中醫藥治療年齡相關性白內障的優勢與思考

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中醫藥治療年齡相關性白內障的優勢與思考

李文珊牛陽1,2

(寧夏醫科大學中醫學院，寧夏銀川750004)

〔關鍵詞〕年齡相關性白內障

1寧夏醫科大學回醫藥現代化省部共建教育部重點實驗室

2寧夏醫科大學附屬回醫中醫院

第一作者：李文珊(1989-)，女，碩士，主要從事中醫藥防治眼科疾病研究。

晶狀體作為一種細胞器官，通過晶狀體蛋白的緊密排列形成玻璃樣微結構保證了其透明性和穩定性〔1〕。任何先天或后天因素引起的晶狀體混濁致使其透明度下降或顏色改變稱為白內障。據世界衛生組織統計，全球(4.0~4.5)千萬盲人中，約有一半是由白內障引起〔2〕。白內障引起視力損傷的人群將隨人口增長、環境惡化及人口老齡化等因素逐漸增多，給社會和患者家庭帶來嚴重的經濟負擔。其中，與年齡增長密切相關的一類白內障又被稱為年齡相關性白內障(ARC)，是全球主要的致盲性疾病之一〔3〕。本文擬就ARC的發病機制、治療進展及應用中醫藥對其干預的治療進行綜述。

1ARC

ARC是白內障最常見的一種類型，因其在中老年時期才開始發病，且與老年代謝緩慢導致的晶狀體退行性變關系密切，故又被稱為老年性白內障。ARC的發生通常與年齡相關，隨年齡的增大ARC的患病率呈上升趨勢〔4〕。隨著老齡化社會進程的加速，ARC的患病人數劇增不減，給老年人生活帶來嚴重困擾。ARC由多種因素造成，研究〔5,6〕表明引起ARC的主要危險因素包括吸煙、飲酒和紫外線輻射等。另外，衰老、肥胖、糖尿病、高血壓、心血管疾病、長期眼內炎癥、皮質類固醇的使用等都是加速ARC發生發展的重要原因。

2ARC的發病機制

2.1細胞學水平

2.1.1晶狀體上皮細胞(LEC)LEC是位于晶狀體前嚢下的一種單層上皮細胞，正常狀態下它具有控制離子以及其他代謝產物運輸、抵抗外來因子入侵及維持晶狀體內環境穩態的功能。同時，部分起保護功能的酶類位于晶狀體上皮層〔7〕，且代謝活性較高，對晶狀體正常生理功能開展至關重要。此外，LEC之間、LEC與其基底部的囊膜之間連接都很緊密，保證了LEC結構和功能的完整性。LEC的特性及功能保證了晶狀體內環境的穩定，降低外界因素的影響，維持了晶狀體的透明。

2.1.2LEC對ARC的影響導致ARC發生發展的確切機制至今尚不清楚，但已有的研究證實其產生過程與LEC的改變密切相關〔8〕。任何LEC的損傷及凋亡或者老年性改變都會影響晶狀纖維的生理功能，導致晶狀體發生混濁，從而發生白內障。同時，白內障晶狀體混濁與晶狀體自身Ca2+含量升高呈正相關關系，高Ca2+水平能影響LEC細胞膜的通透性，同時能夠抑制Na+-K+-ATP 酶的活性或通過鈣調蛋白影響LEC細胞膜蛋白，開放K+、Na+通道，繼而影響水、鈉、鉀的代謝。因此，機體低Ca2+水平會破壞LEC細胞膜的完整性〔9〕，使LEC受損甚至混濁，導致白內障發生。

一般認為，氧化應激損傷是引起ARC早期變化的主要原因之一〔10〕。氧自由基使LEC細胞膜受損，細胞內、外環境的穩態遭破壞，Na+大量進入LEC內，造成細胞水腫，進而觸發細胞程序性凋亡〔11〕。同時，由于細胞生長的微環境受損，細胞生長所需的營養因子缺乏，也可導致LEC壞死和凋亡，進而導致白內障發生。總言之LEC的受損是ARC發生的重要細胞學病理基礎。

2.2分子生物學水平

2.2.1端粒與端粒酶端粒是存在于真核線性染色體末端的一種“帽狀”結構，這種特殊的結構保證了染色體的完整性和細胞活性。端粒酶作為一種逆轉錄蛋白酶，在染色體末端以自身的RNA為模板合成端粒，對于維持端粒的長度至關重要〔12〕。同時，其能通過保持DNA的穩定性而延長細胞壽命〔13〕。近來研究〔14〕表明，端粒除了可以影響染色體的穩定性外，端粒自身的長度還與細胞的停止生長及程序性凋亡有關，端粒酶的異常與白內障的發生也有著密切的關系。

在正常LEC中，可檢測到端粒酶活性的表達，提示端粒酶對于維持LEC染色體的穩定性起到了重要作用。因此推測，LEC中端粒酶活性的變化與ARC的形成密切相關，后續研究有待進一步開展。

2.2.2晶狀體蛋白及其翻譯后修飾晶狀體蛋白是晶狀體上皮細胞的主要成分，約占晶狀體中水溶性蛋白的90%，可分為α、β和γ三類〔15〕。晶狀體蛋白是晶狀體內一種重要的結構蛋白，其結構、溶解度受到多種蛋白質翻譯后修飾(PTM)的影響而改變，即晶狀體蛋白受到糖基化、氧化、磷酸化、脫酰胺化等過程的修飾、切除作用，使其結構發生變化，最終導致晶狀體混濁，從而誘發ARC發生〔16〕。同時，由于晶狀體中嚴重缺乏細胞器，導致晶狀體蛋白的更新受阻。隨著年齡的增長，越來越多的晶狀體蛋白在PTM的誘導下高級結構發生改變，進而使其功能受到影響。

2.2.3分子伴侶分子伴侶是指能夠結合和穩定另一種不穩定蛋白質的相對穩定的構象，能通過與另一種蛋白質有控制的結合和釋放，促進新生多肽鏈的折疊，多聚體的裝配或降解，以及細胞器蛋白跨膜轉運〔17〕，從而對另一種蛋白質的功能產生影響。相關研究〔18〕表明ARC和老化的晶狀體中含有大量的α晶狀體蛋白，而該蛋白具有明顯的分子伴侶特性，對維持晶狀體的透明性具有重要作用。也有研究顯示，α晶狀體蛋白在PIM修飾下可造成蛋白質結構改變，進而導致晶狀體渾濁度改變，誘導白內障發生。同時，α晶狀體蛋白暴露于紫外線環境下可使其分子伴侶活性降低，而分子伴侶活性的下降可導致其他晶狀體蛋白的凝聚和酶的失活，均與ARC的發生關系十分密切。以上因素作為基礎，最終導致了白內障的形成〔19〕。

3ARC的治療進展

目前，ARC的治療包括藥物治療及手術治療等，均有較好療效，能有效緩解ARC患者的痛苦，顯示出較好的治療前景。

3.1藥物治療維生素C作為一種抗氧化劑可使晶狀體內氧化型谷胱苷肽還原成還原型谷胱苷肽，從而影響晶狀體的正常功能。維生素E為脂溶性抗氧化劑，它的缺乏可誘發白內障產生〔20〕。牛磺酸也屬于抗氧化劑，可有效減輕晶體蛋白質的糖基化和氧化程度，被認為是一種理想的抗氧化劑和抗白內障藥物〔21〕。也有研究顯示，過氧化氫酶基因重組腺病毒可明顯抑制氧化劑導致的晶狀體混濁，減輕晶狀體上皮細胞的壞死和凋亡，從而改善因晶狀體上皮細胞凋亡導致的白內障。

3.2手術治療在ARC中的應用早期白內障手術方式包括白內障囊內摘除術、白內障囊外摘除術(ECCE)〔22〕等，其原理都是將晶狀體懸韌帶離斷后完全摘除晶狀體，但手術后因玻璃體失去支撐，活動度變大，從而引起嚴重的并發癥，故現階段已很少應用。隨著科學研究的進一步發展，現已出現新的白內障手術方式，如現代ECCE〔23〕，即將前囊中央部分撕開12 mm，使晶狀體核娩出，再用針頭清理周邊囊內皮質，而晶狀體嚢得到了保留，這樣后房型人工晶體就可以植入囊袋內〔24〕。白內障超聲乳化吸除術通過角鞏膜緣上方做2.5～3.2 mm小切口，在前囊膜做環形撕囊，水分離水分層，超聲乳化頭將晶狀體核粉碎后抽吸出來，植入人工晶狀體，切口可以不縫合〔25〕。

以上手術方法創傷小、操作靈活、術后并發癥少且術后恢復速度快，較先前方法有所進步，臨床已有較多開展。但同時，手術療法作為一種創傷性治療方法，在改善患者癥狀的同時也使患者的眼部功能受到一定損害，這也成為限制手術治療的原因之一。

4中醫藥干預治療ARC

4.1中醫理論對ARC的認識ARC屬祖國醫學“圓翳內障”、“如銀內障”的范疇，認為是由晶珠混濁導致視力漸降直至失明的慢性眼病。《秘傳眼科龍木論》中記載：“凡眼初之時，眼前薄煙輕霧，漸漸加重，不痛不癢，漸漸失明，且不辨人物，唯睹三光”，認為其發生與年老體衰，肝腎虧虛有關。中醫理論認為，肝開竅于目，肝和則目明，能辨五色。晶珠屬腎，腎精充足則晶珠得養，神氣自存。同時，肝藏血，腎藏精，肝血依賴腎精的滋養，腎精亦賴肝血才能化生。若肝腎不足，臟腑精血之氣不能上榮于目，導致晶珠失養，則易生白內障。也有學者〔26,27〕認為ARC的病因是年老體衰，腎陽不足，脾虛失運、精血虧損、“虛”與“瘀”并存致目竅失養為本病的基本病機。同時，有文獻〔22〕認為睛珠為內眼神光的屏藩，衛外而固，束斂調節神光，當內應于肺，且白內障色白，取象比類，亦當屬肺。故中醫藥治療本病多從肝、脾、腎和肺四臟入手，分別予以滋補肝腎、健脾補腎、補益精血、活血養血化瘀以及明目除障等治療方法，療效顯著。

4.2單味中藥對ARC的影響

4.2.1決明子中藥決明子味甘、苦，性微寒，歸肝、大腸經，具有清熱明目退翳的功效，研究〔28〕顯示，其能顯著降低晶狀體氧化應激，提高晶狀體抗氧化能力，防止晶狀體渾濁，減輕白內障癥狀。正如《本草正義》中云：“決明子明目，乃滋益肝腎，以鎮潛補陰為義，是培本之正治，非如溫辛散風，寒涼降熱之止為標病立法者可比，最為有利無弊”。

4.2.2山茱萸山茱萸多糖是中藥山茱萸的有效成分之一，李娟等〔29〕研究山茱萸多糖對LEC的促進作用，結果顯示其能有效抑制或延緩LEC的凋亡，減緩ARC的進展。

4.2.3補骨脂補骨脂是豆科植物補骨脂的成熟果實，味苦、辛，性溫，歸腎、脾經，功善補腎納氣，研究〔30,31〕顯示補骨脂提取物異補骨脂素能顯著增強LEC的抗氧化能力，減輕實驗性氧化損傷的晶狀體上皮細胞的凋亡程度，為開發中醫藥防治ARC提供實驗依據。

4.2.4姜黃姜黃素是姜科植物姜黃提取物的有效成分之一，有研究〔32〕顯示其有抗炎、抗氧化等藥理作用，在阻止晶狀體后囊膜纖維化并發生混濁的過程中起重要作用，提示其能有效改善ARC晶狀體損傷程度，促進損傷后恢復。

4.3中藥復方對于ARC的影響

4.3.1復明片中成藥復明片由山茱萸、谷精草、枸杞、菊花等藥組成，具有滋補肝腎、養陰生津、清肝明目功效。魏湘銘等〔33〕研究表明，其能顯著改善白內障損傷后晶狀體混濁程度，減輕視力損傷，并改善患者整體狀況，療效顯著。

4.3.2補青湯補青湯由熟地黃、枸杞子、菟絲子、車前子、菊花、地骨皮、茯苓等組成，是臨床治療眼病的常用方劑，余洋等〔34〕用補青湯治療未成熟期ARC，結果顯示，應用該方治療能明顯改善晶狀體混濁程度，治療總有效率為75.81%，提示補青湯治療未成熟期ARC有顯著療效。

4.3.3養血滋陰明目丸養血滋陰明目丸由熟地黃、枸杞子、淮山藥、茯苓、黃精、菟絲子、山茱萸、雞血藤等藥組成，具有明目除障、活血養血功效。王昌平〔35〕通過選取其所在醫院的96例ARC患者為研究對象，采用養血滋陰明目丸進行治療，結果顯示，其能顯著改善ARC后視力下降程度，臨床療效確切，優勢明顯。

4.3.4復明湯鮑永欣等〔36〕通過觀察自擬方復明湯治療ARC的臨床療效，結果顯示，與單獨應用西藥白內停比較，復明湯聯合西藥治療ARC的療效優于單獨用藥，患者視力明顯提高，值得臨床推廣。

4.3.5內障丸詹敏等〔37〕通過實驗研究，用中藥復方內障丸與單味中藥菟絲子的有效成分分別培養SD大鼠晶狀體，結果顯示，兩者都能有效延緩氧化損傷所致的晶狀體混濁的發生和發展，但后者的抗氧化損傷作用優于前者，能更有效地抑制LEC凋亡，從而更好地保護LEC的結構，減緩ARC的發生發展。

4.4針灸在ARC治療中的應用針灸能發揮疏通經絡，調理臟腑的作用，常選用睛明、攢竹、魚腰、合谷、足三里、三陰交等穴位配伍治療，療效顯著。但多數研究表明，目前針灸只適用于ARC早期患者，關于針灸治療中晚期ARC的研究報道較少，還有待進一步探索。

5展望與思考

ARC作為最主要的世界性致盲疾病，雖然目前尚無特效藥物治療，迄今為止手術在治療方法中處于首選地位，但其術后所產生一系列并發癥如視網膜脫落、虹膜炎、角膜水腫等也同樣令人們痛苦不堪。手術大多應用于ARC成熟期，在早期ARC術后療效不佳，且有些患者暫不適于手術，加之昂貴的手術費用等諸多弊端，讓人們不斷在為ARC的治療探尋更加親民的方法。

中醫藥以其整體優勢和辨證論治在ARC治療中取得長足發展，顯示了較好療效，具有廣闊的應用前景。但仍存在以下不足：(1)目前關于中醫藥治療ARC的研究大多集中在對其療效的判定上，對其具體作用機制的研究開展較少；(2)已有關于中醫藥治療ARC的研究中，大多集中于中藥單體或中藥有效成分的研究方面，對中藥復方研究較少；(3)中藥復方研究中，以自擬方或經驗方研究較多，中醫經典的成方研究較少；(4)針灸治療中，大多為經驗配穴，針對具體病癥的規范化選穴治療研究有待開展。因此，進一步挖掘和整理中醫藥在治療ARC中的優勢對于發揮中醫藥的優勢作用至關重要。

目前，中醫理論中“未病先防，既病防變”的理念已被越來越多的學者重視，在初發ARC的預防和治療方面，中醫“治未病”理念與此契合，如何更好地發揮中醫藥特色，去粗取精，使其更好地服務于臨床，將會成為以后努力的方向。

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〔2015-10-17修回〕

(編輯徐杰)

通訊作者：牛陽(1964-)，男，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事中醫內科及眼科疾病研究。

基金項目：國家自然科學基金項目資助(81202774)

〔中圖分類號〕R776.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0728-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.096