呼吸機(jī)集束化護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果

孫啟明　梅仕慶

(蕪湖市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科　安徽　蕪湖　241000)

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呼吸機(jī)集束化護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果

孫啟明梅仕慶

(蕪湖市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科安徽蕪湖241000)

【摘要】目的：探討呼吸機(jī)集束化護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防效果，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，促進(jìn)重癥患者的康復(fù)。 方法：將我科重癥監(jiān)護(hù)室2014年1月-2014年12月收治并行機(jī)械通氣的32例患者作為為研究組，所有患者采用呼吸機(jī)集束化護(hù)理。選取我院急診ICU同時(shí)期行機(jī)械通氣的32例患者為觀察組。比較兩組患者的VAP發(fā)生率。 結(jié)果：研究組的VAP發(fā)生率明顯低于觀察組，結(jié)果有顯著差異(P<0.05)。 結(jié)論：對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行呼吸機(jī)集束化護(hù)理，能有效降低VAP的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 機(jī)械通氣 呼吸機(jī)集束化護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)指患者機(jī)械通氣48h后和停用機(jī)械通氣或拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。VAP的發(fā)生將導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)的延長(zhǎng)，增加患者痛苦，造成患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，據(jù)報(bào)道VAP在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的發(fā)生率為8%-25%，其直接導(dǎo)致的病死率達(dá)27% 。在工作中，我們發(fā)現(xiàn)影響VAP的發(fā)生率的因素有患者的個(gè)體情況、監(jiān)護(hù)室設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員洗手依從性、機(jī)械通氣時(shí)間等。我們?cè)诜e極治療患者的同時(shí)，希望能通過(guò)改善護(hù)理措施來(lái)降低VAP的發(fā)生，提高機(jī)械通氣患者的治愈率。近年來(lái)，國(guó)外應(yīng)用集束化治療和護(hù)理取得了很好效果，集束化護(hù)理是指當(dāng)患者在不可避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合。我科自2014年1月始對(duì)收治入我科重癥監(jiān)護(hù)室并行機(jī)械通氣的患者采取集束化治療和護(hù)理，取得良好效果，VAP發(fā)生率較同時(shí)期急診ICU患者有明顯下降。現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 我科2014年1月-2014年12月期間收治并行機(jī)械通氣的患者32例為研究組，男26例，女6例；年齡42歲-92歲；原發(fā)病為慢性阻塞性肺疾病20例，多器官功能衰竭6例，其他原因6例。急診ICU同時(shí)期患者32例，男23例，女9例；年齡23歲-91歲；原發(fā)病為慢性阻塞性肺疾病16例，多器官功能衰竭10例，其他原因6例。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 根據(jù)患者的臨床資料合理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，給予集束化護(hù)理。集束化護(hù)理包括7個(gè)項(xiàng)目：體位管理、氣道管理、鎮(zhèn)靜及試脫機(jī)管理、環(huán)境管理、口腔護(hù)理、胃腸營(yíng)養(yǎng)管理、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

1.2.2 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括床頭抬高、適時(shí)吸痰、每2h協(xié)助病人翻身叩背、及時(shí)更換呼吸機(jī)管路、給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)及VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者VAP的發(fā)生率。VAP診斷并沒(méi)有同一的標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：X線胸片示肺部出現(xiàn)持續(xù)性浸潤(rùn)；發(fā)熱≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×10/9L或<4×10/109L；氧合指數(shù)下降>15%超過(guò)48h；呼吸道膿性分泌物增加，涂片見(jiàn)白細(xì)胞每個(gè)低倍鏡視野>25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞每個(gè)低倍鏡視野<10個(gè)，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。在機(jī)械通氣48h后和停用機(jī)械通氣或拔除人工氣道48h內(nèi)，患者出現(xiàn)以上情況，即可診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者VAP發(fā)生率情況對(duì)比

x2=5.33 P<0.05

3.討論

機(jī)械通氣是搶救臨床重癥病人最常用的手段之一，隨著這一手段的廣泛應(yīng)用，VAP的發(fā)生率也在不斷升高，VAP是導(dǎo)致機(jī)械通氣失敗的首要原因。機(jī)械通氣患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理是一種被動(dòng)的實(shí)施護(hù)理措施的方式，而呼吸機(jī)集束化護(hù)理采用一系列經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)論證的治療和護(hù)理措施，針對(duì)機(jī)械通氣患者，持續(xù)地執(zhí)行集束化護(hù)理的每一項(xiàng)措施，使得護(hù)理更具有針對(duì)性和目的性，是一種前瞻性的護(hù)理方式，能夠有效地預(yù)防VAP，降低VAP的發(fā)生率。具體措施如下：

3.1 體位管理 機(jī)械通氣患者發(fā)生吸入性肺炎主要與體位不當(dāng)有關(guān)。其中仰臥位增加了患者細(xì)菌吸入和定植的危險(xiǎn)，仰臥位是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在護(hù)理機(jī)械通氣患者時(shí)除了絕對(duì)制動(dòng)的患者，我們一般將患者給予抬高床頭30°-45°，這樣能夠有效防止胃內(nèi)容物及口鼻腔分泌物返流造成誤吸，從而降低VAP的發(fā)生率。

3.2 氣道管理

3.2.1 人工氣道的護(hù)理 護(hù)理重點(diǎn)是保持氣道通暢，按需吸痰，如聽(tīng)到痰鳴音或翻身、叩背、霧化吸入后及時(shí)吸痰，并觀察吸出痰液性狀、顏色及量。吸痰時(shí)注意：氣道內(nèi)有分泌物時(shí)實(shí)施吸痰，而不是定時(shí)吸痰；吸痰前不給予常規(guī)生理鹽水氣管內(nèi)滴入；吸引管直徑小于氣管插管直徑的50%，；吸痰時(shí)間不超過(guò)15s/次。

3.2.2 每2h協(xié)助患者翻身叩背，采用機(jī)械振動(dòng)排痰及手法叩背排痰相結(jié)合，機(jī)械振動(dòng)排痰每日2-3次，每次20分鐘左右，有助于痰液的引流。

3.2.3 呼吸機(jī)管路的更換 使用一次性呼吸管路，每周更換一次，痰液較多或有污染時(shí)隨時(shí)更換，循證醫(yī)學(xué)并不支持通過(guò)頻繁更換管道來(lái)預(yù)防VAP。每臺(tái)呼吸機(jī)使用完畢后按照院感要求嚴(yán)格消毒，并注意濾網(wǎng)及按鈕的消毒。

3.2.4 濕化罐管理 在使用呼吸機(jī)的過(guò)程中，濕化罐因其適宜的溫濕度極適合細(xì)菌的滋生，是造成感染的關(guān)鍵部位，因此，護(hù)士在無(wú)菌操作下使用一次性輸液器向濕化罐內(nèi)注入滅菌注射用水，每24h更換一次濕化液。每周更換一次濕化罐，濕化罐使用完畢后進(jìn)行低溫等離子消毒。

3.2.5 冷凝水的處理 呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水為污染物品，護(hù)理患者時(shí)注意將積水杯要始終保持在最低水平直立位，避免冷凝水返流入氣道。處理冷凝水時(shí)應(yīng)先斷開(kāi)并抬高與呼吸機(jī)的連接管，輕輕震動(dòng)連接管，使冷凝水充分倒流進(jìn)積水杯，取下積水杯傾倒冷凝水。

3.2.6 使用密閉式吸痰管，每日更換，降低因吸痰導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入氣道的幾率。

3.2.7 氣囊壓力控制 合適的氣囊充氣壓力可以有效地密閉氣道，防止上呼吸道分泌物流向下呼吸道，還起到固定氣管套管，避免插管意外滑脫的作用。如氣囊壓力低于20mmH2O時(shí)，就不能充分密閉氣道，也是導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素之一，如氣囊壓力大于30mmH2O時(shí)有可能導(dǎo)致氣管壁出現(xiàn)缺血壞死。目前臨床上建議氣囊壓力應(yīng)精確控制在30mmH2O。護(hù)士每2h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，發(fā)現(xiàn)壓力過(guò)高或不足時(shí)及時(shí)調(diào)整，如有漏氣現(xiàn)象立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取相應(yīng)措施。

3.3 鎮(zhèn)靜及試脫機(jī)管理 機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)越大。對(duì)于機(jī)械通氣使用鎮(zhèn)靜劑的患者，每日上午暫停鎮(zhèn)靜藥一次，實(shí)施喚醒計(jì)劃，若患者神志清楚，可以配合，則進(jìn)行試脫機(jī)，脫機(jī)成功便拔管；若不成功或患者煩躁不安則繼續(xù)鎮(zhèn)靜、給予機(jī)械通氣，次日用同樣的方法再試。在脫機(jī)試驗(yàn)過(guò)程中要密切觀察患者的神志、自主呼吸、咳嗽、咳痰能力，觀察患者有無(wú)煩躁、疼痛、焦慮等表現(xiàn)，防止患者意外拔管，確保患者安全。臨床證實(shí)。通過(guò)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜及試脫機(jī)管理盡量使患者使用呼吸機(jī)的日數(shù)縮短，減少發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 環(huán)境管理 制定嚴(yán)格的病區(qū)管理制度，限制探視。每日探視時(shí)間為5分鐘，外來(lái)人員進(jìn)入病房時(shí)穿隔離衣、戴帽子、戴口罩、穿鞋套；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)更換室內(nèi)工作服，換拖鞋、帶圓帽。每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30min，室溫保持在20℃-22℃，濕度在50%-60%。每日用500mg/L含氯消毒液拖地、擦拭床單位3次。空氣循環(huán)風(fēng)消毒每日2次，每次2小時(shí)。空氣消毒時(shí)關(guān)閉門(mén)窗。每月進(jìn)行物品表面、消毒液、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)工作；每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)。空氣菌落數(shù)應(yīng)小于200cfu/m3。

3.5 口腔護(hù)理 目前普遍認(rèn)為，引起VAP的致病菌主要來(lái)源于口腔內(nèi)的牙石(牙菌斑)，牙菌斑和口咽部上皮細(xì)胞黏附的呼吸道病原菌容易進(jìn)入下呼吸道，是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因。護(hù)士在保證氣囊壓力正常的情況下，每天給予3～4次口腔護(hù)理。沖洗時(shí)注意抬高患者床頭，頭偏向一側(cè)，用無(wú)菌注射器抽取洗必泰從患者一側(cè)嘴角注入口腔，停留10-15s后，使用吸痰管從另一側(cè)嘴角抽吸而出，反復(fù)沖洗抽吸5-10次。

3.6 胃腸營(yíng)養(yǎng)的管理 機(jī)械通氣的患者，尤其是使用經(jīng)口氣管插管的患者，大部分采用鼻飼方式獲得胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸營(yíng)養(yǎng)可以增加胃內(nèi)容物誤吸的危險(xiǎn)，也是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，因而防止誤吸是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。對(duì)機(jī)械通氣鼻飼患者，為了減少VAP的發(fā)生，鼻飼時(shí)要確保胃管位置正確，標(biāo)識(shí)胃管插入的深度并隨時(shí)查看，每次喂食前通過(guò)回抽胃內(nèi)容量來(lái)確定胃殘留量，喂食時(shí)勻速注入，每次量不可超過(guò)200ml，溫度應(yīng)適宜；在鼻飼過(guò)程中若患者出現(xiàn)明顯嗆咳、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止或減慢鼻飼速度。也可以通過(guò)泵入法進(jìn)行鼻飼，輸液泵泵入能精確控制輸注速度和量，使鼻飼液隨腸蠕動(dòng)勻速流入小腸，從而減少胃內(nèi)容物返流，一般根據(jù)患者腸蠕動(dòng)情況泵入速度控制在50-100mml/h。

3.7 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 手部清潔是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單同時(shí)也是很有效的措施，在接觸不同患者和可能導(dǎo)致傳染的物品(如血液、體液等)，以及去除手套后，均應(yīng)按照六步洗手法執(zhí)行手衛(wèi)生。在臨床工作中，醫(yī)生執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性不高，院感監(jiān)控護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)、考核、監(jiān)測(cè)、督促等措施，并在每個(gè)病床床尾掛上快速手消毒劑，提高醫(yī)生執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性，預(yù)防VAP的發(fā)生。

4.小結(jié)

綜上所述，實(shí)施呼吸機(jī)集束化護(hù)理能有效降低VAP的發(fā)生率。在臨床工作中，一定要持續(xù)地執(zhí)行集束化干預(yù)措施中每一項(xiàng)措施，而不能只是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，否則就違背了集束化護(hù)理的精神，達(dá)不到預(yù)期的效果。值得強(qiáng)調(diào)的是，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)VAP的防范意識(shí)尤為重要。我們不能被動(dòng)地去解決問(wèn)題，而是在問(wèn)題還沒(méi)有出現(xiàn)的時(shí)候，有一定的預(yù)見(jiàn)性，及時(shí)地將問(wèn)題扼殺在萌芽狀態(tài)，避免一切可能造成的嚴(yán)重后果。以實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，為患者提供最有效、最合理、最經(jīng)濟(jì)的護(hù)理，采用集束化護(hù)理這一主動(dòng)預(yù)防措施來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量，盡可能的預(yù)防VAP的發(fā)生。

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【中圖分類號(hào)】R563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009-6019(2015)23-0239-02