光學相干斷層掃描儀深度增強成像測量糖尿病視網膜病變患者黃斑脈絡膜厚度的變化

杜兆東　胡麗婷　劉鵬輝　董　方　孟旭霞　趙桂秋　(青島大學附屬醫院眼科，山東　青島　266003)

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光學相干斷層掃描儀深度增強成像測量糖尿病視網膜病變患者黃斑脈絡膜厚度的變化

杜兆東胡麗婷劉鵬輝董方孟旭霞趙桂秋(青島大學附屬醫院眼科，山東青島266003)

〔摘要〕目的應用光學相干斷層掃描( OCT)儀深度增強成像( EDI)模式檢測正常人和糖尿病視網膜病變( DR)患者的黃斑脈絡膜厚度，探討不同程度病變對脈絡膜形態的影響。方法選擇168例2型糖尿病患者(試驗組)和30例正常志愿者(對照組)，試驗組根據視網膜病變程度分為無DR( NDR)組47例、非增殖性DR( NPDR)組54例和增殖性DR( PDR)組67例。應用海德堡SPECTRALIS－OCT EDI模式行黃斑區掃描，分別測量上方、下方、鼻側、顳側黃斑中心凹邊緣(距中心小凹175 μm)、旁中心凹區邊緣(距中心小凹675 μm)的脈絡膜厚度。統計學分析脈絡膜厚度與年齡、部位的關系，檢測不同程度DR患者脈絡膜厚度的差異。結果隨著年齡的增加，正常人黃斑區脈絡膜厚度逐漸減小，志愿者不同年齡組之間差異顯著( F=7．55，P＜0．01; P均＜0．05)。黃斑中心凹邊緣平均脈絡膜厚度大于旁中心凹區邊緣( t = 3．13，P＜0．01)。對照組、NDR組、NPDR組和PDR組黃斑區平均脈絡膜厚度分別為: ( 278．52±28．31)μm，( 258．36±25．73)μm，( 231．34±21．90)μm，( 211．25±23．47)μm，各組之間差異顯著( F= 66．69，P＜0．01)。隨著DR程度的增加，黃斑區脈絡膜厚度明顯減小，各組內比較差異顯著( P＜0．05)。結論EDI OCT能清晰顯示脈絡膜結構特點。糖尿病患者脈絡膜厚度變薄，且隨著DR程度的加重而更加顯著。

〔關鍵詞〕糖尿病視網膜病變;脈絡膜;光學相干斷層掃描

眼科學者對糖尿病視網膜病變( DR)已進行了廣泛深入的研究，而對占眼球血流70%以上的脈絡膜循環在該病變發展中的作用仍然較少報道〔1〕。臨床工作中，吲哚氰綠造影( ICGA)、B超等輔助檢查可以對脈絡膜血管形態、脈絡膜大體結構進行檢測，但無法精確地測量脈絡膜厚度及觀察脈絡膜形態〔2〕。最近，國外學者利用光學相干斷層掃描( OCT)的深度增強成像( EDI)模式獲得了脈絡膜厚度的直接數據，為研究活體中脈絡膜的形態改變提供了準確的客觀依據〔3〕。本研究旨在分析正常人脈絡膜形態特點以及不同程度DR患者脈絡膜形態的改變，研究這種改變與DR程度的相關性。

1對象和方法

1. 1研究對象選擇2011年8月至2012年12月在我院眼科和內分泌科就診的168例2型糖尿病患者和30名正常志愿者。對照組30名正常志愿者按年齡分為A組( 50歲以下)、B 組( 50～70歲)以及C組( 70歲以上)。根據1984年第一屆全國眼底病會議制定的“糖尿病視網膜病變分期標準”，同時結合眼底熒光血管造影( FFA)檢查結果，將糖尿病患者的視網膜病變分為無糖尿病視網膜病變( NDR)、非增殖性糖尿病視網膜病變( NPDR)、增殖性糖尿病視網膜病變( PDR)三期。168例糖尿病患者為試驗組，包括NDR組47例，男12例，女35例，平均年齡( 60．32±12．86)歲，NPDR組54例，男14例，女40例，平均年齡( 63．10±14．27)歲; PDR組67例，男18例，女49例，平均年齡( 66．49±9．62)歲，正常志愿者為對照組，男8例，女22例，平均年齡( 64．33±9．62)歲。各組患者性別組成、平均年齡差異無統計學意義( F= 2．35，P= 0．07)。排除標準:既往有高血壓等系統性疾病者，有黃斑疾病者，已接受視網膜激光光凝者，有玻璃體視網膜手術史者，伴高度近視或遠視者，有脈絡膜疾患者，無清晰脈絡膜圖像者。雙眼分別行EDI OCT檢查，取脈絡膜影像清晰的1只眼入選。

1. 2研究方法所有檢查均由同一醫師操作，使用海德堡SPECTRALIS－OCT對全部研究對象進行EDI OCT檢查，對PDR及部分NPDR患者進行FFA檢查明確視網膜病變分期(有藥物過敏史、心臟和肝腎功能異常者除外)。EDI OCT是利用EDI模式對脈絡膜形態進行掃描，并利用系統測量標尺測量脈絡膜厚度。脈絡膜厚度標準為RPE高反射線外緣至鞏膜內層反射線的平均距離。將黃斑中央區人為劃分為兩個區域，即黃斑中心凹(直徑約350 μm)和旁中心凹區(中心凹外寬約500 μm的環形區域)，分別測量上方、下方、鼻側、顳側四個方向黃斑中心凹邊緣(距中心小凹175 μm)、旁中心凹區邊緣(距中心小凹675 μm)脈絡膜厚度，分析不同年齡正常人黃斑區脈絡膜平均厚度的差異、脈絡膜厚度在黃斑中心小凹向外擴展區域的變化趨勢以及DR患者黃斑區平均脈絡膜厚度的變化。黃斑區平均脈絡膜厚度以四個方向共八個測量點的平均值計算。

1. 3統計學分析采用SPSS15．0統計學軟件進行單因素方差分析及q檢驗。

2結果

2. 1年齡與脈絡膜厚度的關系A、B、C三組人員黃斑區脈絡膜厚度分別為( 299．38±30．50)μm、( 272．23±28．02)μm和( 246．45±25．72)μm，三者差異有統計學意義( F = 7．55，P＜0．01)。隨著年齡的增加，黃斑區脈絡膜厚度逐漸減小( qAB= 3．05，P＜0．05; qAC=5．49，P＜0．01; qBC=3．00，P＜0．05)。

2. 2對照組脈絡膜厚度在黃斑周圍的變化趨勢越靠近黃斑中心小凹，脈絡膜厚度越大，黃斑中心凹邊緣平均脈絡膜厚度與旁中心凹區邊緣平均脈絡膜厚度比較差異有統計學意義〔( 285．11±28．29)μm vs ( 262．87±26．67)μm，t = 3．13，P＜0．01〕。

2. 3 DR與脈絡膜厚度的關系對照組、NDR組、NPDR組及PDR組脈絡膜厚度分別( 278．52±28．31)μm、( 258．36± 25．8)μm、( 231．34±21．90)μm、( 211．25±23．41)μm，各組黃斑區平均脈絡膜厚度比較差異顯著( F = 66．69，P＜0．01)。隨著DR變程度的增加，黃斑區脈絡膜厚度明顯減小，各組內比較差異顯著( P＜0．05)。

3討論

脈絡膜是體內血管結構特殊、血液循環最豐富的組織之一，正常情況下為視網膜外層和黃斑區提供營養，而脈絡膜結構和功能的改變很可能是DR發生、發展的病理機制之一。早在1985年，Hidayat等〔4〕就利用光鏡和電鏡觀察到糖尿病脈絡膜結構的異常，從病理學角度開啟了有關糖尿病脈絡膜病變的研究。隨著生命醫學和計算機技術的不斷發展融合，國內外學者利用組織病理學技術、FFA、ICGA等方法對糖尿病脈絡膜病變進行了多方面研究，并取得了諸多成果〔5～8〕。但上述研究是對離體組織學或活體功能學的探討，均未對糖尿病病理狀態下活體脈絡膜組織形態進行觀察。而精確觀察脈絡膜厚度及結構變化，對于理解DR的病理基礎及風險因素具有重要的臨床意義。2009年，Margolis等〔9〕首次利用EDI OCT成功觀測了正常人眼脈絡膜厚度，其實時、快速、非損傷性及類病理切片等優點使之成為活體觀察視網膜疾病變化的利器，而且其圖像與病理檢查結果具有良好的相關性，為臨床觀察脈絡膜相關疾病提供了“解剖學”依據。在國內，目前尚沒有應用EDI－OCT觀測糖尿病病理狀態下人脈絡膜厚度的報告，本研究利用海德堡EDI OCT，觀測了正常和糖尿病患者眼脈絡膜厚度的變化，為臨床相關研究提供理論基礎。

本研究表明，人體生理狀態下黃斑區脈絡膜的厚度隨年齡增長不斷減小。這種隨年齡增長而出現的脈絡膜變薄可能與脈絡膜毛細血管、小血管的閉塞和減少有關。Spaide等〔10〕利用頻域OCT對平均年齡80．6歲的17例28只眼進行脈絡膜厚度測量，結果發現黃斑下脈絡膜平均厚度僅為69．8 μm，黃斑下脈絡膜血管稀疏、萎縮，而這些改變可能是年齡相關性黃斑變性、青光眼發生的高危因素。

為研究黃斑不同區域脈絡膜厚度的差異，本研究結果發現:隨著遠離黃斑中心小凹，脈絡膜厚度逐漸變薄;在黃斑中心凹邊緣和旁中心凹區邊緣，鼻側的脈絡膜厚度較其他象限變薄更加明顯。這也與上述Spaide等〔10〕的研究結果一致。這種解剖學結構的不同與黃斑區功能密切相關。黃斑中心凹有密度最大的視錐細胞，從距中心凹10度處視錐細胞迅速減少，所以黃斑中心凹處代謝最為旺盛，其下方脈絡膜蘊含最為豐富的血液供應，厚度最大〔2〕。

關于糖尿病患者脈絡膜厚度的變化國外學者進行了初步研究。Vujosevic等〔11〕研究表明，糖尿病患者脈絡膜厚度變薄，且與糖尿病視網膜病變嚴重程度具有正相關性。這與本研究結果一致。本研究對結果顯示，EDI OCT能夠清晰顯示黃斑區脈絡膜組織形態;不伴有視網膜病變的糖尿病患者脈絡膜厚度已經出現變薄;隨著視網膜病變的不斷加重，黃斑區脈絡膜厚度不斷減小，PDR組最薄黃斑區脈絡膜組織厚度僅為152 μm。脈絡膜厚度減少與視網膜病變程度增加的相關性可以從病理組織學角度進行解釋。周希瑗等〔5〕研究發現，隨著DR的加重，視網膜血管出現內皮細胞及周細胞核變形，線粒體見空泡性改變，基底膜顯著增厚，內皮細胞向管腔突出嚴重，管腔變形、狹窄，幾近閉塞;而與之對應的脈絡膜毛細血管也出現了內皮細胞及周細胞核變形，內皮細胞向管腔突出，管腔變形、狹窄，甚至幾近閉塞等類似變化，并且與正常脈絡膜內皮細胞窗孔比較明顯增大，導致脈絡膜血管滲漏增加。這些變化使“海綿狀”脈絡膜組織不能再容納本來蘊含的豐富血液，導致組織變薄，而血液供應的減少又反之加重了視網膜特別是黃斑區的缺血缺氧狀態，成為DR發生發展的重要機制之一。

綜上，EDI OCT能夠精確顯示脈絡膜厚度等形態特征，且在DR發生前可以檢測到脈絡膜病變的出現，在一定程度上可以成為DR的輔助檢查工具，為DR發病機制的研究及疾病進展的評估提供新的方法。

4參考文獻

1劉文潔，李筱榮．糖尿病脈絡膜病變的研究進展〔J〕．國際眼科縱覽，2008; 32( 6) : 382－7．

2禹海，夏國英，高明宏．頻域干涉光斷層掃描觀察正常人眼脈絡膜厚度的研究〔J〕．中國實用眼科雜志，2012; 30( 1) : 69－72．

3 Querques G，Lattanzio R，Querques L，et al．Enhanced depth imaging optical coherence tomography in type 2 diabetes〔J〕．Invest Ophthalmol Vis Sci．2012; 53( 10) : 6017－24．

4 Hidayat AA，Fine BS．Diabetic choroidopathy．Light and electron microscopic observations of seven cases〔J〕．Ophthalmology，1985; 92( 4) : 512－22．

5周希瑗，喬崗，陳曜，等．糖尿病大鼠脈絡膜病變超微結構的研究〔J〕．中華眼底病雜志，2005; 21( 3) : 183－4．

6溫欣，王學梅，韓冰，等．彩色多普勒超聲觀察2型糖尿病患者脈絡膜血管的血流參數變化〔J〕．中國醫學影像技術，2010; 26( 6) : 1024－7．

7 Lopez－Lopez F，Gomez－Ulla F．Update on the imaging techniques in the diagnosis of diabetic retinopathy〔J〕．Curr Diabet Rev，2012; 8 ( 3) : 200－8．

8 Bourhis A，Girmens JF，Boni S，et al．Imaging of macroaneurysms occurring during retinal vein occlusion and diabetic retinopathy by indocyanine green angiography and high resolution optical coherence tomography〔J〕．Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2010; 248( 2) : 161－6．

9 Margolis R，Spaide RF．A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in normal eyes〔J〕．Am J Ophthalmol，2009; 147( 5) : 811－5．

10 Spaide RF．Age－related choroidal atrophy〔J〕．Am J Ophthalmol，2009; 147( 5) : 801－10．

11 Vujosevic S，Martini F，Cavarzeran F，et al．Macular and peripapillary choroidal thickness in diabetic patients〔J〕．Retina，2012; 32 ( 9) : 1781－90．

〔2014－11－11修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者:趙桂秋( 1962－)，女，主任醫師，教授，博士生導師，主要從事角膜病與白內障研究。

基金項目:山東省自然科學基金資助項目( ZR2012HQ004) ;青島市科技計劃基礎研究項目( 13－1－4－180－jch)

〔中圖分類號〕R774. 1; R773. 4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0319-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 029

第一作者:杜兆東( 1982－)，男，醫學博士，主治醫師，主要從事眼底病與眼外傷研究。