中國與新加坡家庭醫生制度經濟支撐條件的對比研究

蒲柳伊，代安瓊

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·全科醫學工作瞭望·

中國與新加坡家庭醫生制度經濟支撐條件的對比研究

蒲柳伊，代安瓊

本文對比了中國和新加坡家庭醫生制度的經濟支撐條件，分析了其在支撐主體、支撐方式方面的相同點，以及在政府撥款方式、具體支撐來源、基金募集體系方面的不同點。同時結合我國目前的家庭醫生制度經濟支撐條件現狀，提出應合理加大政府投入、適當增加政府補貼項目、進一步完善醫保系統、完善基金募集和支付體系、引入市場化機制并加強診所間良性競爭等政策性建議，以期為推進家庭醫生制度在我國醫藥衛生事業中的更好實施提供參考。

家庭醫生制度；經濟支撐條件；中國；新加坡；比較

蒲柳伊，代安瓊.中國與新加坡家庭醫生制度經濟支撐條件的對比研究[J].中國全科醫學，2016，19(34)：4159-4162.[www.chinagp.net]

PU L Y,DAI A Q.Comparative study of economic support conditions of family physician system between China and Singapore[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4159-4162.

家庭醫生制度是我國新型醫藥衛生體制改革的重要內容，也是社區衛生服務建設的重要組成部分。自2011年，我國從國家層面到各地區均逐漸開展了各種形式的家庭醫生制度簽約服務試點工作，探索了多種新型機制，并取得了一定成果。家庭醫生制度的經濟支撐條件是實施家庭醫生制度過程中所必須的支撐條件之一，其他還包括政策支撐條件、社會支撐條件及技術支撐條件。本文對我國與新加坡家庭醫生制度內部的經濟支撐要素進行了探討和分析，旨在為我國家庭醫生制度的更好發展提供參考。

1 我國與新加坡家庭醫生制度經濟支撐條件現狀

我國的家庭醫生制度是家庭醫生通過簽約的方式，以年為單位向居民提供基本醫療、公共衛生和健康管理服務。制度中的家庭醫生簽約服務費由醫療保險(醫保)基金、公共衛生服務經費(由政府撥款)及簽約居民個人共同分擔。因此，政府撥款、醫?；鸺熬用駛€人支付資金是我國家庭醫生制度的主要經濟支撐條件。另外，還有少部分經濟支撐條件源于社會其他機構捐贈的資金支持。

新加坡的家庭醫生主要存在于公立社區醫院、公立綜合診所、私立醫療集團診所、私人家庭醫生診所中。公立社區醫院、公立綜合診所中的家庭醫生制度主要由政府撥款、集團資金、醫?；鸺熬用駛€人支付資金作為經濟支撐條件。政府和醫療集團負擔了診所預算投入資金，醫保基金和居民個人分擔了家庭醫生服務費(按服務項目收取)。與公立綜合診所相比，私立醫療集團診所則沒有政府撥款這一項支撐條件。另外，醫?；鸷途用駛€人還分擔了私人家庭醫生診所中的門診咨詢費、藥費及其他附加醫療項目的服務費用。

2 兩國家庭醫生制度經濟支撐條件的相同點

2.1 支撐主體 在家庭醫生制度的經濟支撐條件中，我國政府撥款、醫保基金的資金支撐主體為政府；在新加坡，政府撥款、集團資金、醫保基金的支撐主體也同樣是政府。

2.2 支撐方式 我國與新加坡的家庭醫生制度均采用多方出資的方式進行經濟支撐。其中，我國是以政府為主、社保機構協作為輔，與居民個人多方合作出資；新加坡是以政府為主、集團協作為輔，與居民個人多方合作出資。

3 兩國家庭醫生制度經濟支撐條件的不同點

3.1 政府撥款方式 我國政府撥款通過撥付公共衛生服務經費實現，此項經費是按照“當年預撥、次年考核結算，?？顚Ｓ?、多退少補”的原則進行撥付[1]。且該經費并非一次性到賬，而是先撥付到專項賬戶，然后再根據當年省、市級財政對社區衛生服務中心的基本公共衛生服務項目資金補助和區級財政配套資金數額，結合轄區服務人口數和提供的公共衛生服務項目數量、質量及單位項目補助定額。

新加坡政府對家庭醫生制度的撥款主要分為兩部分，一部分是直接撥付給公立綜合診所的兩項津貼，即醫療用房津貼和再投資基金，主要用于診所建設、設施完善及人力資源費用開支；另外一部分是直接撥付給居民的衛生津貼，津貼中包含就診人次津貼、慢性病管理計劃補貼、貧困人群和殘疾人補貼、消費稅津貼[2]64。其中，就診人次津貼是針對新加坡公民、永久居住的外國公民在公立綜合診所就診設立的津貼，分為診金補貼、藥費補貼、兒童和老年人診金特殊補貼等。但永久居住的外國公民享有政府津貼的幅度較新加坡公民低[3]。慢性病管理計劃補貼、貧困人群和殘疾人補貼則是政府直接將補貼資金撥付到醫?；鹬校瑥亩鴮Σ煌巳禾峁┭a貼。消費稅津貼是指政府為前往公立綜合診所就診的居民承擔全額的消費稅。

可見，新加坡政府對家庭醫生制度的撥款方式更加直接，而我國為間接撥款。

3.2 具體支撐來源 我國的家庭醫生制度中，經濟支撐條件的主要來源為政府、社保機構及居民個人。新加坡除該3項來源外，醫療集團也是其經濟支撐條件的主要來源之一。新加坡醫療集團對家庭醫生制度的撥款，是通過公立醫療集團和各私立醫療集團來實施的。第1類公立醫療集團分為國立健保集團(national health group,NHS)和新加坡保健服務集團(Singapore health service,SingHealth)，18家公立綜合診所大多隸屬于該兩大集團，政府對其全資控股，集團董事會對綜合診所享有人力資源管理和財務收支的經營決策權[4]。第2類為私立醫療集團，其對旗下診所的撥款根據集團運營管理進行決策。相反，我國社區家庭醫生制度的資金來源機構現大多屬于政府性質單位，與新加坡相比，較為單一。

3.3 基金募集體系 在新加坡的醫保基金體系中，具有鮮明特色，也是較成功的策略，就是建立了“3M”策略，即健全的基金募集和支付體系[5]。第1個“M”為醫療儲蓄保險基金(Medisave)，是一項強制性全國儲蓄基金，也是新加坡醫保體系的基礎，基金籌資主要來源于本人、雇主(以工資為基礎按定比繳納)。第2個“M”為健保雙全計劃(Medisheld)，專門為幫助國民支付大病或長期慢性病的醫藥開銷設立。是由居民個人自愿投保、政府指定商業保險公司承辦的一項醫?；?，保費從醫療儲蓄保險基金中扣除，繳費標準隨年齡遞增。第3個“M”為醫療保健基金(Medifund)，專門為貧困人群設立[6]。

在醫療儲蓄保險基金的基礎上，新加坡政府針對家庭醫生服務中的慢性病管理實行了慢性病管理計劃(chronic disease management program，CDMP)，即慢性病診療費中15.0%由居民個人支付，剩余費用由醫療儲蓄保險基金支付(上限為400新元/年)[2]97。而在醫療保健基金中，申請了該項基金的貧困人群可以得到家庭醫生服務和家庭醫生未來醫療計劃，服務費用由家庭醫生根據服務內容適當收取。對于尚未參與醫療保健基金的貧困人群，家庭醫生會根據其具體情況申請醫療保健基金援助，并安排合理醫療服務[2]94。另外，2012年新加坡政府引入了社區衛生救援基金(community health assist scheme，CHAS)，該項基金專門為中低收入人群、家庭無收入人群、第1代建國人群設立。基金中補貼的具體金額根據人群類別和疾病種類及復雜程度確定，該項基金補貼也仍然存在不同上限金額[7]。

在商業醫?；鸬耐菩猩?，新加坡衛生部與大東方人壽保險有限公司(great eastern life assurance，Co Ltd)和職總英康保險合作社(NTUC income insurance cooperative，Ltd)合作推出了樂齡健保計劃(interim disability assistance program for the elderly)，該計劃主要為身罹嚴重殘疾的人群提供基本的經濟保障[8]。參與該計劃的居民每月可獲得500新元的補貼，補貼費用可以支付各種護理服務費用(如家庭護理開支、日間康復中心開支、護理療養院開支)[8]，其各類護理服務主要由家庭醫生提供。

新加坡的醫療儲蓄保險基金、健保雙全計劃、醫療保健基金、社區衛生救援基金及部分商業醫保計劃的設立，為居民在家庭醫生處進行常見病、慢性病就診及健康篩查等基本醫療服務提供了保障，也為家庭醫生服務制度的經濟支撐提供了完善的基金募集和支付體系條件。

我國的大部分居民則是通過購買城鎮居民醫保、城鎮職工醫保、新型農村合作醫療等，來分擔家庭醫生簽約服務費。如購買城鎮職工醫保的居民所產生的社區家庭醫生門診費用基本由醫保個人賬戶或個人承擔，其他費用則按照當地的經濟標準進行統籌基金報銷。因此，我國的醫?；鹣噍^于新加坡在家庭醫生制度上缺乏系統的基金募集、支付體系及專項計劃。

4 新加坡家庭醫生服務制度經濟支撐條件對我國的借鑒建議

4.1 合理加大政府投入 我國的家庭醫生服務還處于起步階段，政府撥款僅體現在公共衛生服務經費、醫?；鸺吧俨糠轴t療補貼中。新加坡政府機構的撥款，包含了診所建設費用、人力資源費用和細致、完善的家庭醫生各服務項目的衛生津貼。為了從源頭上樹立起家庭醫生健康“守門人”的形象、推進分級診療制度的實施、促使居民建立起正確的就醫觀念，建議政府部門在我國醫?；痤A算承受范圍內，增加直接撥款內容，以撥付醫保補貼的方式進行直接撥款。這樣可以使居民更直接、全面地享受到家庭醫生服務的補貼福利政策，讓居民更積極地參與到家庭醫生制度的簽約服務中來，從而形成居民的社區首診意識。

4.2 適當增加政府補貼項目 政府還可以根據不同年齡人群的疾病類型設立不同的補貼項目，對符合標準的人群進行適當補貼。如在鼓勵老年人簽約家庭醫生服務的基礎上，學習新加坡慢性病管理計劃的補貼方式，增加慢性病服務項目的醫保補貼，以促使大部分居民能夠享受到最基本的家庭醫生服務。

4.3 進一步完善醫保系統 新加坡因為建立了完善的醫保系統，而為居民提供了完整的診療保障系統，促進了居民的有序就診。目前，我國在醫保方面對家庭醫生簽約居民實行差異化醫保支付政策，如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診可以得到更高比例的醫保報銷[9]，這可以使居民更加積極地參與到家庭醫生制度的簽約服務中來。但從我國醫保的目前發展來看，仍需要繼續完善醫保系統，這一方面可以加大家庭醫生服務的吸引力，另一方面也可以為家庭醫生制度提供堅實的經濟支撐保障。

4.4 拓寬資金來源渠道，完善基金募集和支付體系 新加坡在其醫保體系特有的“3M”策略基礎上，設立了專項的社區衛生援助基金和以商業醫?；馂榛A的樂齡健保計劃。形成了以基本醫保為主，專項醫保基金、商業醫?；馂檩o的基金募集和支付體系。由于我國的城鎮居民醫保、城鎮職工醫保、新型農村合作醫療等基本醫保的覆蓋范圍有限，故建議結合基層醫療發展現狀，借鑒新加坡社區衛生救援基金的補貼方式，建立針對家庭醫生服務的專項醫保基金，并將其引入基本醫保基金體系中。除建立專項基本醫?；鹜?，政府還可以適當鼓勵家庭醫生服務專項商業醫保的設立，通過提高商業醫保的補償比例，來促進居民的購買。這可以減少政府財政的壓力，改變社區家庭醫生資金支撐來源單一的狀況，改善資源匱乏的現狀；還可以增加醫療基金的投資渠道，強化政府責任，增加家庭醫生服務制度的公益性。完善我國的基金募集和支付體系，為深化醫藥衛生體制改革和居民享有安全、有效、方便、價廉的家庭醫生服務提供保障。

4.5 引入市場化機制，加強診所間良性競爭 新加坡的醫療集團診所，通過集團撥款的方式分擔了政府的財政壓力。與新加坡不同，我國的家庭醫生制度在支撐來源上，政府財政存在過大壓力，缺乏企業的資金流動。因此，我國可以嘗試向社區衛生服務中心注入市場化機制，引入正規的醫療集團資金，用以加強家庭醫生制度的基本硬件、人力資源建設。另外，新加坡公立集團診所、私立集團診所、私人診所有著良性的競爭模式，我國可以鼓勵私立醫療機構設立家庭醫生診所，通過規范私立、私人家庭醫生診所的方式，為更多的居民提供安全、有效的家庭醫生服務。這不僅增加了患者的就醫選擇，還有效地提升了公立醫療機構家庭醫生的工作競爭意識，提高了服務質量。同時，這也可以緩解政府的財政壓力，以及公立醫療機構的就診壓力。

作者貢獻：蒲柳伊進行文獻和資料的收集、整理，撰寫論文，并對文章進行中英文修訂；代安瓊進行文章構思與設計、文章可行性分析，以及文章的質量控制與審校，對文章負責。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Comparative Study of Economic Support Conditions of Family Physician System between China and Singapore

PULiu-yi,DAIAn-qiong.

SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity/ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment/InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Chongqing400016,China

Correspondingauthor:DAIAn-qiong,SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity/ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment/InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Chongqing400016,China;E-mail:502705559@qq.com

The paper compares the economic support conditions of the family physician system between China and Singapore,analyzes their similarities in supporting subjects and supporting ways,and points out the differences in the ways of government appropriation,specific supporting sources and fund raising system.According to the current situation of economic support conditions of the family physician system in China,the author puts forward policy suggestions such as increasing government investment reasonably,adding government subsidy programs properly,further perfecting health insurance system,improving funds raising and payment system,bringing in marketization mechanism and strengthening benign competition between clinics,hoping to provide basis for better implementation of family physician system in China′s medical and health undertakings.

Family physician system;Economic support conditions;China;Singapore;Comparison

重慶市衛生局課題(2013-12-149)——構建重慶醫療聯合體模式的探索

400016 重慶市，重慶醫科大學公共衛生與管理學院 醫學與社會發展研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心

代安瓊，400016 重慶市，重慶醫科大學公共衛生與管理學院 醫學與社會發展研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心；E-mail：502705559@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.002

2016-07-03；

2016-10-24)

【編者按】 家庭醫生制度是我國深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務。國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中指出：擴大家庭醫生簽約服務。明確簽約服務內涵和標準，規范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。簽約服務費用由醫?；?、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔?？梢娊洕螚l件是家庭醫生制度實施過程中所必須的支撐條件。本期蒲柳伊等對我國與新加坡家庭醫生制度的經濟支撐條件進行了比較，分析了兩國家庭醫生制度經濟支撐條件的異同點，并提出了可供借鑒的建議。