調(diào)脾護(hù)心法治療心臟X綜合征

黨曉晶　吳煥林　吳建萍　唐波炎

(廣東省中醫(yī)院心臟中心，廣東　廣州　510120)

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調(diào)脾護(hù)心法治療心臟X綜合征

黨曉晶吳煥林吳建萍1唐波炎

(廣東省中醫(yī)院心臟中心，廣東廣州510120)

心脾相關(guān)；心臟X綜合征

心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一種特殊類型，又稱為微血管性心絞痛，患者有典型的心絞痛癥狀，心電圖或活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性，但冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄，并除外冠脈痙攣〔1〕。Kemp〔2〕于1973年首先將此癥狀群命名為心臟 X 綜合征。X綜合征的發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，目前考慮與冠脈血流儲(chǔ)備能力下降〔3〕、內(nèi)皮功能障礙〔4〕、雌激素缺乏〔5〕、精神神經(jīng)因素〔6〕等有關(guān)。有數(shù)據(jù)〔7〕發(fā)現(xiàn)，超過(guò)40%的X綜合征患者因胸痛多次入院治療，與一般人相比，X綜合征患者有著更高的心肌梗死和腦卒中發(fā)生率〔8〕。西醫(yī)對(duì)心臟X綜合征的治療主要是緩解癥狀，包括應(yīng)用長(zhǎng)效硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，但臨床中這些治療對(duì)患者癥狀改善不理想。而中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)、辨證論治、副作用小等優(yōu)勢(shì)，在心臟X綜合征的治療方面取得較好療效，能改善患者癥狀及預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本文將運(yùn)用調(diào)脾護(hù)心法治療心臟X綜合征的辨治經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1　審證求因，明辨虛實(shí)

中醫(yī)學(xué)上雖無(wú)心臟X綜合征的病名，但從其癥狀和發(fā)病特點(diǎn)上著眼，應(yīng)隸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”的范疇。患者自覺(jué)胸悶如窒，呼吸欠暢，心前區(qū)或肩胛部隱隱作痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，休息或服藥后癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作；正如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》所云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”。心臟X綜合征多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)。病位在心，但與肝脾兩臟關(guān)系密切。不良刺激和負(fù)面情緒容易導(dǎo)致情志內(nèi)傷；長(zhǎng)期惱怒、憂郁、精神緊張易造成肝之疏泄功能異常，氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行不暢，津液失于輸布，聚濕生痰；另外肝郁易乘脾土，使脾運(yùn)失司，亦可致痰濁水濕內(nèi)停，瘀阻脈絡(luò)，發(fā)為胸痹心痛。本病在臨床上可見(jiàn)很多患者伴有明顯的焦慮、抑郁和多疑癥狀，本病的加重與發(fā)作易受情緒因素影響。研究〔9〕表明，約有30%的X綜合征患者患有可治療的精神疾病，另有30%有不斷引起癥狀的心理問(wèn)題。毛靜遠(yuǎn)等〔10〕也認(rèn)為情志不遂是本病的重要發(fā)病原因。飲食無(wú)規(guī)律、不節(jié)制可損傷脾胃，使其健運(yùn)失職。脾病一則使氣血生化乏源，中氣虧虛則心氣亦不足，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，致脈道遲緩不暢；二則使運(yùn)化遲滯，氤氳生痰，濕濁彌漫，上蒙胸陽(yáng)而致胸陽(yáng)失展，胸悶、氣短乃生，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈則胸痹心痛乃作〔11〕。本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，心脾氣虛是本病的內(nèi)因，痰濁與瘀血是繼發(fā)因素。臨床表現(xiàn)為胸痛隱隱，憋悶感，時(shí)作時(shí)止，勞累(體勞或勞心)后易發(fā)，休息后可緩解，易受情緒影響，伴心悸、氣短，倦怠乏力，納差食少，面色萎黃，易汗出，舌淡紅或淡暗，舌體多胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)或澀。“心脾相關(guān)，因痰致瘀”是本病發(fā)病的基本病機(jī)。因心與脾在生理上密切相關(guān)，首先在經(jīng)絡(luò)關(guān)系上，心居上焦，脾居中焦，雖看似互不相連，但兩者之間通過(guò)脾胃之支脈、大絡(luò)、經(jīng)筋等發(fā)生緊密聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)經(jīng)氣互通；其次，在五行關(guān)系上，心屬火，脾屬土，心乃脾之母，脾乃心之子，若子病及母或子盜母氣，則可相互為病；再者，在氣化關(guān)系方面，脾胃為氣血生化之源，主受納及運(yùn)化，心主血脈，血脈中之氣血盈虧均由脾之盛衰所決定，因此脾與心的聯(lián)系是多方面和多層次的，生理上相互為用，病理上亦會(huì)相互影響。故心脾相關(guān)理論認(rèn)為當(dāng)患者因情志、飲食、勞倦等諸多因素影響脾時(shí)，多以“脾虛”為始動(dòng)環(huán)節(jié)，因虛生痰，痰瘀互結(jié)，痹阻血脈而發(fā)為胸痹心痛。綜上，治療X綜合征時(shí)，要審證求因，抓住疾病的主要矛盾，透過(guò)患者的癥狀把握疾病本質(zhì)，在癥狀不典型時(shí)，要耐心地詢問(wèn)和采集病史，四診合參，分清虛實(shí)，針對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行治療。

2　責(zé)之痰瘀，強(qiáng)調(diào)化痰為先

治療X綜合征時(shí)不能只求活血化瘀，而應(yīng)根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)，著重調(diào)脾護(hù)心，益氣除痰佐以化瘀。因脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣主升，轉(zhuǎn)輸水谷精微至心、肺，從而化生氣血，故健脾益氣可以從根本上起到益氣養(yǎng)心之效。痰和瘀相比，瘀為血分，部位相對(duì)固定，而痰屬氣分，流動(dòng)不測(cè)，隨氣升降；痰瘀雖可互生，但痰濁往往出現(xiàn)較早，其后影響及血，方成痰瘀互結(jié)之局，從二者因果關(guān)系看，通常痰濁在前，為因；而瘀血在后，為果。化痰為先為重。方藥多選用溫膽湯加減。溫膽湯最早見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》，治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”；《三因極一病證方論》云“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證……或短氣悸乏，或自汗，并溫膽湯主之”。此處選用溫膽湯是取其豁痰利氣，暢達(dá)氣機(jī)之功。方中酌加黨參以健脾補(bǔ)氣扶正，且強(qiáng)調(diào)用量不宜過(guò)大，以防補(bǔ)多致滯，不利于除痰通瘀；輕用竹茹，不在清熱，意在除煩寧心，兼以降逆消痞；用枳殼代枳實(shí)，乃寬中又防破氣傷正之意；并用橘紅代陳皮是為加強(qiáng)開(kāi)胸之力；選用田七以活血化瘀通絡(luò)，正如《本草綱目》所載“大底此藥氣溫、味甘微苦，乃陽(yáng)明、厥陰血分之藥，故能治一切血病”。基本方如下：黨參15 g，法半夏15 g，橘紅6 g，云茯苓15 g，白術(shù)15 g，甘草5 g，五爪龍15 g，枳殼6 g，竹茹10 g，田七10 g。在遣方用藥方面，視患者的具體情況，隨證加減，兼顧標(biāo)本，力求選藥精煉。兼心悸者，用龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)定悸，若伴汗出明顯，可選煅制；兼睡眠差者，選用夜交藤、合歡皮、制遠(yuǎn)志以寧心安神，化痰解郁，珍珠母既可重鎮(zhèn)寧神，又可定悸；痰濁重者，加石菖蒲、蒼術(shù)以豁痰開(kāi)竅，化濕和胃；兼痰熱者，加黃連、膽南星以清心化痰。

3　治病求本，重視調(diào)治心神

心之所以為“君主之官、五臟六腑之大主”，與其主血脈、主神明的功能密不可分。人體各臟腑組織的生理活動(dòng)及神志活動(dòng)都依賴于血?dú)獾臉s養(yǎng)，只有心主血脈功能正常，全身各臟腑才能發(fā)揮其正常的生理功能。同時(shí)心神主宰和調(diào)節(jié)人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅、心神正常，則人體各臟腑功能協(xié)調(diào)，彼此合作。所以，中醫(yī)心系疾病與血脈運(yùn)行障礙、情志活動(dòng)異常有關(guān)，臨床發(fā)現(xiàn)心臟病患者往往伴有心理情志疾患。目前一些醫(yī)院為此開(kāi)設(shè)了“雙心”門診，對(duì)病人進(jìn)行心臟和心理的綜合治療。《醫(yī)醇賸義》言：“七情之傷，雖分五臟，而必歸于本心”。心乃神明之臟，情志內(nèi)傷，通過(guò)心神作為中介，神明因情志變動(dòng)而虛弱，心神乏于調(diào)節(jié)，則臟腑氣機(jī)紊亂，血循失常，心經(jīng)氣血失和，最終引起他臟功能異常。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的過(guò)度或持續(xù)的心理應(yīng)激，通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)等機(jī)制導(dǎo)致心身疾病的發(fā)生發(fā)展相一致〔12〕。針對(duì)患者的情志疾病，西醫(yī)多采用抗焦慮或抗抑郁藥治療，但患者對(duì)精神科用藥存在誤區(qū)，依從性較差，療效欠佳；而中醫(yī)在調(diào)治心神方面有其特色及優(yōu)勢(shì)，應(yīng)當(dāng)從寧心安神，調(diào)暢氣機(jī)入手。因此其在治療過(guò)程中，常結(jié)合虛實(shí)情況，酌加夜交藤、合歡皮、制遠(yuǎn)志等以養(yǎng)心安神，或予龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等以重鎮(zhèn)安神；建議患者配合冥想、靜神調(diào)息等方法調(diào)養(yǎng)心神。同時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)以使氣血通暢，多選用柴胡疏肝行氣，郁金為“入血分之氣藥，入心亦入肝”，既可行氣活血，又可散肝郁，并適當(dāng)配伍一些柔肝、斂肝之品，如女貞子、旱蓮草、生地黃等。

4　典型案例

黃某，男，56歲，2013年1月29日就診，主訴：反復(fù)胸悶痛半年余，加重1 w。現(xiàn)病史：時(shí)有胸悶痛，伴少許心悸，持續(xù)時(shí)間約10～30 min，自行消失，間斷服用琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂(lè)克)、麝香保心丸及救心丹，效果欠佳。患者曾于外院心內(nèi)科住院治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但仍時(shí)有發(fā)作。輔助檢查：心電圖提示竇性心律；心臟彩超提示輕度二尖瓣反流，未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)障礙，動(dòng)態(tài)心電圖提示偶發(fā)房性早搏，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性，冠脈造影提示各冠脈均未見(jiàn)明顯狹窄。現(xiàn)為求中醫(yī)治療就診我科。癥見(jiàn)：胸悶痛不適，伴心悸，平素情緒易緊張焦慮，胃納欠佳，睡眠差，舌胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡暗，舌底脈絡(luò)迂曲，苔白厚膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為心臟X綜合征，中醫(yī)診斷為胸痹，辨證屬氣虛痰瘀阻絡(luò)證。予益氣健脾，化痰活血為法。處方：黨參20 g，白術(shù)15 g，法半夏15 g，云苓15 g，竹茹6 g，橘紅6 g，田七10 g，丹參15 g，柴胡15 g，郁金10 g，枳殼15 g，珍珠母30 g(先煎)，首烏藤30 g，合歡皮15 g，制遠(yuǎn)志10 g，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服。1 w后復(fù)診，患者胸悶痛之癥已減，睡眠好轉(zhuǎn)，但仍覺(jué)少許心悸，遂于原方基礎(chǔ)上酌加龍骨、牡蠣。三診時(shí)患者未訴胸悶痛不適，心悸癥狀亦改善，睡眠可，但舌苔膩微黃，加薏苡仁30 g，黨參減量至15 g，去珍珠母，續(xù)服。目前該患者堅(jiān)持門診治療，1～2 w復(fù)診一次，方藥均在基礎(chǔ)方上加減，半年來(lái)病情穩(wěn)定，胸悶痛發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，復(fù)查運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性，運(yùn)動(dòng)總時(shí)間及運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量等指標(biāo)較前增加，后繼續(xù)隨訪，預(yù)后良好。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007；35(3)：204.

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11吳煥林.心脾相關(guān)論與心血管疾病〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：19.

12段文慧，史大卓.疏肝解郁論治雙心疾病〔J〕.世界中醫(yī)藥，2013;8(12)：1381-3.

〔2015-08-15修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.118

廣東省科學(xué)技術(shù)廳-廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院聯(lián)合科研專項(xiàng)(No.2012A032500017)

吳煥林(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治心血管病研究。

黨曉晶(1986-)，女，博士，住院醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療心血管疾病研究。

R256.2

A

1005-9202(2016)14-3602-03；

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)