史大卓教授治療更年期高血壓的經驗總結

梁 芳 柴 華 曲 華 劉 玥 史大卓

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院心血管中心，北京 100091；3.中國中醫科學院心血管病研究所，北京 100091

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史大卓教授治療更年期高血壓的經驗總結

梁 芳1,2柴 華1,2曲 華1,2劉 玥2，3*史大卓2△

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院心血管中心，北京 100091；3.中國中醫科學院心血管病研究所，北京 100091

史大卓教授總結多年臨床經驗，并結合現代醫學研究及傳統中醫辨證論治理論，指出肝腎陰陽失調、沖任氣血失和是更年期高血壓病的基本病機，痰濁、瘀血、肝陽、氣滯是其發病的主要病理因素。治療上提出了調和陰陽、暢達氣血、柔肝疏肝、活血化瘀等治法治則，總結出了獨具特色的用藥原則，臨床上取得了較好的療效。

史大卓；更年期；高血壓；經驗

高血壓病是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征。高血壓常與其他心血管病危險因素共存，是主要的心腦血管危險因素，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭[1]。調查數據顯示，2002年我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，2014年衛生部公布的高血壓患病率為25.5%，全國第五次高血壓調查初步數據(12個省)顯示目前高血壓患病率為27.9%，由此可見高血壓已成為嚴重威脅人類健康的重大疾病[2]。女性更年期高血壓是屬于特殊人群的高血壓,嚴重影響著婦女的工作和生活質量。中醫學文獻記載中沒有“更年期高血壓”的病名,但根據臨床癥狀,可將其歸屬于傳統醫學中“眩暈”、“頭痛”、“郁證”、“肝風”等范疇。史大卓教授從事臨床30多年來，在更年期高血壓的中醫診治方面積累了豐富的臨床經驗，臨床上取得了很好的療效，現介紹如下。

1 病因病機

《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《素問·上古天真論》云:“女子七歲，……，七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不同，故形壞而無子。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴。”隋代巢元方《諸病源候論·風頭眩候》主張因風致眩，指出：“風頭眩者，由血氣虛，風邪入腦，而引目系故也。”《丹溪心法·頭眩》曰：“無痰不作眩，痰因火動。”歷代醫家從肝陽上亢、氣血不足、腎精虧虛、肝腎陰虛、痰氣交阻等不同的角度論述了本病的病因病機。史大卓教授在總結前人對病因病機認識的基礎上結合臟腑辨證，強調此病病機是以肝腎陰陽失調、沖任氣血失和為本，以痰濁、瘀血、肝陽、氣滯為標。史教授認為：從中醫角度講，女子七七，腎氣衰，天癸竭，沖任虛衰，精血不足，腎水虧虛，水不涵木，肝陰不足，陰虛陽亢，陰陽升降失調，氣血不足，加之更年期女性，臨床上常伴有痰濁中阻、瘀血阻絡、氣機失調，從而導致血壓升高；從現代醫學角度講，婦女進入更年期后，卵巢功能開始減退，雌激素分泌減少，使下丘腦、垂體和卵巢之間的平衡關系失調，從而出現一系列的植物神經功能紊亂，如精神情緒的變化、血管舒縮功能的失調、體溫調節中樞不穩定等[3]。此外，更年期女性神經內分泌變化，使血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白下降，脂肪堆積，動脈斑塊形成，血管壓力增高，從而也增加了患高血壓病的風險[4]。

2 更年期高血壓的中醫治法

2.1 重于益腎精、溫腎陽 史大卓教授認為：腎精虧虛、天癸漸竭、沖任虛損是更年期女性易發高血壓的重要病理基礎。臨床上應善于運用二仙湯加減治療此類患者,方中仙靈脾、仙茅、巴戟天益腎精、溫腎陽,黃柏、知母瀉相火、滋腎陰,當歸溫潤養血、調理沖任。該方寒溫并用,陰陽同調,特別適合更年期女性氣血陰陽俱虛的特點。且結合現代藥理分析[5],仙靈脾、仙茅、巴戟天具有激素樣作用,而無激素樣副作用,能夠調節更年期女性卵巢功能、促進雌激素分泌。另外，史大卓教授還善于在此方的基礎上加入川牛膝與葛根,川牛膝性善下行、入血分,葛根輕揚升散、入氣分,兩藥相合,一升一降,調和氣血。且結合現代藥理實驗研究,張仲起等[6]認為，川牛膝的有效降壓成分存在于其水煎醇提物中,能夠顯著降低SHR大鼠血壓,它是通過增加血漿中PGI2的合成量而發揮降壓作用的;川牛膝藥物血清還能夠有效預防和修復LPS對血管內皮細胞的損傷。張年寶等[7]認為，葛根可促進血管側支循環的開放和行成,擴張血管、改善心肌供血,從而使血壓下降。此外,史大卓教授主張在補腎時加入養肝血的藥物，如當歸、白芍、雞血藤,取其乙癸同源,肝腎同補,使沖任氣血調和之意。

2.2 善于柔肝、疏肝 高血壓病常常以頭暈、頭痛為主要臨床特點,臨床上很多醫者往往把頭暈頭痛歸結為肝陽上亢,治療時應用大量平肝潛陽藥。史大卓教授強調,血壓升高并不等于肝陽上亢,不可過度使用鎮肝潛陽之品，尤其是更年期高血壓患者,常伴有氣短乏力、腰膝酸軟、兩肋脹痛、潮熱盜汗、失眠多夢、情緒不穩定等特點,這些癥狀都是“腎精不足、肝陰虛陽亢、肝郁氣滯”的表現。正如《臨證指南醫案·肝風》所說“肝為風木之臟,因有相火相寄,體陰而用陽,其性剛,主動主升。”加之更年期女性易情志不暢,肝臟疏泄失調,肝郁日久化熱,灼傷肝陰。如果此時大量使用鎮肝潛陽之品,反而增其剛烈之性。因此,史大卓教授在治療上多用白芍、生地、柴胡、香附、枳殼、蘇梗等柔肝疏肝,使肝體柔和,肝木調達,氣機順暢,則肝陽自平。若臨床上見頭暈、面紅、氣急、性格暴躁、舌紅脈弦者,提示肝陽亢甚,則使用代赭石、生牡蠣、珍珠母等重鎮潛陽之品,但同時也需加入柴胡、麥芽、桑葉等疏肝升肝之藥,取其欲降先升之意。

2.3 善溫散升陽 很多學者認為,更年期高血壓患者肝陽本已偏亢,再用溫散升陽之品更易“陽動上升”,因此臨床上慎用此類藥。史大卓教授總結多年的臨床經驗，指出臨床用藥時要學會靈活變通，不可拘泥于一端。針對臨床上脾虛痰濕中阻,清陽不升,或腎陽虛不能化氣升清者，運用溫散藥能使清陽升、痰濁化，清竅自利。而升陽散風藥中,史大卓教授善用天麻,用量可達30g。《本草綱目》載“天麻,乃肝經氣分之藥。”《日華子本草》云“天麻能助陽氣補五勞七傷,通血脈,開竅。”其性辛而不過升散,味甘而不滋膩，結合現代藥理研究,張瑩等[8]認為天麻能增加心腦血管流量,降低血管阻力,降低血壓。

2.4 善活血祛瘀 現代研究表明，高血壓病人血管張力增加、血小板活性增高，易于粘附、聚集[9]。中醫認為這些病理改變除為肝風外，另為血瘀。因此，治療時應伍用活血化瘀藥。現代藥理研究表明，諸多活血化瘀藥如丹參、丹皮、地龍、赤芍、白芍、虎杖，多具有一定的降壓作用[10]。臨床用藥應根據癥狀的不同選擇,如屬肝陽上亢兼血瘀者,史教授善用丹皮、地龍、川牛膝等涼肝活血、引藥下行；屬陽虛濕濁中阻兼血瘀者,用香砂六君子湯合半夏白術天麻湯化痰,加紅花、川芎等溫通活血；血瘀兼血虛者,用當歸、雞血藤養血活血。

2.5 善化濕利水 利水藥是指滲濕利水、通利小便的藥，此類藥物性善下行，能利小便增加尿量，從而促進水濕之邪排出體外，結合現代醫學研究發現,某些化濕利水中藥能排鈉、利尿，使血容量減少，心臟血液輸出下降,從而使血壓下降[11]。茯苓，性味甘、淡、平,能利水消腫、滲濕、健脾、寧心。金琦等[12]實驗證明，茯苓素不僅能結合到腎細胞醛固酮受體上，提高鈉與鉀比值，且具有劑量依賴關系，其有利于尿液的排出，血容量減少，心臟血液輸出下降,血壓下降。因此，史大卓教授喜用茯苓利尿降壓,若心脾氣虛者,茯苓還可健脾寧心。

2.6 臨床隨癥加減 更年期高血壓女性,臨床上常伴有失眠、焦慮等癥狀。史大卓教授認為此類患者肝腎陰虛、腎水不能上濟于心,心腎不交,或肝火上擾心神,或肝氣郁結化熱擾動心神,乃致失眠、情緒緊張、焦慮。因此,在治療時常選用磁石、琥珀、龍骨等重鎮安神藥。對于肝陽上亢者,史大卓教授根據臨床癥狀的不同也采用不同的藥物,如癥見頭暈目眩、胸脅脹滿者,用四逆散加當歸、川牛膝;如癥見頭痛、面紅、目赤、胸脅脹痛者,用丹梔逍遙散加菊花、白蒺藜、夏枯草等。如癥見頭痛欲裂、口苦心煩者,則用天麻鉤藤飲佐以白芍、川牛膝等。另外，史大卓教授在臨床治療中還強調更年期女性由于神經內分泌功能失調,植物神經紊亂,易產生抑郁、焦慮等精神癥狀,因此醫生對患者的心理疏導尤為重要。

3 病案舉例

患者某某,女,50歲,2015年11月24日初診。患高血壓病1年,最高達170/105mmHg,服用絡活喜5mg,每天1次，降壓,血壓控制在(130～150/80～90)mmHg，血壓隨情緒波動明顯。已停經1年。現癥見頭暈頭痛,夜眠差、夜間可間斷入睡3～5h,胸脅脹痛,腰膝酸軟,納食差,大小便正常,舌暗紅苔白膩,舌下脈絡曲張，脈弦沉細。西醫診斷為高血壓3級,中醫診斷為眩暈,辨證屬陰虛陽亢、血脈瘀阻。治宜滋陰潛陽、化痰活血通脈。處方：當歸30g,紅花10g,枸杞子10g,醋香附15g,丹參30g,赤芍20g,白蒺藜20g,谷精草20g,菊花10g,生地20g,茯苓15g,黃芩10g,酸棗仁10g。14劑,水煎服,日一劑；西藥仍予絡活喜5mg，每天1次，降壓。

2015年12月11日二診，訴服藥半月后，自測血壓維持在(130～140/80～90)mmHg，頭暈頭痛癥狀明顯減輕，腰膝酸軟、乏力癥狀好轉,眠安,夜間可持續入睡5h左右,納食好轉，觀其舌脈，舌質暗苔薄白稍膩，脈沉細弦好轉。辨證為陰虛陽亢、血脈瘀阻證。上方加陳皮10g，葛根30g。14劑,水煎服,日一劑。西藥仍予絡活喜5mg，每天1次，降壓，并囑患者注意休息、飲食清淡、條暢情志。

后隨訪2月，患者訴病情穩定，頭暈、失眠癥狀基本未再發作，乏力，短氣癥狀明顯改善，平時自測血壓維持在(120～130/80～85)mmHg。

按：更年期病高血壓的特點是以肝腎陰陽失調、沖任氣血失和為本,以痰濁、瘀血、肝陽、氣滯為標。本案患者女性,50歲,已絕經,正值更年期,內分泌紊亂,植物神經功能失調,易產生情緒緊張、失眠等；且更年期女性,氣陰兩虛、沖任失和,故腰膝酸軟、時感乏力；平素脾虛不能運化水谷,痰濁內阻上擾清竅,故頭暈、納差；舌暗紅苔白膩，此為痰瘀互阻之征；故以滋陰潛陽、化痰活血通脈為法。二診時，加陳皮、葛根以健脾，升降氣機，以利于祛痰、化痰并防痰濕內生。

4 結語

總之，史教授結合多年臨床經驗認為，肝腎陰陽失調、沖任氣血失和是更年期高血壓病的基本病機,痰濁、瘀血、肝陽、氣滯是其病變的主要病理因素。治療上要以調和陰陽、暢達氣血為本,痰濁者燥之、化之；血瘀者活之,通之；陽亢者平之、潛之；氣滯者疏之、泄之。

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(編輯：程鵬飛)

2016-08-02

梁芳(1989-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫結合心血管疾病基礎與臨床。E-mail：1184269773@qq.com

指導老師：史大卓 ( 1961-),男，博士，研究員，研究方向為中西醫結合心血管疾病基礎與臨床。E-mail:shidazhuo@126.com

劉玥( 1982-),男，博士，研究員，研究方向為中西醫結合心血管疾病基礎與臨床。E-mail:liuyue@188.com

R271.11+6

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1007-8517(2016)20-0082-03