兒童陳舊性Monteggia's骨折15例回顧性研究

侯婷婷

（沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽 110044）

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兒童陳舊性Monteggia's骨折15例回顧性研究

侯婷婷

（沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽 110044）

【關鍵詞】兒童；陳舊性Monteggia`s骨折；研究

Monteggia's骨折即孟氏骨折。該損傷可見于任何年齡段的人群，但以兒童和少年多見［1］。約占全身骨折的0.8%。雖然在臨床上并不常見，但漏診率可高達20.8%［2］。加之治療不當，陳舊性Monteggia's骨折在臨床上比較常見。一般損傷超過4周即可認定為陳舊性Monteggia's骨折［3］。我科室自2007年4月至2013年6月，共收治此類患者15例，取得了滿意的療效。報道如下。

1 材料與方法

1.1研究設計：采用回顧性方法，在沈陽市骨科醫院小兒骨科病房選擇住院患者15例；方案獲得沈陽市骨科醫院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.2一般資料：本組15例，男性11例，女性4例；年齡4～13歲，平均6.2歲；左側5例，右側10例；病程1個月～1.5年，平均5.4個月。初診為肘部挫傷1例，尺骨骨折的14例。根據Bado分型，Ⅰ型：4例；Ⅱ型：11例；Ⅲ型：0例；Ⅳ型：0例。術后隨訪時間9～36個月，平均13個月。

1.3治療方法：全部15例患者均采用手術方法。術前根據X線片測量的尺骨最大畸形位置、成角情況、橈骨小頭脫位方向及過度生長的長度，制定出個性化的手術方案。

1.3.1手術方法：本組均采用Boyd入路。切口從肘關節近端2.5 cm，肱三頭肌腱外側開始，向原測經過持股鷹嘴尖的外側緣，止于尺骨近、中1/3交界處。從位于內側緣的尺骨和位于外側緣的肘肌和尺側伸腕肌之間的間隙分離。在切口近端的骨膜下剝離肘肌，并向橈側牽拉，顯露橈骨小頭。在橈骨小頭遠端骨膜下翻轉起于尺骨的旋后肌，并向深部分離至骨間膜。從橈骨近端1/4剝離旋后肌，將整個肌肉向橈側翻轉，暴露尺骨的外側面和橈骨的近1/4。以尺骨骨折對位不良部位頂點為中心，剝離骨痂，將成角對側的骨皮質鑿斷，用手法將其恢復至正常角度，用加壓鋼板固定。成角畸形糾正滿意后，將脫位的橈骨小頭復位。屈伸肘關節，旋轉前臂，如活動接近正常，橈骨小頭無脫位趨勢，證實手術矯形已經滿意。用一枚克氏針經肱骨小頭固定肱橈關節于屈肘90°。所有患兒均未行環狀韌帶修補術。

1.3.2術后康復：術后以石膏托維持屈肘角度。10～12 d拆線。克氏針于4周后拔除。石膏托固定5周后改三角巾懸吊2周。石膏固定期間，行手指的主動屈伸練習及肩關節協調練習。拆除石膏托后，即刻開始肘關節屈伸及前臂旋轉功能練習。

1.4療效分析：應用Morrey-Broberg的肘關節功能評分標準［4］進行評分：滿分100分，其中肘關節活動度40分（屈伸27分、旋前6分、旋后7分），力量20分，穩定性5分，疼痛35分。優為95～100分，良為80～94分，可為60～79分，差為0～59分。

2 結 果

本組所有患者均獲得隨訪，未有失訪患者。隨訪時間6個月～1.5年，平均0.8年。據Morrey-Broberg肘關節功能評分［4］，本組15例患者評分平均為89.23分。其中優3例，良10例，可2例，差0例。優良率86.7%。肘關節屈伸平均為135.7°、3.1°，前臂旋前、旋后平均為81.3°、85.6°。沒有患者出現肘關節周圍疼痛。所有患者未出現骨化性肌炎及反射性交感神經紊亂。

3 討 論

Monteggia's骨折即孟氏骨折，約占全身骨折的0.8%。1814年，Monteggia最先描述了一種尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位的聯合損傷［5］。1967年，由Bado將其進一步完善。［6］隨著研究的深入，該損傷的范圍逐漸擴大，現已將橈骨頭各個方向脫位合并不同水平的尺骨骨折或尺橈骨雙骨折均列入Monteggia's骨折的范疇。此類損傷見于年齡段，以兒童和少年多見。

3.1漏診原因：由于其特殊的損傷機制，臨床上Monteggia's骨折常常漏診。據報道，其漏診率可高達20.8%［2］。究其原因，我們認為可能有以下幾點：①年幼患者往往不能準確描述損傷時具體損傷機制及疼痛部位，經治醫師往往只關注于骨折部位而忽視了橈骨頭脫位，抑或醫師對Monteggia's骨折認識不夠，從而導致漏診；②由于患者疼痛，肘關節屈伸受限，初診時X線管球未能對準肘關節中心，從而不能得到精確的肘關節正側位片，導致骨骼影像相互重疊，加之醫師對于小兒骨骼骨骺的特殊影像認識不足，使得漏診發生；③就診之前橈骨頭脫位已經得到糾正，但在轉運或固定過程之中，橈骨頭脫位再次發生。基于上述原因，我們認為，對于所有尺橈骨骨折患者均應攝肘關節標準正側位片。讀片時應注意兒童骨骺特點，其中Smith征［7］具有診斷價值，即：正常情況下，橈骨縱軸延長線均應通過肱骨小頭的骨化中心。反之，應視為異常，意即發生了橈骨頭脫位。Ogden［8］強調，尺骨骨折有成角或重疊移位，而不合并橈骨骨折，都應懷疑有橈骨頭脫位。

3.2陳舊性Monteggia's骨折手術與否：如無漏診，兒童Monteggia's骨折絕大多數均能早期成功閉合復位，復位后輔以石膏或夾板外固定，均無并發癥發生，預后良好。但對于陳舊性Monteggia's骨折的治療，學者們意見并不統一。部分學者認為，對于陳舊性Monteggia's骨折，應順其自然，無需治療。待成人后，如發生橈骨頭突出明顯影響功能，則將橈骨頭切除即可。但更多學者并不同意這樣的觀點。近年來，越來越多的學者主張早期行尺骨切開矯形及橈骨頭切開復位。我們也傾向于早期尺骨切開矯形及橈骨頭切開復位。我們體會：①早期切開復位發生骨化性肌炎的危險性雖然存在，但此種危險往往與術中操作粗暴相關，如術中能夠輕柔操作，愛惜軟組織，則此種風險的發生率將大大降低，本組15例患者未觀察到骨化性肌炎的發生；②早期切開復位，關節囊未攣縮，亦未有肉芽組織填充，故手術難度降低，軟組織剝離少，術后功能恢復較好；③早期復位，下尺橈關節未發生變化，復位相對容易，術中再次移位的概率亦隨之降低。

3.3術中操作：陳舊性Monteggia's骨折的手術關鍵在于尺骨畸形的糾正。我們認為：①術前手術計劃十分重要，術者應對于截骨角度了然于胸，才能不至于在術中發生截骨角度不足，導致再次發生復發性脫位；②內固定物應選擇動力加壓鋼板（DCP）或有限接觸的動力加壓鋼板（LP-DCP），固定應遵循“六皮質原則”，堅強固定可有效防止術后發生骨不連，并且為較大強度的功能鍛煉提供可靠的保障；③橈骨頭如術中能準確復位，且復位后相對穩定，則無需固定，反之如出現復位不穩，則需一枚克氏針固定，并應在功能鍛煉之前拔除。

3.4環狀韌帶修補或重建與否：Bell等［9］認為，環狀韌帶損傷的修補與重建是對于維持橈骨頭的復位起到至關重要的作用。因此他主張使用肱三頭肌肌腱外側窄條對環狀韌帶進行重建。但對此我們同意吉士俊等［10］學者的意見：陳舊骨折的環狀韌帶已經與瘢痕粘連，無法修復，即便重建環狀韌帶也不能使其與橈骨頭頸同步生長，可能導致瘢痕攣縮，反致橈骨頭旋轉受限。我們認為，只要尺骨畸形得到糾正，尺骨長度得到恢復，肱橈關節內限制橈骨頭復位因素得以解除，復位后的橈骨頭穩定性是可以得到保障的。我們隨訪的結果未發現復發性脫位。

參考文獻

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫出版社，2005:440-443.

［2］ 張興倜，唐紹奇，劉文湘，等.實用創傷外科［M］.濟南:濟南出版社，1999:972.

［3］ Cannell.坎貝爾骨科手術學［M］.10版.山東:山東科學技術出版社，2005:1334-1338.

［4］ Broberg MA，Morrey BF.Result of delayedexcision of the radial head after fracture［J］.J Bone Joint Surge（Am），1986，68:669.

［5］ 王亦璁.骨與關節損傷［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2001:648-650.

［6］ Bado JL.The Monteggia lesion［J］.Clin Orthop，1967，（50）:71-86.

［7］ 范錫海，袁超，周嘉順.孟氏骨折漏診19例分析［J］.中國誤診學雜志，2001，1（5）:745.

［8］ 柳用墨.兒童骨骺損傷［M］北京:人民衛生出版社，1987:232.

［9］ Bell Tawse AJ.The treatment of malunited anterior Monteggia fractures［J］. J Bone & Joint Surgery British Volume，1965，47（47）: 718-723.

［10］ 吉士俊，潘少川，王繼孟.兒童骨科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1999:534-540.

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）05-0050-02