姚氏婦科辨治多囊卵巢綜合征臨證心悟與困惑

楊 希 歐陽虹 姚克敏

云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室,云南 昆明 650011

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姚氏婦科辨治多囊卵巢綜合征臨證心悟與困惑

楊 希 歐陽虹 姚克敏*

云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室,云南 昆明 650011

姚氏一派，在滇行醫兩百五十余年，傳承家學，懸壺濟世，臨證效驗確切，并總結了多個優勢病種，多囊卵巢綜合征即是其一。姚氏在“以陰陽氣血為整體，以氣化原理為辨證線索，因地、因人、因時為治療特點”診療綱領的指導下進一步凝煉出“以血為本，以氣為動”的婦科診療綱領，進而形成了具有姚氏特色的婦科學術體系及診療經驗。

姚氏醫學流派；婦科；多囊卵巢綜合征

昆明姚氏醫學流派是在滇中地區極具特色的中醫流派之一，在滇經歷近二百五十余年之發展，今已傳承八代，門人、弟子約有百余人，涉及內、婦、兒等中醫各科。第五代代表性傳承人姚貞白先生“云南四大名醫”之一。及第六代代表性傳承人姚克敏主任醫師，雖廣泛臨證于內、婦、兒科，但后期專攻婦科，并逐漸積累形成了具有姚氏特色的婦科臨證經驗和學術理論，提出了“以血為本，以氣為動”的姚氏婦科診療綱領，對姚氏醫學流派婦科方面的學術發展起到了極大的推動作用。

1 姚氏婦科對多囊卵巢綜合征的認識

多囊卵巢綜合征是一種病因復雜、臨床表現多樣的女性生殖內分泌系統疾病，以不孕、月經稀發、閉經、崩漏、毳毛明顯、黑棘皮癥、痤瘡等為主要臨床特點。結合本病育齡期發病，或青春期已經蘊含發病因素的特點，姚氏婦科認為多囊卵巢綜合征的病因病機與氣血、肝脾、沖任功能失調有著密切的關系。陰陽失衡是病理改變的基礎；氣血、肝脾、沖任失和是重要的發病機理；痰濕瘀血是常見的病理產物，三個方面相互影響，互相作用，形成了本病臨床表現復雜多樣的特點。與此相應，姚氏婦科臨床治療多囊卵巢綜合征亦從氣血、肝脾、沖任功能的調理入手。

1.1 與肝脾的關系 《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調入道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”論述了食物在進入人體后經腐熟轉化為精微物質再轉變為氣、血、津液的過程，而整個過程都有賴于三焦氣化來完成“變”、“化”、“蒸”、“泌”的所有步驟。肝脾為中焦氣機樞紐，若要三焦通利，則重在中焦。綜上所述，姚氏婦科認為，肝脾與月事的產生及排泄過程關系密切。

肝藏血，主疏泄；腎藏精，主水；血水同源，疏泄得宜，則月事行，若藏泄失和，則月事紊亂。肝屬木，主升發疏泄，喜條達而惡抑郁；脾屬土，主生化，以健運為順。脾土賴以肝木疏達之性，肝木亦靠脾土灌養而升。肝血充盈，氣機疏泄正常，則脾胃運化有司；脾胃為氣血生化之源，肝血是否充足便有賴于脾胃水谷精微的化生。脾精不足，氣血生化無源，則腎精不充，日久則兩臟精虛，天癸化生失養，生長發育遲緩，月經推后而行，月經量減，甚則閉經導致不孕。脾陽不振，中氣不固，運化失司，水濕內蘊，聚而成痰，痰濕壅滯沖任，氣血運行受阻，形成瘀滯；痰涎壅盛，膏脂充溢，則形體肥胖。

1.2 與沖任的關系 《靈樞·五音五味》有論述：“沖脈，任脈皆起于胞中……會于咽喉，別而絡唇口”。說明了沖任二脈與女子胞如子母相聯。沖脈為十二經之海，也稱為“血海”，沖脈承接腎氣、腎精滋養胞宮，又是先天之精與后天之本相互聯系的通道，沖脈疏布經血亦是孕育胎兒之本。任脈主一身之陰經，是“陰脈之海”，主胞胎，女子妊娠養胎需以此為本。沖任二脈與精、血、津都有密切聯系，作為五臟與胞宮之間的通路，若任脈通，太沖脈盛，則月事有序，孕育正常。《景岳全書·婦人規·經脈之本》曰：“臟腑之血，皆歸沖任，而沖為五臟六腑之血海，由此可見沖脈為月經之本也”。足厥陰肝經環陰器，與沖、任脈二脈相通，沖脈為血海，肝藏血，肝血充盈則下注血海，肝氣疏泄得宜使月經按期潮止。若肝氣郁結，疏泄無徑，則沖、任亦會受到影響，出現經行不暢或是閉經等癥狀。

1.3 與氣血的關系 姚克敏老師總結姚氏婦科診療綱領為“以血為本，以氣為動”，強調在治療婦科疾病時，應該更多地關注到女子本身的氣血，同時姚老也提出“女子多郁火，氣結百病生”的觀點。《靈樞·五音五味篇》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”女子月事按期而行，多傷于血，陰血不足則肝失所養，疏泄失常多易成郁。《醫學正傳》指出：“婦人百病皆由心生”，即明言女子心思細膩，善懷多郁，容易受到情志困擾，常處氣盛有余之態。肝氣逆亂，則郁結不暢，疏泄失司。氣血同源異流，互為其根，“氣為血之帥，血為氣之母”，朱丹溪有云：“氣血流暢，則百病不生，一有郁滯則諸病生焉”，氣血貴在流通，氣機調達，血運順暢，則郁滯自解。在臨床中，肝郁變證多端，肝氣郁滯，瘀血自生，則經行不暢，經行腹痛、月經后期甚至閉經，久而郁滯化火，內生虛熱，則形成“郁火”。郁火上炎，熱迫于肺，心氣難通，虛熱蒸顏，則面部發疹，毳毛濃密；郁火傷津耗氣，氣津損耗，經血化生不足，則經量漸減，色黯粘稠；肝血儲備不足，難以下注沖任，或熱擾沖任，則易形成崩漏或月經先期、月經先后不定期，甚者胞宮不得濡養，難以孕胚。

2 姚氏婦科用藥特點

姚老認為：“正確的診斷來源于正確的認識，月事者為女子之特殊生理，其發生，運行之規律，主要是臟腑、氣血、經絡(沖任)協調作用或互相影響的結果。其以臟腑而言：腎為根，脾為源，肝為制；以氣血而言，血為本，氣為動；沖任(胞宮)為其室，共同對月事的常、變，經汛潮、止，起著重要作用。”[1]所以，姚氏在治療多囊卵巢綜合征時，會根據患者不同的臨床表現，抓住氣血、肝脾、沖任，突出重點，辨證論治，靈活用藥。

姚氏流派，善用逍遙，樞轉氣機，所謂“深得莊子逍遙游旨趣，性味平和，調治氣血，行中寓補，補中有清，以平淡清靈收功”。[2]根據臨證有別，擅用“和” 法，用藥輕清宣透，靈動疏條。姚氏認為，臨證遣方用藥貴在“中”，所謂用藥適中，即處方精當，加減得宜，藥味輕薄透邪，藥量恰如其分；重在調中，即首重肝脾，樞機轉氣，調暢氣血。多囊卵巢綜合征臨床表現復雜多樣，或寒熱錯雜，或虛實夾雜，同時根據云南本土氣候特點，在臨證中更是要注意不可妄投辛燥之品，過用重劑，猛攻峻補，要時時兼顧陰平陽燮，肝脾疏利，氣血調暢，沖任通達。常用藥物有炒艾葉、炙香附、竹茹、茯苓、桑寄生、炒續斷、佛手、蘆根等。

3 臨證困惑與心悟

近幾年，中醫界經常會提出“無證可辨”亦或“無癥可辨”的觀點，我們在臨床治療多囊卵巢綜合征時，除去大部分有明顯臨床癥狀，且實驗室檢查診斷明確的患者，筆者常常會遇到一些難治性患者。多囊卵巢綜合征本屬西醫病名，根據患者臨床癥狀的不同，中醫將其歸為“月經后期”、“閉經”、“不孕”等范疇。但是患者有時并不是只出現單一癥狀，或者在治療過程中亦會出現反復性、或然性，所以在治療中，不僅僅需要醫生有深厚的專業功底，也需要醫生豐富的診療經驗來應對。例如，筆者曾經治療一位患者。

段某，女，29歲

初診時間：2015年8月12日

主訴：經閉半年未行，婚后三年未孕。

13歲初潮，初潮后月經周期30～35日，經行7日凈，已婚未育，未避孕，末次月經2014年2月上旬。一年前出現月經推遲甚則經閉不行，曾服用達英-35治療，停藥后經閉不行。B超提示：雙側卵巢多囊樣變。納眠可，二便調。脈細弦，舌紅潤苔白。

辨病：閉經；不孕

辨證：肝脾不足，沖任失養，腎精不充

治則：養肝健脾，補益沖任，充填精氣

方藥：五子逍遙散加減

炒柴胡10g，炒白術15g，當歸20g，炒杭芍10g，茯苓20g，川芎15g，炙香附15g，茺蔚子15g，旱蓮草18g，女貞子18g，菟絲子15g，覆盆子20g，車前子8g，澤蘭15g，臺烏10g，甘草3g。

五劑，水煎，一劑兩日，一日2次，餐后溫服。

患者體型微胖，囑患者每天堅持1h有氧運動，持之以恒，消耗脂肪，促進微循環，調整激素代謝水平。經期第3～5日行性六項檢查。無需特意忌食，加強脂肪、蛋白質、碳水化合物攝入，有利于激素合成，每餐七八分飽即可。

二診2015年9月9日

上方后經已行，末次月經2014年8月30日，經行9日凈，量中等，色黯紅，質粘稠，有小血塊，無腰酸腹痛。余無不適，納眠可，二便調。脈細弦，舌紅潤苔白微膩。

2015年9月2日性六項檢測：FSH 6.33mIU/mL；LH 21.41mIU/mL； T2.0ng/mL ；P 1.01ng/mL；E2263.3pg/mL；PRL280.00ng/mL。

月經已行，血海空虛，現補益沖任，辨證同前，方用姚氏新加四物五子湯加減。

女貞子20g，菟絲子20g，茺蔚子15g，覆盆子20g，車前子6g，桑寄生15g，炒續斷15g，當歸20g，杭芍15g，炙香附10g，炒白術15g，熟地10g，茯苓20g，炒苡仁18g，臺烏15g，黑豆15g，大棗6g，甘草6g。

十劑，煎服法同前。

三診 2015年10月24日

9月月經未來潮，現常感乏力困倦，納眠可，二便調。脈細弦，舌紅潤苔薄白。

現氣血不調，氣行無力，腎精未充，月經不行，方用黃芪逍遙散，調補氣血。

黃芪30g，炒柴胡10g，炒杭芍10g，炒白術15g，當歸15g，茯苓20g，薄荷8g，川芎18g，炙香附10g，女貞子15g，旱蓮草20g，臺烏15g，肉桂8g，大棗6g，荷頂10g，甘草6g。

二十劑，煎服法同前。

四診 2016年2月10日

末次月經2016年1月27日，推后而行，色量尚可，有小塊，輕微腰酸，無腹痛，經行十余日，今日仍有少許褐色分泌物。余無不適，舌紅潤苔白，脈細弦。

月事推后而行，且纏綿難凈，屬肝脾沖任失養，氣血失調，予逍遙散加減，調補肝脾沖任。

炒柴胡10g，當歸20g，炒杭芍12g，白術10g，茯苓20g，薄荷10g，桑寄生18g，續斷12g，千張紙10g，生地炭15g，炒艾葉10g，炙香附10g，蘇木7g，益母草15g，小棗6g，臺烏15g，五味子5g。

十劑，煎服法同前。

五診 2016年3月13日

服上方后褐色分泌物已止，余無不適，脈細弦，舌紅潤苔白。

氣化失調，運血逆亂，沖任不固，月事推后而行或纏綿不止，仍以調理氣機，養血固沖為主，方用逍遙散加味。

炒柴胡10g，炒白術15g，炒杭芍15g，當歸15g，茯苓20g，薄荷8g，桑寄生15g，炒續斷15g，女貞子15g，旱蓮草15g，覆盆子20g，合歡皮10g，臺烏15g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，甘草6g。

二十劑，煎服法同前。

六診2016年5月16日

末次月經2016年4月30日，按期而行，經行10日，余無不適。舌紅潤苔薄白，脈細弦。

經期延長，氣血失調，沖任不養。月事按期而行，但仍纏綿難凈，氣血生化有源，但沖任不固，氣不攝血，導致經期綿纏，予逍遙散加味以固護沖任。

炒柴胡10g，炒杭芍10g，炒白術15g，當歸20g，茯苓20g，薄荷8g，桑寄生15g，續斷15g，蘇葉10g，白茅根18g，竹茹10g，蘆根10g，生地15g，大棗6g，炙香附10g，甘草6g。

二十劑，煎服法同前。

時至今日，該患者仍堅持服用中藥治療，本案患者從經閉半年到治療后月事基本按月而行，但又出現經期延長現象，從這一漫長的治療過程中，筆者深刻體會到多囊卵巢綜合征的復雜性、多樣性、反復性。在治療過程中，只有很少一部分患者會出現單一的典型癥狀，大部分患者臨床表現或典型或多樣或無明顯癥狀，所以在治療過程中需要根據不同時段的證情來辨證施治。

根據姚氏婦科對多囊卵巢綜合征的認識，上述病案患者，屬“閉經”、“不孕”范疇，患者曾西藥治療，停藥后經閉不行，是肝不藏血，氣血不足，脾失健運，沖任失養。女子以血為本，以氣為動，氣血不調，肝脾不和，沖任失養，在用藥上以逍遙散為基礎方，根據患者月事來潮情況及舌脈臨證加減，逍遙散樞轉氣機，健脾和營使木疏土運，肝平脾旺，氣血調和。在治療過程中，患者或周期延長，或漏下不止，病情發展的不確定性和反復性使得我們在用藥上必須慎重酌量。筆者由此病案，引發思考，治療多囊卵巢綜合征時，該如何看待病程中的這些不確定性和反復性？

中醫重視辨證論治，秦伯未先生在其醫文集中曾詳盡地詮釋了“辨證論治”，即“辨，是分辨、鑒別；證，是證據、現象；論，是討論、考慮；治，是方法，就是治療方針”[3]。細細體味，秦伯未先生在這里指出的“證”，是證據、現象，而不單單是疾病發生的某一個癥狀，或某一系列的癥狀，它包含了所有導致疾病產生及發展的因素。多囊卵巢綜合征本身就屬于一個臨床表現復雜多樣的疾病，在治療中應要根據患者敘述的一系列癥狀來推導疾病產生的原因，抓住病因病機，辨證施治，如果在治療中出現新的臨床癥狀，只要辨證準確，抓住病因病機，就要滿懷信心地堅持原有治療思路。《素問·至真要大論》中有言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之……”，即在臨證中，應該謹慎認真地遵循病機理論，根據疾病的不同屬性，出現臨床癥狀的，就應該去尋找出現癥狀的原因，沒有出現癥狀的就應該去尋找沒有出現癥狀的原因。能做到如此，不僅要求醫生專業知識豐富，更重要的是能將理論知識與臨床經驗相融合，在以后的臨證中從容應對各科疾病的某一類特殊情況。

除此以外，在治療沒有臨床癥狀的患者時，醫患之間的相互信任、醫生根據患者本身體質特殊性遣方用藥需要反復斟酌的時間性以及醫生對類似疾病診治的經驗，這三者都是不可或缺的重要因素。綜上，在治療多囊卵巢綜合征時，不僅要注重藥物治療，醫患之間的深入溝通交流，注重患者的心理變化，飲食療法及運動療法相結合，從而達到綜合治療的效果。

[1]徐漣. 姚克敏老師治療崩漏規律探析[J].云南中醫學院學報，1994，(17):6.

[2]姚貞白誕辰100周年資料編委會.源為活水在山清——著名中醫學家姚貞白誕辰100周年紀念[C].昆明:昆明市中醫醫院,2011：37，40.

[3]秦伯未.秦伯未醫文集[M].長沙：湖南科技出版社，1983：27.

(編輯：穆麗華)

2016-07-29

國家中醫藥管理局全國第一批學術流派傳承項目“云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室建設項目”(NO：LPGZS2012-55)。

楊希(1992-)，女，漢族，碩士研究生在讀，云南昆明姚氏婦科流派第八代傳承人，研究方向：中醫臨床基礎。E-mail:390508728@qq.com

姚克敏(1935-)，女，主任醫師，云南姚氏婦科流派第六代代表性傳承人，全國首批國家級名老中醫藥專家學術經驗指導老師。E-mail：2956077267@qq.com

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1007-8517(2016)20-0101-04