慢性病管理研究進展

王榮英，賀振銀，趙穩穩，王雅依，張 敏，孫萌萌

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慢性病管理研究進展

王榮英，賀振銀，趙穩穩，王雅依，張 敏，孫萌萌

050000河北省石家莊市，河北醫科大學第二醫院全科醫療科

【摘要】隨著經濟、社會的快速發展，慢性病患病率、病死率逐年升高。本文參閱了國內外有關慢性病管理的最新研究文獻，對慢性病管理的概念、意義、對象及國內外慢性病管理研究進展進行了綜述，同時對我國未來慢性病管理模式進行了展望，提出：以社區為依托，綜合性三級甲等醫院全科醫療科聯合各專科及基層醫院對慢性病進行持續、綜合性的管理，有利于提高社區全科醫生規范化管理慢性病的水平，有利于提高慢性病的知曉率和控制率。

【關鍵詞】慢性病；疾病管理；全科醫生；綜述

王榮英，賀振銀，趙穩穩，等.慢性病管理研究進展[J].中國全科醫學，2016，19(17)：1989-1993.[www.chinagp.net]

Wang RY，He ZY，Zhao WW，et al.Research progress of chronic disease management[J].Chinese General Practice，2016，19(17)：1989-1993.

隨著經濟、社會的迅速發展，慢性病總體呈現出發病率、病死率、致殘率高，但知曉率、治療率、控制率低的“三高三低”現象[1-2]。據統計顯示：2012年全球死亡5 600萬人，其中慢性病患者比例高達68%，約3 600萬人，主要包括心血管疾病、癌癥及慢性呼吸系統疾病患者，預計2030年慢性病患者死亡人數將會高達5 200萬人[3]，占總死亡人數的60%，已達傳染性疾病的2倍，經濟損失占全球疾病負擔的50%，慢性病已經成為嚴重威脅人類健康的公共衛生問題[4-5]，降低慢性病病死率及疾病負擔是衛生策略的主要目標[3]。目前醫療及健康需求不斷增長，而衛生醫療資源有限，過去以疾病為中心的診治醫療模式并不能解決以上矛盾，隨后以個體及群體健康為中心的慢性病管理模式不斷出現，慢性病管理也隨之成為全球關注的焦點。國外對慢性病管理模式的探索起步較早，已設計多種慢性病管理模式，而長期以來，我國學者對慢性病管理方面做了大量的探索及研究，但至今仍未形成行之有效且普遍認可的慢性病管理模式，現就慢性病管理研究進展綜述如下。

1慢性病管理的概念及意義

慢性病管理是將健康管理理念應用到慢性病預防和控制中的一種綜合的、一體化的保健體系，是指組織與慢性病相關的醫護人員，向慢性病患者提供全面、主動、連續的管理，以達到促進健康、延緩慢性病病程、預防慢性病并發癥、降低病殘率、降低病死率、提高生活質量并降低醫療費用的科學管理模式[6]。其特點是以人群為基礎，以生物-心理-社會醫學模式為出發點，把消除危險因素作為管理的首要任務，同時重視疾病的臨床治療、康復鍛煉、并發癥的預防及治療[7]，全面評估患者存在的健康問題，全方位、多視角為慢性病患者提供衛生服務。

慢性病是一種終身性疾病，是影響社會經濟發展的重大公共衛生問題，已經成為全世界范圍內最主要的疾病負擔。我國在短短幾十年內，由于經濟、社會的發展，人口老齡化不斷加快，居民經濟收入、飲食習慣、生活方式的改變，流行病學模式完成了從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病的轉變，且速度極大超越了很多其他國家，現有確診的慢性病患者共計2.6億人，死亡患者占總死亡人數的85%，其導致的疾病負擔比例高達70%[8]，所產生醫療費用的增長速度已經極大超過我國居民的承受能力，開展有效的慢性病管理工作迫在眉睫。

2慢性病管理的對象

疾病預防包括：(1)一級預防(病因預防)：針對疾病發生的社會、心理、行為等因素提出綜合性預防措施，對存在致病因素的健康人進行指導、預防，避免疾病發生，消除危險因素，防止危險因素造成的危害；(2)二級預防(癥候前期)：在臨床前期，早期發現，并對慢性病做出及時診斷，采取治療；(3)三級預防(臨床預防)：通過有效、及時的治療，延緩病情發展，預防并發癥及后遺癥；(4)零級預防(病源預防)：預防工作的關口前移，從源頭上防治或減少致病因子的發生。單純對慢性病患者的管理并不能達到慢性病管理的目標,慢性病管理應當延伸到慢性病高危人群的管理，甚至應擴展到慢性病患者心理變化的管理[9]。另外，人是社會環境的產物，其飲食習慣、行為方式、心理等均與所處的社會環境有關，改變人的行為方式亦需要社會環境的支持，所以，慢性病管理工作中不能忽視社會環境對慢性病患者及高危人群的影響。慢性病管理的對象分為以下3個方面：(1)慢性病患者及慢性病高危人群的疾病危險因素、病程、合并癥、并發癥等；(2)慢性病患者對其自身疾病的認識程度，患者在患病后的心理變化及生活、行為方式；(3)慢性病患者所處社會環境：生活環境、工作環境、群體環境、社區衛生服務中心環境、所處的社會地位[10]。

3國內外慢性病管理研究進展

一些發達國家一直在研究、總結慢性病防治及管理的新模式，經過多國學者深入研究，開發出針對慢性病管理防治的多種模型，以下3種管理模型在世界各國得到廣泛地認可和應用：慢性病管理模型(chronic care model，CCM)、慢性病自我管理計劃模型(chronic disease self-management program，CDSMP)和慢性病創新照護框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC)[11-12]。

美國是最早研究及初步應用CCM的國家，動員政府、醫護人員、患者均參與到管理活動當中，政府在政策上支持，把慢性病管理工作作為公共衛生服務重點投入的項目。此模式覆蓋性廣，調動了個人、集體、社會的積極性，增強了全民健康意識，強調醫療資源的優化配置，滿足了慢性病患者的健康需求，從根本上延緩并發癥的發生、發展，降低了醫療費用，提高了美國整體的健康水平，盡管這樣，美國的慢性病管理仍存在一定的缺陷，由于缺乏經驗和總結，并不能扭轉慢性病“三高三低”的態勢。據統計，美國成年人中慢性病患者比例高達50%，其導致的死亡占總死亡人數的70%，所產生醫療費用占美國總醫療費用的86%[13]。近年來，隨著信息技術的快速發展，美國學者開始重視醫療信息化建設，將信息技術應用到慢性病管理領域，在CCM基礎上構建出慢性病遠程管理模式，其主要是以家庭為基礎的無線設備和應用程序，將網絡技術應用到慢性病管理的領域[13]，建立慢性病患者專項檔案，實時監測慢性病患者的相關指標，并上傳患者院外的用藥、治療情況及病情控制情況，根據慢性病分級管理，一旦出現異常數據，經過專業培訓的慢性病醫生會及時聯系患者、調整治療方案，同時醫護人員會為患者提供關于慢性病管理方面的相關知識，適時提醒慢性病患者加強自我管理。此模式同時幫助臨床醫生對慢性病患者進行個體化、系統的干預，實現慢性病全程動態管理，有效建立信息化、個性化、系統化、管控同步化的慢性病管理模式，并實現慢性病患者的個體化家庭自我管理，合理利用醫療資源，顯著改善了衛生保健的現狀[14-15]。通過遠程網絡的系統管理，使得慢性病患者的生活及行為方式得到極大改善，慢性病的發病率、病死率、致殘率明顯降低，從而達到促進健康、提高生活質量的目的[16]。

20 世紀70 年代開始，一種新型慢性病健康管理模式在芬蘭出現[17]，其通過改善人群的生活、行為方式，發揮基層及社區衛生服務中心的預防功能，從根本上消除危險因素。該模式的特點是與基層、社區團結合作，強調改變環境及社會規范，構建適當的流行病學和行為學研究框架，對慢性病患者行為進行良好的監測和干預，并定期由國家公共衛生學院進行慢性病健康管理項目評估。鼓勵基層及社區居民全面積極參與到管理活動中來，把基層、社區及其范圍內的居民作為管理單元，并爭取政府協助，確定管理單元中的健康問題及需求，動員管理單元的資源，使得管理單元的問題得到有步驟、有計劃地預防和解決，培養慢性病患者自主監測、互相監測的意識，顯著提高慢性病的管理水平，促進管理單元醫療水平的發展。這種模式不僅改善了人群健康狀況,極大提高了其生命質量,而且還顯著降低了醫療費用,得到了世界衛生組織(WHO)的高度贊賞,并建議向全世界各國推廣[17]。

CDSMP于20世紀90年代由美國斯坦福大學患者教育研究中心的學者Kate Lorig研發提出，隨后在澳洲、歐洲、亞洲各國得到廣泛應用[18-19]。該計劃在政府政策支持的基礎上，重點干預和管理慢性病患者飲食、行為習慣、服藥依從性、鍛煉強度、疲勞程度、心理變化、疾病病程等因素，并整理、分析、評估疾病相關的基本資料，通過不斷的健康教育與健康促進，使慢性病患者獲得健康知識，制定慢性病管理的行為規范，建立健康的生活方式，逐步實現自我管理的目標，控制慢性病的發生、發展，延緩慢性病并發癥的發展，使得慢性病患者的生活質量得到極大提高[20]。疾病是隨時變化的，而治療又因個體的差異而不同，該計劃強調慢性病患者與慢性病管理者之間的溝通，加強患者主動參與健康管理，顯著提高了慢性病患者的自我管理水平，從源頭上降低慢性病的發病率，從而建立系統化、同步化的慢性病管理模式[21-22]。

以上慢性病管理模式的建立主要基于美國[13]、芬蘭[17]、瑞士[23]、澳大利亞[24]、荷蘭[25]等發達國家，在發展中國家的適應性有待進一步探討[26]。我國在慢性病管理方面的理論和實踐研究起步較晚，20世紀80年代末，慢性病監測工作在我國部分地區逐步展開，天津市起步較早，隨著社區服務中心的不斷發展，北京市、上海市、成都市、廣東省等地區慢性病管理模式初步形成，但均需進一步規劃和發展，目前國內還沒有形成統一的、權威的健康管理理論體系，更缺乏相應的健康管理國家標準、評價體系以及健康管理專業人才[27]。

20世紀90年代，隨著國內社區衛生服務中心的發展，慢性病管理逐步實現由醫院向社區的轉變，以社區為基礎的“社區-患者-醫院”一體化慢性病管理模式開始萌芽，其把慢性病管理的重心放在社區，方便于居民，特別是老年患者接受醫療衛生服務，通過動態監測慢性病發展的不同階段，強化分級管理，根據不同的級別制定不同的管理要求和目標，指導醫護人員進行日常隨訪和干預，此模式重視醫院在慢性病管理過程中的地位，充分發揮醫院和社區的作用，登記患者基本信息、病情、臨床結局，通過健康教育、建立電子檔案、建立雙向轉診平臺，形成了對慢性病患者進行普查、預防、治療、管理的一體化管理體系[28]，為慢性病患者提供系統化服務，實現了對慢性病患者的精細管理。在一體化管理模式下，以社區為管理單元，開展慢性病健康教育，改善慢性病患者生活行為習慣，提高慢性病的知曉率，從源頭上降低慢性病的發病率，提高慢性病的控制率[27]。

2002年結合發展中國家衛生系統發展和人群健康狀況，并結合以上管理模型，對某些要素進行調整，WHO提出ICCC，相比而言，ICCC更適合中低等收入國家[26]。ICCC強調政府及政策參與、支持及衛生系統內外相關部門的協作、協調籌資，增加慢性病管理經費來源，規范培養慢性病管理的全科醫生。開展簽約服務，主要以慢性病管理為切入點，以慢性病患者為重點簽約對象并輻射至其家庭成員，以社區為單元，對簽約慢性病患者及家庭成員提供基本診療服務、相關隨訪、健康教育等，將慢性病隨訪、健康教育、康復指導等基本公共衛生服務落到實處，調動慢性病患者積極性，加強自主監測意識，熟知自身慢性病病程、可能出現的并發癥及管理策略，同時開展慢性病患者健康分享會，加強慢性病患者間互幫互動及經驗分享，提高患者的自我管理能力。另外，通過不同級別的醫療衛生機構分工合作，建立雙向轉診平臺，轉診同時將慢性病患者相關信息轉診，節省患者等待時間，保障慢性病管理的連續性及協調性。這種模式以預防為重點，為慢性病患者提供一體化、綜合化的管理，增強自主管理意識及自我管理技能，從根本上實現初級衛生保健工作的目標[29]。

近年來，隨著信息技術的快速發展及對國外慢性病管理模式的借鑒，我國學者構建出慢性病信息化管理模式[30]，此模式以社區為基礎，醫院為主導，重視慢性病的動態管理，關注患者生命全程。其通過建立慢性病管理專用信息網絡，建立專項檔案及健康交流平臺，對慢性病患者開展規范、持續的常規監測，實時上傳患者疾病狀況以及患者的飲食、運動等情況，一旦出現異常，相關數據將上傳至服務終端，醫務人員接收信息后，通過綜合分析，及時調整治療方案，若社區醫務人員不能確定患者病情時，可通過網絡平臺遠程協助上級醫療機構，實現多級醫生參與慢性病管理，將輕病、疾病保健放在社區，重病放在大醫院，達到分級診療的目的，提高工作效率。同時此管理模式重視醫患溝通及定期隨訪，通過醫務人員的動態指導，減少入院次數、延緩并發癥發生、降低醫療成本,使得慢性病患者生活質量得到顯著提高[31-32]。

4我國慢性病管理模式展望

目前，我國慢性病防治工作管理不到位、滿意率低，原因在于不重視疾病預防工作，從源頭上產生了大量慢性病患病群體，居民對醫療服務的需求快速增長，醫療衛生費用也快速增加，且多數仍依托于專科醫師，投入成本越來越高但慢性病知曉率、控制率低，并未能理想地控制慢性病的發生、發展[1-2]。全科醫學融合慢性病為一體的管理模式越來越呈現出其優勢，此模式以社區為依托，結合慢性病管理績效考核體系，使得慢性病患者的生活行為方式、疾病知曉率、疾病控制率、生活質量及滿意度方面均得到良好的提高[33]。目前我國社區醫療系統技術薄弱、基層全科醫生診療能力有限，綜合性三級甲等醫院專科醫生診治慢性病患者后，患者回到社區，無法完成后期管理，所以慢性病管理單純依靠社區并不能達到很好的效果，仍需依托綜合性三級甲等醫院參與[32]。綜合性三級甲等醫院有充分的醫療資源，但專業劃分過細、醫生專業知識面過窄，而許多慢性病患者可能合并多系統疾病，由于專科醫生技能過于專業和執業范圍的限制，使得患者就診時間及醫療資源極大浪費。綜合性三級甲等醫院設置全科醫療科，將綜合性三級甲等醫院各專科科室、基層醫院及社區連接在一起形成醫療聯合體，充分利用三級甲等醫院的醫療資源優勢及全科醫療科的橋梁作用，培養慢性病管理的專業全科醫生，并建立以全科醫療科為基礎的雙向轉診平臺，在慢性病急性發作期或患者出現嚴重并發癥時，社區、基層醫護人員將慢性病患者就診記錄及患者轉診到綜合性三級甲等醫院，采取及時治療，待疾病穩定達康復期后，再轉回基層醫院或社區，完成后期康復鍛煉及后續治療，在綜合性三級甲等醫院各專科-全科醫療科-基層醫院或社區衛生服務中心模式下共同攜手推進分級診療制度，真正實現“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的目標。所以，應加強社區醫療服務中心、基層醫院與綜合性三級甲等醫院的合作，規范培養社區慢性病管理的全科醫生，提高社區衛生服務中心的醫療水平，從根本上打消患者在社區就診的疑慮。以社區為中心，開展慢性病三級防治體系，使社區基本醫療資源能夠參與慢性病的診斷、治療、管理、康復全過程，引導慢性病患者到社區就診，提高慢性病管理效率[34-35]。以社區為管理單元，確定社區的健康問題，改善慢性病患者生活行為習慣，通過全科醫生與患者之間的及時溝通，實現慢性病的個體化管理，逐漸形成以全科醫學融合慢性病管理為一體的管理模式，為社區早期干預慢性病的健康管理體系創建基礎。

綜上所述，開展全科醫學融合慢性病管理為一體的模式，有利于提高慢性病的知曉率、慢性病的控制、社區衛生服務中心規范管理慢性病患者的數量，并且提升了患者滿意度[34]。

作者貢獻：王榮英進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；趙穩穩、王雅依、張敏、孫萌萌進行資料收集；賀振銀進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Research Progress of Chronic Disease Management

WANGRong-ying，HEZhen-yin，ZHAOWen-wen，etal.

DepartmentofGeneralPractice，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000，China

【Abstract】With the rapid development of economy and society,the prevalence and mortality rate of chronic disease are increasing year by year.Based on some latest literatures about chronic disease management at home and abroad are consulted，the concept，the meaning and the object of chronic disease management,and the advances of chronic disease management at home and abroad are reviewed.Meanwhile,the chronic disease management model in our country in the future is prospected.With the support of community,continuous and comprehensive chronic disease management performed by a combination of department of general practice in class 1 & grade 3 general hospitals,special hospitals and primary hospitals,can improve the level of standardized management of community general practitioners in the field of chronic disease management，and can also improve the awareness and the control rate of chronic disease.

【Key words】Chronic disease；Disease management；General practitioners；Review

基金項目：河北省政府資助課題研究項目(361004)

通信作者：賀振銀，050000河北省石家莊市，河北醫科大學第二醫院全科醫療科；E-mail:hezhenyin2008@163.com

【中圖分類號】R 197.323

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.001

(收稿日期：2016-02-03；修回日期：2016-05-14)