得到更好診療的意愿，導致“基層向上轉診易，上級醫院向下轉診難”；現如今我國在大醫院和基層醫院雙向轉診制度方面尚未制定完善的機制，具體的執行細節在多數地區還處于空白狀態，少數地區則在試驗階段；社區衛生服務機構與大醫院之間缺乏完善的信息化溝通平臺，導致病患信息交接也存在一定的問題等[27]。

3.3 社區慢阻肺管理模式探索 各地針對高血壓、糖尿病的管理模式不斷出新，針對慢阻肺尚未形成統一、公認的社區管理模式[22]。目前，由中日醫院等機構組織實施的“城市分級診療框架下慢阻肺聯防聯治模式研究”項目已啟動，該項目聯合中日醫院及其醫聯體內兩家社區衛生服務中心建立試點，探索我國城市醫聯體內慢阻肺聯防聯治的有效模式、適宜技術和可行方法[28]。另外一項由清華大學等發起的“中國慢阻肺分級診療模式試點研究”，利用寧波市鄞州區疾控中心信息化平臺，通過干預組和對照組管理模式的成本效果分析，探討一種優化的慢阻肺社區管理模式[29]。這些研究將為我國的慢阻肺管理與分級診療制度建設提供實證經驗和政策建議。

4 基層醫生慢阻肺防治意識和能力現狀

基層醫生是慢性病防治的主力軍，提升其防治意識和能力，是未來我國慢阻肺等呼吸疾病防治體系建設的重中之重。目前，我國基層醫生慢阻肺防治能力亟待提高，主要表現在基層醫生防治意識差，對慢阻肺相關知識、各種藥物的作用評價和使用、肺功能檢查以及穩定期患者的治療和管理方面的認識不足，在慢阻肺防治知識和規范化治療方面的培訓和繼續教育還很缺乏。

北京市城區社區醫生對慢阻肺認知及管理現狀的調查研究發現，社區醫生對慢阻肺疾病本質、肺功能及病情嚴重程度分級的認知不足，對藥物及非藥物治療掌握不理想，不足半數的社區醫生對每例慢阻肺患者進行健康教育[22]。一項基層醫生對慢阻肺疾病相關知識認知情況的調查顯示：分別有67.7%、67.5%的醫生基本掌握慢阻肺的定義及危險因素、非藥物治療；43.0%的醫生掌握慢阻肺的臨床表現；不足20%的基層醫生掌握慢阻肺的藥物治療[30]。豫南地區部分縣級及以下醫院的內科醫師慢阻肺診療行為的調查結果發現，內科醫師對慢阻肺高危因素的認知不足；對慢阻肺疾病本質、肺功能檢查、診斷金標準等問題均回答正確者僅占31.8%；對慢阻肺急性加重期支持聯合用藥者僅占60.0%[31]。上海市郊縣醫生慢阻肺規范診療知曉情況的調查研究顯示：絕大多數調查對象不知道我國《慢阻肺診治指南(2007年修訂版)》相關內容；對慢阻肺相關概念、診斷標準、嚴重程度分級的知曉率低；65.1%的醫生無指征濫用抗生素，僅10.4%的醫生對喘息患者給予吸入β2-受體激動劑，無應用吸入抗膽堿能藥物的醫生；慢阻肺防治意識缺乏，診療過程中主動勸吸煙患者戒煙者僅占19.8%[32]。另一項針對某市鄉鎮醫院內科醫生慢阻肺診療現狀的調查發現，慢阻肺的藥物治療規范有待加強，對于不同程度的慢阻肺患者，過多地使用祛痰藥物。輕中度慢阻肺患者應用最多的為茶堿(81.2%)，其次為祛痰藥物(79.7%)，吸入治療比例不超過60%；對于重度慢阻肺患者應用最多的為祛痰藥物(82.6%)，其次為茶堿(79.7%)，之后為吸入糖皮質激素(73.9%)[33]。云南省某縣級及縣級以下醫院基層醫師呼吸系統常見疾病認知情況的調查發現：基層醫生對肺功能檢查的重要性缺乏了解、使用率低；對肺功能檢查常用判讀指標的知曉率低；接受過相關繼續教育的醫師僅占10.39%[34]。

目前多數基層醫生基礎知識薄弱，慢阻肺臨床知識與技能欠缺，亟須加強基層醫生慢阻肺知識與技能的教育培訓，提升基層醫生慢阻肺等呼吸疾病的規范化防治能力。

5 肺功能檢查在基層醫療衛生機構的應用

肺功能檢查對慢阻肺的診斷具有重要的臨床意義，為疾病的嚴重程度分級、病情進展和預后估計以及指導治療提供依據。目前肺功能檢查尚未在基層醫療衛生機構得到推廣。

一項肺功能檢查的臨床應用研究發現，社區醫院初診中慢阻肺誤診率為22.92%，漏診率22.09%[35]。肺功能檢查在社區衛生服務機構慢阻肺的診斷中具有較高的臨床應用價值。鐘南山院士牽頭組織的流行病學調查發現，在所有被診斷為慢阻肺的患者中,僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺，不到1/3的慢阻肺診斷是通過肺功能確診，在一些農村地區慢阻肺的診斷從未使用肺功能指標[8]。何權瀛[36]在上海市等10個省市自治區農村基層慢阻肺患者診治現狀的調查報告中指出，在我國農村基層，無論是門診還是住院的慢阻肺患者前5位檢查項目中均未見肺功能測定。

目前多數基層醫療衛生機構由于缺乏肺功能檢查設備、肺功能檢測應用不夠[35]，同時基層醫生對肺功能檢查的認知水平低，且缺乏技術操作的繼續教育和應用指導[37]，導致慢阻肺的誤診、漏診率高。大力推廣基層肺功能檢測，可有效降低誤診、漏診率，有助于慢阻肺的早期發現和治療。

6 患者以及社會公眾對慢阻肺相關知識的認知情況

相比于高血壓、糖尿病等慢性病已在社區建立了防治網絡、開展了長期規范化管理、全社會范圍內已開展大量的健康宣教工作，上述疾病患者以及公眾對疾病的認知水平明顯提高，目前慢阻肺患者及公眾對慢阻肺的認知還處于較低水平。

多項研究表明，已確診的慢阻肺患者對慢阻肺疾病名稱、相關知識(高危因素、臨床癥狀、預防措施等)的整體認知水平低；疾病治療依從性差；對慢阻肺疾病重視程度不足；對自身疾病采取相應措施的患者少；通過講座或宣傳材料等健康教育手段獲取的慢阻肺相關知識者少[20，38]。因此，在慢阻肺患者中開展相關的健康教育很有必要。

據統計，我國40 歲以上人群慢阻肺的患病率為8.2%，社區人群對慢阻肺的知曉率為20%[39]。2009—2010年調查數據顯示，我國居民高血壓的知曉率為42.6%，糖尿病的知曉率為30.1%[40]。上海某地60歲以上人群常見慢性病的認知調查發現，調查對象對慢阻肺疾病名稱、危險因素及疾病后果等的知曉率均不足2%，明顯低于對高血壓、糖尿病、腦梗死的認知[41]。張賢等[42]對上海市徐匯區2個街道496名成人進行的慢阻肺疾病現況調查顯示，居民對慢阻肺的知曉率較低，為17.9%，低于全國居民的知曉率。

慢阻肺是可以預防和控制的，因此重視慢阻肺的早期預防工作、開展廣泛的宣傳和教育工作以及有效的社區管理，可提高社區居民和患者的知曉率，可增強社區居民防病意識，有效降低慢阻肺的發病率，延緩疾病進展，提高患者的生活質量。

針對目前基層慢阻肺的防治體系和能力建設現狀，開展全國范圍內基層慢阻肺等呼吸疾病防治能力的基線調查十分必要。通過調研，全面了解我國基層醫生對慢阻肺等呼吸疾病的整體防治能力現狀，基層醫療衛生機構衛生資源配置(人力資源、呼吸疾病用藥、檢查儀器配備等)情況，明確影響基層呼吸疾病防治工作開展的突出問題，為改善基層醫療衛生機構以及基層醫生慢阻肺等呼吸疾病防治能力現狀提供切實可行的建議，為我國呼吸疾病防治體系建設提供有效依據。同時，在現階段應積極采取措施，推動基層呼吸疾病防治體系和能力建設，加強基層醫生慢阻肺等常見呼吸疾病的培訓和人才培養，探索上級醫院與基層醫療衛生機構的聯動模式；利用社會各界資源，采取人員培訓、技術指導、設備支援等方式，改善基層醫療衛生機構慢阻肺等疾病診療設備及藥品配備現狀，不斷提升基層醫生呼吸疾病防治能力。

作者貢獻：許揚負責查閱相關政策文件、文獻檢索，并進行文章撰寫；張鵬俊、楊汀進行具體指導，并提出修改建議；王辰對本文的整體思路進行指導。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Current Status of Prevention and Control of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care in China

XUYang,ZHANGPeng-jun,YANGTing,WANGChen.

SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Correspondingauthor:WANGChen,CenterforRespiratoryDisease,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China;E-mail:cyh-birm@263.net

Chronic respiratory diseases,giving priority to chronic obstructive pulmonary disease(COPD),are the most common diseases of high morbidity,mortality and morbidity,and threaten residents′ health seriously.At present,chronic respiratory diseases are far from being taken seriously compared with cardiovascular and cerebrovascular diseases,cancer,and diabetes.Its prevention and control system and capacity building are still lag behind.From aspects of the national health policy,essential medicine about COPD and health insurance policy,community integrated management of COPD,prevention and control ability of COPD of primary health care physicians,the application of lung functional examination in primary health care institutions,and the cognition of patients and the social public on COPD,the paper elaborates the current situation of prevention and control system and capacity construction of COPD in primary health care institutions in China,and hopes to provide references for its prevention and control.

Pulmonary disease,chronic obstructive;Primary health care institutions;Prevention and control

國家自然科學基金軟課題(L1422025)——慢性呼吸疾病防治策略研究與政策建議；中國工程科技中長期發展戰略研究(2014-zcq-13)——慢性呼吸疾病防治策略研究與政策建議

100069北京市，首都醫科大學衛生管理與教育學院(許揚)；北京醫院科研處(張鵬俊)；中日友好醫院呼吸中心(楊汀，王辰)

王辰，100029北京市，中日友好醫院呼吸中心；

E-mail：cyh-birm@263.net

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.001

2016-07-05；

2016-10-20)

【編者按】 呼吸系統疾病嚴重威脅我國居民的健康，其中慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的危害尤為嚴重。慢阻肺是可以預防和控制的，基層醫療衛生機構是慢阻肺防治的前沿和哨點，基層醫生是慢阻肺防治的主力軍。本期述評概述了我國基層慢阻肺的防治體系及能力建設現狀，以期為提高基層慢阻肺防治水平提供策略與建議。