閉合性脛腓骨骨折內固定術后感染的臨床分析

彭 浩 梁春平

（江蘇省溧陽市中醫院骨科，江蘇 溧陽 213300）

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閉合性脛腓骨骨折內固定術后感染的臨床分析

彭 浩 梁春平

（江蘇省溧陽市中醫院骨科，江蘇 溧陽 213300）

【摘要】目的 分析總結我科治療閉合性脛腓骨骨折內固定術后感染的高危因素。方法 選擇2009年1月至2013年12月我科住院手術治療的99例閉合性脛腓骨折病例資料，其中內固定術后感染3例，分析我科在治療閉合性脛腓骨術后感染病例原因及治療中不足。結果 我科3例閉合性脛腓骨骨折術后感染患者，在手術時機，術中切口及骨折端復位存在不足之處。結論 骨科內固定術后感染有一定發生率，增加患者治療周期、醫療費用及醫療風險，總結以往術后感染原因，為以后治療提供借鑒。

【關鍵詞】閉合性脛腓骨骨折；內固定術后感染；臨床分析

脛腓骨骨折是創傷骨科常見外傷之一，幾乎移位和明顯脛腓骨折一般都涉及到內固定的使用。骨科內固定術后感染是骨科臨床較為嚴重的并發癥之一，術后感染給骨折愈合、術后功能康復造成困難，甚至帶來骨髓炎、肢體殘疾等嚴重后遺癥［1］。特別是閉合性骨折，一旦出現內固定術后感染，患者及家屬很難理解病情。本研究收集我科手術治療閉合性脛腓骨折內固定術后感染病3例，分析總結治療中的高危因素及我科在治療存在的不足，為閉合性脛腓骨折內固定術后感染治療提供借鑒依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料：收集2009年1月至2013年12月我科住院手術治療99例閉合性脛腓骨折病例，其中出現3例內固定術后感染。其中男性1例，女性2例，年齡18～71歲。按骨折部位分：脛腓骨下段骨折2例，脛腓骨上段骨折1例。3例患者均采用鋼板內固定。按感染時間分［2］：早期感染3例；按Cierny［3］感染類型分：淺表型3例。細菌學培養：2例為表皮葡萄球菌，1例為銅綠假單胞菌。臨床表現：患者均有發熱，白細胞、血沉、C-反應蛋白增高，切口局部紅腫熱痛伴有滲液；無有膿性分泌物，局部見鋼板外露，內固定未見松動，X線片示骨質無破壞，未見明顯骨膜反應。

1.2 治療方法

1.2.1 抗生素應用：經確診感染后，先經驗性兩聯抗生素抗感染治療，待根據細菌學培養及藥敏改用敏感抗生素。靜脈應用抗生素2～3周后，繼續服用抗生素4～6周。

1.2.2 徹底清創：清除病灶部位所有的血腫、死骨、縫線、竇道及增生肉芽組織，并且取深部組織再送細菌學檢查，以便進一步指導治療，術中大量生理鹽水、碘伏、雙氧水沖洗，行VSD持續負壓吸引。

1.2.3 全身支持治療：維持水電解質平衡，糾正低蛋白血癥，合理飲食，以增強抵抗力；同時積極性治療患者基礎疾病。

2 結 果

經治療后，1例換藥后達到創面愈合，1例二期行皮瓣轉移覆蓋創面達到創面愈合，另一例內固定術后6月取出內固定。1例患者術后再次繼發骨髓炎，行取內固定+外固定支架術。以上患者均達到骨愈合。

3 討 論

國內文獻報道［4］，骨科內固定置入術后發生感染概率3.5%，我科術后感染率為3%，發生率略低于文獻報道。骨科內固定術后感染有一定發生率，增加患者治療周期、醫療費用及醫療風險，給患者帶來心理生理的損傷。因此，如何降低骨折內固定術后感染概率，對內固定術后感染早期診斷、治療是一項有價值的臨床課題，同時也是骨科面臨的一大難題。

我科出現的3例閉合性脛骨骨折的患者，在術后早期均出現了傷口局部的滲液，皮膚局部的紅腫，實驗室檢查存在異常結果等早期感染征象，但在治療早期往往存在僥幸心理，同時認為患者很難接受術后感染的事實，因此治療中寄希望于積極的換藥，聯合抗生素的使用能達到傷口愈合；過度追求骨折端復位，術中過度剝離骨膜及多次復位；其中2例因手術操作原因，手術切口偏內。筆者總結以上3例在手術治療中存在不足，總結以下因素及骨折術后感染預防及治療。

3.1 引起內固定術后感染的風險因素：①手術時機：《骨折治療AO原則》指出對軟組織條件好的閉合性脛腓骨骨折1～3 d可行確定性骨折內固定，對軟組織條件不好的閉合性脛腓骨折，在＜24 h，局部創傷控制性手術，跨越受傷部位外固定，10～14 d后行確定性骨折固定。術前對軟組織損傷評估是十分重要、必要的。②解剖因素：由于脛骨的解剖因素，脛骨骨折端缺乏軟組織覆蓋，術后皮膚縫合張力高。③操作因素：手術切口選擇有偏差（脛前切口常出現切口偏內）；術中骨膜過度剝離；術中止血不充分、創面滲血，缺乏有效引流或引流不暢，局部血腫形成為細菌繁殖提示培養基。④手術方式：曹炳芳，謝雪濤指出［5］閉合性復位或微創內固定手術對局部損傷小，感染的風險相對低。術中醫師常為了追求達到滿意解剖復位，常多次復位，加重軟組織損傷。

3.2 內固定術后感染的預防：①加強圍手術期管理，術前皮膚準備，積極治療基礎疾病，控制血糖，治療全身及局部感染，糾正低蛋白血癥，加強營養，維持水電解質平衡。②加強術前、術中、術后抗生素應用。③注意術中無菌操作及術后換藥的無菌概念，縮短手術時間，減少創面長時間暴露，手術完畢充分止血及將創面沖洗干凈，術后有效引流。

3.3 內固定術后感染的治療：對于骨折內固定術后感染的患者，應早期診斷，積極尋找到細菌學依據，分析問題所在，采取積極有效控制感染的措施，最大限度減少患者心理生理創傷，縮短治療周期及住院時間，減輕患者經濟費用。根據藥敏報告使用敏感抗生素，對于早期感染患者在有效抗生素使用及徹底清創能達到控制病情［6］。對于膿苔附著，鋼板外露，竇道形成，內固定松動，死骨形成，或繼發慢性骨髓炎的患者，可在敏感抗生素使用下，可采用徹底清創、持續灌洗和持續負壓吸引（Vacuum sealing drainage，VSD）。持續灌洗的拔管時間以引流管內引流液清亮、未見絮狀壞死組織；引流液3次細菌學培養均為陰性。VSD技術具有引流通暢，填塞創面死腔，能加速創面消腫，抑制炎性反應，促進肉芽組織生長，為創面修復提供良好條件，同時減少患者換藥引起疼痛，提高工作效率［7］。如感染仍不能控制，則需取出內固定改用外固定支架固定，徹底清創、去除死骨、髓腔內填充抗生素骨水泥（常用40 g萬古霉素中加入1.5～2 g萬古霉素的骨水泥，也可選擇敏感抗生素骨水泥），待感染控制后行二期自體髂骨植骨術［8］。

閉合性脛腓骨折術后患者一旦發生感染，導致患者及其家屬出現不滿情緒，家屬對患者的病情和治療過程不了解，不能理解術后感染發生的緣由，從而引起醫療糾紛等問題。因此在對感染患者早期診斷的基礎上，與患者及其家屬進行有效溝通是非常必要的，讓患者及家屬積極的參與和配合手術治療，根據具體情況，制定有效的治療方案，確保患者取得滿意的臨床效果。

參考文獻

［1］ 陳石玉，羅建光，戚春潮，等.改良負壓封閉引流術聯合關節腔灌洗治療骨折內固定術后膝關節感染［J］.中醫正骨，2012，24（3）: 58-59.

［2］ Willenegger H，Roth B.Treatment tactics and late resylts in early infection following osteosynthesis ［J］.Unfallchirurgic，1986，12（5）: 241-246.

［3］ George C，Mader JT，Penninck JJ.A clinical staging system for adult osteomyelitis［J］.Clin Orthopaed Related Res，2003，414（414）:7-24.

［4］ 王德，劉森.骨科內固定術后感染的危險因素分析及臨床意義［J］.中國醫藥導報，2013，9（28）:42-43.

［5］ 曹炳芳，謝雪濤.內固定術后感染的防治［J］.中華骨科雜志，2011，31（1）:90-94.

［6］ 袁軍.37例骨折內固定術后感染的體會［J］.現代診斷與治療2010，23（4）:277-278.

［7］ 歐陽遠武.骨科內固定術后感染臨床分析及外科治療策略探討［J］.中國現代醫藥雜志，2013，1（1）:43-45.

［8］ 姜星明，王紅建.抗生素骨水泥填塞治療慢性骨髓炎［J］.中國實用醫刊，2013，40（20）:99-100.

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0167-02