中醫藥治療非酒精性脂肪肝概況

穆柏辰　武新一　陳文慧

云南中醫學院基礎醫學院，云南　昆明　650500

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中醫藥治療非酒精性脂肪肝概況

穆柏辰武新一陳文慧*

云南中醫學院基礎醫學院，云南昆明650500

非酒精性脂肪肝病是一種無過飲酒史，或每日酒精攝入量<20g，其主要的特征為人體內細胞的脂肪性質改變和超正常量沉積。其發病機制尚不清楚，而且臨床上也缺少作用明確，療效顯著的治療藥物。近年來中醫藥在治療NAFLD領域上取得一系列顯著進展，具有較好的臨床效果且副作用較小，前景廣闊。筆者對近年來通過中醫藥手段治療NAFLD的相關文獻進行綜述，旨在豐富NAFLD的治療手段，拓展治療思路，提高臨床療效。

非酒精性脂肪肝病；中醫藥治療；研究概況

生理狀態下，肝臟中脂類約占肝濕重的5%。但當脂肪肝發生時，已有超過肝濕重5%以上的脂質蓄積于肝細胞內，或通過組織學判斷，即組織學上1/3以上面積的肝細胞發生脂肪變性時亦可被診斷為脂肪肝。重癥患者脂肪含量可高達40%～50%。臨床上可按照患者飲酒與否，將脂肪肝分為兩類：酒精性與非酒精性。生活水平的提高帶來了人類飲食的變化，由于肉類和蛋白質的過量攝入，脂肪肝這種脂類疾病發生的概率持續性升高，目前已成為人類肝臟疾病發病率排行第二的多發性肝部疾病，發生概率只比病毒性肝炎低，且病患群體平均年齡越來越低。非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)包含單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及肝硬化[1]。除酒精和其他已明確的損肝因素外，以脂肪在肝細胞內過度蓄積為特征的肝病綜合征即被稱為NAFLD。由于其發病機制尚不清楚，所以目前臨床上對NAFLD尚無靶點明確，療效可觀的藥物，而中醫藥賴其簡便驗廉等特點近年來在治療NAFLD領域備受關注。現就近年來中醫藥在治療NAFLD領域的研究近況綜述如下。

1　病因病機

中醫學中并無脂肪肝這一病名，但可根據其臨床表現出的癥狀，將本病歸為“積聚”、“痞滿”、“脅痛”、“痰濁”等范疇。最早關于本病的記載見于《難經·五十六難》：“肝之積，名曰肥氣”。古代醫家對于本病病因病機的理解主要有一下幾方面：①感受風寒之邪。如《靈樞·百病始生》篇中云：“積之所生，得寒乃生”；《金匱翼·積聚通論》中云“積聚之病……非獨痰食氣血，即風寒外感亦能成之”。②感受濕熱之邪。《臨證指南醫案》提出：“脾家有濕……但濕從內生者，必其人膏梁酒醴過度”等觀點，認識到本病與濕熱有關。③情志失調。中醫認為肝乃“將軍之官，謀慮出焉”，一身之疏泄全靠其調節，喜條達惡抑郁。若因情志失調，如暴怒，憂郁等，使其疏泄失調，則可導致氣血運行不暢，日久則形成積聚。如《醫學正傳》中云:“大怒而血不歸經……或留于本經而為脅痛。”④痰瘀積聚日久。吳鞠通提出“肝氣之郁，痰瘀阻絡”，認為本病與痰濕瘀血有關。⑤過食肥甘厚味。丹波元堅在《雜病廣要》中提出:“飲食填塞太陰，肝氣被壓……上沖之則胃脘痛，橫行之則兩脅痛。”現代醫家對本病的認識與古代醫家大體一致，只是各側重點稍有不同。張智偉等[2]將王京奇對本病的治療經驗進行總結，指出本病的根本病機為肝郁脾虛，即肝木郁而乘脾土，則濕邪困脾，導致脾不生清而膏脂、痰涎過度蓄積于肝臟。王見義[3]總結王靈臺對本病的認識時指出“痰”為本病的關鍵，認為該從“痰”論治本病，其發病機制是肝疏泄功能失司進而乘于脾，致脾失健運，轉輸能力下降，使痰濕瘀等有形實邪阻于肝脈最終導致脂肪肝的發生。呂嬌嬌等[4]根據中醫基礎理論并結合本病的發病規律，提出“脾氣虛”是脂肪肝的發病基礎。由此可見，本病病機雖復雜，但仍以痰瘀互結、虛實夾雜為主要特點，脾腎陽虛為本，痰、瘀等有形實邪為標，其病位雖在肝，但涉及脾胃腎。

2　辨證論治

2.1中醫證型與相關生化指標研究鄧銀泉等[5-7]對NAFLD患者進行分型，對相關指標檢測后分別從從胰島素抵抗、血液流變學、肝纖維化等方面進行比較，結果顯示：和其余的兩個組別對比，脾虛痰濕組的胰島素敏銳度顯著性降低(P < 0.01)。同時，當NAFLD肝纖維化的指標不斷升高的時候，“痰瘀互結”可能是其發生的中醫病理因素，與其他兩組相比，痰瘀互結組存在明顯的血液流變學異常，差異有顯著性意義(P < 0.01)。趙文霞等[8]根據1160例非酒精性脂肪病人的身體素質類別在不同類型NAFLD中的存在狀況和其體重數據、體內血脂和血清酶的數量依照有關病例學的關聯性對比解析得到以下結論：其中400例NAFLD病人身體帶有氣血虛弱的特征、370例病濕熱痰多，這兩種病患的發病幾率和其余幾種相比高出許多，其體重標準數額、體內血脂和血清酶的數量及其功能作用等數值較標準數值有很大差距。院博等[9]選取176例NAFLD患者，運用中醫理論辨證劃分類型的方式將患者類型分為肝郁脾虛型、濕熱內蘊型、痰瘀互結型、肝腎不足等四個類型，將這些病患與非NAFLD的健康組60例進行比較分析，研究不同的疾病類型同疾病表現數值的互相關系。結果顯示：按中醫辨證分型分類，NAFLD患者中以肝郁脾虛者居多(29. 54%)。各實驗分型與對照組相比，它們的客觀特征指標都有不同程度的差異性：在濕熱內蘊組和痰瘀互結組中，發現丙氨酸氨基轉移酶有明顯的升高，痰瘀互結組中，甘油三酯含量升高，肝腎不足組中是低密度脂蛋白結合膽固醇的量升高，總膽固醇量也有較高的提升，濕熱內蘊型和痰瘀互結型中CT肝脾比值明顯降低，而濕熱內蘊組則以B超呈重度改變為特點，表明中醫證型與生化指標在NAFLD中具有一定相關性。

2.2辨證分型治療王玉萍[10]將非酒精性脂肪肝患者辨證分為7個證型，并且根據B超將本病分為早期及輕、中、重度。認為肝氣郁滯和肝郁脾虛型多處本病的早期階段，痰濕內阻型和濕熱蘊結型多處于輕度階段，氣滯血瘀型和痰瘀互結型則多屬于本病的中度階段，而重度大多辯證分型為肝腎陰虛型。徐文杰等[11]對1273例60歲以上非酒精性脂肪肝患者進行中醫辨證分型，分為肝腎不足型，痰濁壅阻型，肝郁脾虛型，濕熱內蘊型，痰瘀互結型五種，結果表明肝腎不足，痰濁壅阻和濕熱內蘊型是老年人非酒精性脂肪肝常見的主要證型，而有效的客觀辨證分型有助于中醫藥對于本病的治療。王慧英等[12]研究了141例脂肪肝患者，按照臨床癥狀分為五種中醫證型，并與體質研究相結合，結果顯示：脂肪肝中醫體質分型中痰濕質、氣虛質居多，中醫證候分型中痰濕蘊結和肝郁脾虛型居多，氣郁質與肝氣郁結證、濕熱質與肝膽濕熱證、陰虛質與肝陰不足證、痰濕質與痰濕蘊結證正相關。都蘭海[13]運用中醫理論對15名脂肪肝患者進行中醫辨證分型，不同分型采取不同的治療方法，并與常規西醫治療組進行對比。腎陽虛弱型以六味地黃湯加減進行治療；瘀血內阻型以桃紅四物湯加減治療；肝郁氣滯型以柴胡疏肝散治療；痰濕困脾型以二陳湯加減進行治療。結果顯示：治療組總有效率為93.33%，對照組的總有效率為73.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。曲萬利[14]采用中醫辨證分型將65例NAFLD患者分為肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、痰瘀互結型3種。肝郁脾虛型，方用香砂六君子湯加味；氣滯血瘀型，方用復元活血湯加減；痰瘀互結型，方用桃紅四物湯合二陳湯加減；濕熱內蘊型，方用茵陳湯合小柴胡湯加減，總治愈好轉率為84.6% 。代三紅[15]將516例NAFLD患者按照中醫分型治療，與對照組(117例)對比，對照組總體有效比率為72.6%，對照組與各治療組兩兩相比均有統計學意義(P< 0.05)。吳宜華[16]將215例脂肪肝患者按照中醫理論進行辨證分型治療，治療周期為3個月。肝郁氣滯型以柴胡疏肝散加減進行治療，有效率為98.5%；瘀血阻絡型以復元活血湯加減治療，有效率為97%；肝腎陰虛型以滋水清肝飲加減治療，有效率為96.7%；痰濕內阻型以二陳湯合柴胡疏肝散加減治療，有效率為100%。呂光[17]將40例NAFLD患者隨機分為兩組，治療組與對照組各20例。對照組除采取心理，飲食，運動等方式治療外予以口服洛伐他汀和肝泰樂進行治療。治療組則根據臨床癥狀不同，經過中醫分型后進行對癥治療。氣血瘀滯型采取活血化瘀理氣法治療，主要藥物為香附、赤芍、元胡、柴胡、川芎等；痰瘀阻絡型采取疏通經絡，化痰散結之法，主要藥物為姜黃、白術、炮山甲、膽星、灸地鱉蟲、枳殼等；肝郁脾虛型采取強脾疏肝之法，主要藥物為決明子、白芍、生山楂、白術、當歸、云苓、柴胡等。結果顯示：治療組總有效率為90%，優于對照組的75%(P<0.05)；氣滯血瘀，痰瘀阻絡和肝郁脾虛型的總有效率分別為84.23%，91.45%，94.32%。紀桂元等[18]將脂肪肝的發生發展分為3個階段：單純性脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝硬化。提倡運用動態中醫思維對脂肪肝不同分期采取不同治療手段，以提高中醫藥在本領域療效。

2.3自擬方治療劉秀林等[19]使用自擬方柴荷化痰活血方(醋柴胡15g，荷葉20g，丹參20g，陳皮10g，澤瀉15g，草決明15g，生山楂15g，葛根10g，枸杞10g，連翹10g，廣郁金20g，制大黃5g)治療非酒精性脂肪肝50例，對照組50例予以口服水飛薊賓葡甲胺片治療。結果顯示：治療組總有效率為92%，優于對照組的總有效率78%；治療后兩組間谷氨酰氨基轉酞酶，血清總膽固醇比較，差異均有統計學意義(p<0.05)。戚國勇等[20]憑借著自己撰寫的益氣化痰活血湯藥方(黨參20g，白術15g，澤瀉20g，淮山藥20g，生山楂20g，決明子20g，黃芪30g，茯苓30g，赤芍30g，丹參30g)治療NAFLD32例，總體有效比率87.34%，對照組25例，口服力平脂，總體有效比率67.12%，疾病治療組總體有效比率比對比實驗組高(P<0.05)。徐中菊等[21]將90例NAFLD患者隨機分為兩組，疾病觀察組45人主要進行口服專利方丹芍疏肝顆粒作為臨床試驗，對比試驗組45人主要服用阿托伐他汀，實驗日程長度是3個月。結果顯示：兩組癥狀最終評估得分比實驗以前都有差額較大的下降(P<0.05)，且前者比后者低(P<0.05)。李進等[22]將60例NAFLD患者隨機分為對照組(30例)和觀察組(30例)，對照組采用靜脈注射多烯磷脂酰膽堿治療 ; 觀察組依據前者的實驗進程口服個人研究所得降脂護肝方(茵陳30g，丹參9g，決明子10g，焦山楂，茯苓，白術，生山楂各15g，澤瀉9g，神曲12g，枸杞10g)，實驗日程長度是12周。結果顯示：在進行實驗治療之后，病患的肝臟彩超評分、血清SOD表現最終評估得分比實驗以前提高不少，前者比后面數值波動更大(P<0.05)。洪亮等[23]將92例非酒精性脂肪肝患者隨機分為治療組和對照組，每組46例。治療組采用自擬的健脾化濁消瘀湯(茯苓12g、白術15g、澤瀉15g、山楂15g、丹參15g、紅花6g、大黃10g、鱉甲20g、姜黃10g、半夏9g、陳皮10g、郁金10g、荷包草15g、垂盆草15g)進行治療，對照組采用易善復膠囊加熊去氧膽酸進行治療。治療周期為3個月。結果顯示：治療組的有效率為91.3%，對照組的有效率為82.6%，治療組效果明顯優于對照組，兩組間比較有顯著性差異(P< 0.05)。2.4針灸治療黎啟嬌[24]采用針灸從腎論治法治療NAFLD46例(取穴：足三里、合谷、關元、復溜、三陰交、腎俞、太溪、太沖、內關)，對照組30例，予以血脂康配合丹參片進行治療。結果顯示：治療組總體有效比率91.3%，明顯優于對照組的73.3%，相關血脂指標治療組與對照組比，差異有統計學意義(P<0.05)。錢靜娟等[25]將55例NAFLD患者隨機分為2組，治療組30例采用針灸療法，對照組25例口服水林佳片，治療周期3個月，比較兩組患者空腹血清TC、TG。結果顯示：治療組總體有效比率為90%，對照組總體有效比率為64%，治療組TC、TG均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。徐森華[26]采用針灸埋線療法治療治療NAFLD患者30例(取穴：肝俞、太沖、豐隆、中脘、氣海、足三里、陽陵泉)，對照組30例予以口服益肝靈治療，治療周期2個月。結果顯示：穴位治療組的總體有效比率為91.3%，對照組的總體有效比率75.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。繆鋒等[27]采用隔姜灸治療非酒精性脂肪肝患者27例，同時與37例僅采用飲食控制和運動鍛煉的患者進行對比性觀察。結果顯示：治療組總有效率為92.6%，優于對照組的總有效比率56.8%，兩組間差異具有統計學醫藥(P<0.05)。劉旭東等[28]將70例NAFLD患者隨機分為兩組，埋線組35例采用穴位埋線療法，對照西藥組35例口服凱西萊片(肝功能正常后改服血脂康膠囊治療)，治療周期為2個月。結果顯示：埋線組總體有效比率為90.0%，對照西藥組總有效率76.7%，埋線組療效優于西藥組(P<0.05)。

3　小結

綜上，中醫藥在治療NAFLD方面具有一定的優勢，不論是中藥還是針灸療法，在臨床上都取得了一定效果。但中醫在治療NAFLD上仍存在一些問題亟待改善。如具體疾病二級分類的類型不相一致，客觀性標準性的指標缺失，筆者認為：①這可能是由于中醫本身的辨證論治思想導致的；②科研設計缺乏樣本量大，周期長的觀察組和對照組，不利于重復；③療效評價標準尚不嚴禁，例如單純的肝功、血脂指標的改善并不能完全代表肝臟組織學的改善。因此，根據以上問題，在今后的臨床治療中，應努力加以完善中醫對NAFLD的機理研究，確定統一的證型分類及療效評價標準，中醫藥研究和治療手段在未來此疾病的治療上會做出更多貢獻。

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(編輯：李雁丹)

2016-06-02

國家自然科學基金資助項目(No.81160492)；云南中醫學院科學研究基金項目

穆柏辰(1989-)，男，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫結合基礎。E-mail：1328061870@qq.com

陳文慧(1963-)，女，教授，研究方向為中西醫結合基礎。E-mail：cwh6581908@126.com

R575.5

A

1007-8517(2016)16-0044-04