腓腸神經營養血管皮瓣聯合萬古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療脛骨慢性骨髓炎的療效分析

于德軍，劉麗晶，張阿新，田少華

（黑龍江省哈爾濱市第一醫院 1.骨外二科；2.婦產科，黑龍江 哈爾濱 161000）

腓腸神經營養血管皮瓣聯合萬古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療脛骨慢性骨髓炎的療效分析

于德軍1，劉麗晶2，張阿新1，田少華1

（黑龍江省哈爾濱市第一醫院 1.骨外二科；2.婦產科，黑龍江 哈爾濱 161000）

目的探討腓腸神經營養血管皮瓣聯合萬古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療脛骨慢性骨髓炎的臨床療效。方法2013年2月-2014年2月，哈爾濱市第一醫院30例脛骨慢性骨髓炎患者，給予封閉式負壓引流（VSD）、腓腸神經營養血管皮瓣聯合萬古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療，平均隨訪12個月。觀察治療的臨床療效、皮瓣修復情況及骨折愈合情況。結果臨床療效評估顯示，其中，19例優、10例良、1例差，優良率為96.7%。平均隨訪12個月，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，皮瓣血運好，無腫脹，骨折均達到骨性愈合。結論腓腸神經營養血管皮瓣聯合萬古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療脛骨慢性骨髓炎的療效顯著，尤其適用于伴軟組織缺損的脛骨慢性骨髓炎。

腓腸神經營養血管皮瓣；萬古霉素硫酸鈣骨水泥；脛骨慢性骨髓炎；療效

創傷性骨髓炎由于致病菌的持續存在，機體就會出現以低反應性炎癥、死骨及竇道形成為主要特征的臨床癥狀，并具有病程長、易復發等慢性遷延性疾病特點[1]。創傷所致的脛骨慢性骨髓炎因為骨折感染灶周圍包繞硬化骨和相對缺血的骨質，外周為瘢痕化的軟組織，甚至伴有部分皮膚軟組織缺損、骨質外露等，這些都給皮瓣修復、骨折愈合治療帶來較大的難度[2]。有報道稱，創傷后骨髓炎的發生率可達到4.5%～20.0%，并且治療復雜、困難，治療失敗率可高達30%[3]。哈爾濱市第一醫院對脛骨慢性骨髓炎患者，首先給予封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療，待創面肉芽組織新鮮、感染控制后，再給予腓腸神經營養血管皮瓣聯合萬古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療，取得了較好的臨床效果，報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年2月-2014年2月，本院30例脛骨慢性骨髓炎患者。其中，男性24例，女性6例；年齡10.4～47.3歲，平均（29.5±5.8）歲；病程3個月~5.5年，平均病程（9.5±2.0）個月；根據骨折部位劃分，脛骨上1/3段5例、中段12例、下1/3段13例。X線檢查顯示均為脛骨骨折局部感染，創面面積5 cm×8 cm～10 cm×17 cm，形成死骨或骨硬化，部分甚至出現空洞樣骨缺損。創面細菌分離培養結果顯示，18例金黃色葡萄球菌、6例陰溝桿菌、3例混合菌感染。

1.2治療方法

1.2.1術前準備術前進行創面細菌分離培養及藥敏試驗，敏感抗生素結果出來之前，根據經驗應用抗生素，待敏感抗生素結果出來之后，應用敏感抗生素，做好營養支持等對癥治療。

1.2.2手術方法切開病灶外皮膚，取出存留的異物，徹底切除炎性竇道，清除死骨、炎性肉芽組織、瘢痕組織，充分暴露骨感染部位，骨皮質開窗后進入髓腔，切除死骨直至正常骨髓組織，鉆通硬化封閉的骨髓腔，鑿去硬化、無血供的骨質，直至骨面血供良好為止。病變組織送檢，醫用碘伏浸泡骨髓腔及傷口約5min，雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，使用髓腔沖洗器及慶大鹽水（8萬單位慶大霉素及500ml生理鹽水）徹底沖洗。清創完成后，無菌臺上制備萬古霉素骨水泥，40 g骨水泥粉加入4 g萬古霉素，制成萬古霉素骨水泥載藥鏈珠，直徑約5～10mm，待其固化后，沿著骨窗均勻填充至髓內空腔。骨水泥填充后，根據切口大小、形態，設計、修剪負壓封閉引流敷料，確保負壓封閉引流敷料包裹所有引流管的端孔及側孔。負壓封閉引流敷料完全塞入清創后創面內，并與骨水泥填塞入口、竇口周圍軟組織緊密貼合，生物透性粘貼薄膜封閉整個創面。確保負壓封閉引流正常，薄膜下沒有液體積聚，術后1周拆除負壓封閉引流敷料，若創面不新鮮、存在膿性滲出時，需重新清創、繼續引流，直至創面肉芽組織新鮮，感染得到控制。根據病灶部位、軟組織情況，選用腓腸神經營養血管皮瓣覆蓋創面。

1.2.3術后處理根據竇道炎性滲出物細菌分離培養及藥敏試驗結果，應用敏感抗生素治療。術后定期觀察創面顏色、肉芽生長情況，以及炎性分泌物顏色與引流量，及時更換引流瓶，定期復查血常規、血沉及C反應蛋白等，平均隨訪12個月，一旦發生骨質缺損、骨不連等情況，進行自體骨植骨術的骨骼重建治療。

1.3觀察指標

平均隨訪12個月，觀察治療的臨床療效，以及皮瓣修復及骨折愈合情況。臨床療效分為優：創面愈合良好，皮瓣成活，切口或皮瓣周圍無滲出，局部無紅腫熱痛，竇道閉合，局部無壓痛，X線檢查顯示無新病灶，無死骨殘留，髓腔無變窄，血沉、C反應蛋白恢復正常；良：創面愈合較好，皮瓣成活，切口或皮瓣周圍少許滲出，局部有壓痛，但無紅腫熱痛，X線檢查顯示無新病灶，無死骨殘留，髓腔無變窄，血沉、C反應蛋白恢復正常；差：創面愈合差，移植皮瓣部分發黑壞死，切口或皮瓣周圍有膿性滲出，伴紅腫熱痛，竇道未閉合，X線檢查顯示病灶仍存在，有死骨形成，髓腔內有高密度影，血沉、C反應蛋白未恢復正常。優良率=（優+良）/總例數[4]。

2　結果

術后3個月隨訪，進行臨床療效評估，結果顯示19例優、10例良、1例差，優良率為96.7%，1例由于骨缺損范圍較大，傷口長時間滲液，皮瓣生長不佳，因此臨床療效較差，采取擴大范圍清創，進行縮短復位植骨術治療，最終治愈。平均隨訪12個月，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，皮瓣血運好，無腫脹，骨折均達到骨性愈合。

3　討論

脛骨慢性骨髓炎的治療以清除病灶、摘除死骨，清除增生瘢痕及壞死組織，待肉芽組織新鮮、感染控制后，再修復骨缺損，達到臨床治愈為原則[5]。但是，脛骨慢性骨髓炎作為一種慢性遷延性疾病，治療過程中會遇到抗生素沖洗引流容易造成引流不暢，并且無法完整清除致病菌及壞死物；單純抗生素骨水泥植入無法保證病灶周圍軟組織套件，給軟組織修復帶來較大麻煩；開放性植骨多需要配合長期全身抗生素治療，容易產生毒副作用，機體也會產生耐藥性[6]。

封閉式負壓引流是全方位、不留死腔的引流方式，通過持續負壓引流，有效的清除滲出液及壞死組織，減少壞死組織及毒素的吸收，避免創面的二次打擊，改善創面微循環，促進肉芽組織生長，加速腔隙閉合及創面愈合[7]，另外，生物透性薄膜方便創面觀察，有效避免交叉感染，這些不僅減少醫護人員工作負擔，還提高患者生活質量及術后恢復[8]。

萬古霉素骨水泥中是從骨水泥載體中釋放抗生素，局部可以達到長期、有效的殺菌作用，避免全身應用抗生素；骨水泥填充有效清除清創的空腔，恢復骨的內在力學結構，有效避免病理性骨折的發生；骨水泥能夠刺激骨愈合、肉芽組織生長，為骨與軟組織修復創造條件[9]。

脛骨慢性骨髓炎在軟組織缺損、慢性炎癥作用下，病灶局部血運較差，因而感染不易控制、骨折不易愈合。腓腸神經營養血管皮瓣具有4套供血系統，呈多源性、節段性分布，不存在與皮神經干全長完全一致的伴行血管，其節段動脈不僅供應皮神經，還分支至皮神經臨近皮膚，并與臨近皮膚血管網形成豐富的交通支，這種側支吻合方式為神經營養血管皮瓣的成活，提供形態結構依據。腓腸神經營養血管皮瓣修復術不僅修復了皮膚軟組織缺損創面，降低了感染幾率，還提供豐富血運的軟組織床，增加病灶局部血供及抗感染能力，為骨折愈合創造有利條件。

皮瓣設計要合理，確保腓腸神經位于皮瓣的軸心線，盡量包含營養皮神經及小隱靜脈的營養血管。切取皮瓣時，應用銳性分離，避免鈍性分離及電刀分離導致的血管損傷。皮瓣蒂部旋轉角度應盡量小，長度應盡量短，皮瓣下注意止血，局部充分引流，避免皮瓣下血腫的發生。

徹底清創后，植入萬古霉素骨水泥，局部達到高濃度殺菌作用，同時充分負壓引流，及時清除壞死組織及膿性滲出，為創面肉芽組織生長提供有利條件，然后給予腓腸神經營養血管皮瓣修復術治療。本研究臨床療效評估顯示：其中，19例優、10例良、1例差，優良率為96.7%。平均隨訪12個月，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，皮瓣血運好，無腫脹，骨折均達到骨性愈合，結果表明腓腸神經營養血管皮瓣聯合萬古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療脛骨慢性骨髓炎的療效顯著，尤其適用于伴軟組織缺損的脛骨慢性骨髓炎，明顯縮短治療周期，減少全身抗生素應用量，這與上述文獻報道結果一致。

[1]黃金亮,唐輝,徐永清.骨髓炎流行病學[J].國際骨科學雜志,2011, 32(2):94-95.

[2]王浩,張普柱.肌皮瓣和筋膜皮瓣加創面灌洗治療創傷后脛骨慢性骨髓炎療效研究[J].中國全科醫學,2011,14(8):2758-2760.

[3]CAMPBELL R,BERRY M G,DEVA A.Aggressive management of tibial osteomyelitis shows good functional outcomes[J].Eplasty, 2011,25(11):e3.

[4]趙春成,康彥忠,陳長春.載萬古霉素磷酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎療效分析[J].陜西醫學雜志,2014,43(9):1199-1200.

[5]趙剛,齊明,張伯松,等.慢性骨髓炎的分期治療策略[J].中國骨與關節外科,2012,5(5):416-419.

[6]魯玉來,張喜善,賈慶衛.遲發性骨髓炎及其發病機制和相關問題的探討[J].中國矯形外科雜志,2012,20(5):474-477.

[7]趙生勤,覃萬安.VSD聯合抗生素骨水泥、皮瓣、外固定器治療創傷性脛骨慢性骨髓炎并皮膚軟組織缺損[J].中國實用醫藥,2012, 7(32):135-136.

[8]陳肖健.負壓引流術聯合萬古霉素骨水泥植入治療慢性骨髓炎的臨床療效分析[J].中國慢性病預防與控制,2013,21(2):231-233.

[9]周烈超,楊英年,李華.萬古霉素骨水泥填塞治療慢性骨髓炎[J].生物骨科材料與臨床研究,2011,8(6):32-34.

（張西倩編輯）

Efficacy of implantation of sural nerve nutritional vessel flap combined with Vancomycin sulfate calcium bone cement for treatment of chronic tibial osteomyelitis

De-jun Yu1，Li-jing Liu2，A-xin Zhang1，Shao-hua Tian1
（1.The Second Department of Orthopedics，2.Department of Obstetrics and Gynecology，the First Hospital of Harbin，Harbin，Heilongjiang 161000，China）

Objective To study the clinical efficacy of implantation of sural nerve nutritional vessel flap combined with Vancomycin sulfate calcium bone cement for treatment of chronic tibial osteomyelitis.Methods Thirty patients with chronic tibial osteomyelitis in our hospital from Feb.2013 to Feb.2014 were treated with vaccum sealing drainage（VSD）and implantation treatment of sural nerve nutritional vessel flap combined with Vancomycin sulfate calcium bone cement.The clinical efficacy，flap repair and fracture healing were observed on the average follow-up of 12months.Results The clinical efficacy evaluation of the treatment showed that 19 cases were excellent，10 cases were good and 1 case was poor，and the excellent and good rate was 96.7%.The flap and surrounding skin color was similar，the blood supply of the flap was good without swelling，and all the fractures obtained bony union. Conclusions The implantation of sural nerve nutrition vessel flap combined with Vancomycin sulfate calcium bone cement has significant efficacy in the treatment of chronic tibial osteomyelitis，especially suitable for that with soft tissue defect.

sural nerve nutrition vessel flap；Vancomycin sulfate calcium bone cement；chronic tibial osteomyelitis；efficacy

R 681.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.024

1005-8982（2016）14-0122-03

2016-01-27

田少華，E-mail：tsh1966@sohu.com