老年人浮膝的手術治療

?

老年人浮膝的手術治療

王志濤焦福德朱明馬驍王亞軍

(吉林大學第二醫院骨科，吉林長春130041)

〔關鍵詞〕浮膝；手術治療

第一作者：王志濤(1989-)，男，在讀碩士，主要從事骨與關節、 四肢創傷臨床研究。

“漂浮膝”即浮膝，最早是由 Blake 和 McBryde于1975 年提出，定義為同側股骨和脛骨骨折〔1〕。我國學者將其定義為同一肢體股骨干和脛骨干或干骺端骨折后，使膝關節呈現漂浮連枷狀態的特定損傷〔2〕。浮膝是一種相對罕見的骨折，老年人更為少見〔3〕。但隨著人口數量和機動車數量的增長，交通傷的發生率不斷提高，生活條件的改善，人均壽命的提高，人口老齡化時代的來臨，老年人浮膝的發生率也在提高〔4〕。

1老年人浮膝的特點

1.1浮膝屬于高能量損傷，多發傷常見，嚴重威脅患者生命浮膝最常見的致傷因素是車禍傷，其次是高處墜落傷〔5〕。這些高能量暴力常引起頭胸腹等部位的損傷，危及患者生命。Schiedts等〔6〕的研究表明多發傷發生率為100%。Adamson等〔7〕在其研究中報道71%的浮膝患者伴有多發傷。文獻報道浮膝的死亡率為5%~15%，側面反映了并發傷的嚴重性〔8〕。

1.2老年患者血流動力學不穩定，器官代償能力下降，容易并發創傷性休克浮膝損傷文獻報道至少一處為開放性骨折的發生率為69.2%〔9〕，失血量大。另外浮膝還伴有骨盆等身體其他部位的骨折，加之頭、胸、腹潛在臟器損傷出血，失血量更大，易并發休克。老年人較年輕人血容量減少，血液黏稠度增高，高血壓、高血脂、高血糖三高癥狀明顯，動脈硬化等血管損傷常見，血管彈性和舒縮能力下降，一些心肺基礎疾病使得心肺代償能力下降，血流動力學不穩定，大量的失血、創傷應激和疼痛刺激使得老年人容易發生創傷性休克。

1.3老年患者基礎疾病多，手術風險高，往往造成手術時機的延誤老年人長期遭受三高癥狀、下肢深靜脈血栓、心衰、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基礎疾病的困擾,這些疾病不僅消弱老年人的身體功能，還成為手術的禁忌征，使得老年浮膝患者不具備一期固定的條件，延誤了手術時機。

1.4老年浮膝患者并發癥多，預后差浮膝損傷早期可出現創傷性休克、免疫缺陷性疾病(ARDS)、脂肪栓塞綜合征以及骨筋膜室綜合征等并發癥，晚期可出現傷口感染、骨髓炎、骨折延遲愈合或不愈合、關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥〔10〕。老年人血流動力學不穩定，更容易發生創傷性休克。呼吸系統和循環系統基礎疾病使得ARDS、脂肪栓塞綜合征的發病率升高。另外，老年人免疫力和骨折愈合能力的下降，營養不良的存在也使得感染、骨折不愈合等并發癥的發病率提高。

2老年浮膝患者入院常規處置

老年浮膝患者病情兇險，多發傷并發癥多，病死率高，基本原則是“先救命，后治病”。患者存在休克癥狀時，立即監護、吸氧、輸血、補液，積極抗休克治療，合并頭胸腹等部位的損傷時，需請神經外科等相關科室會診，必要時可轉入相關科室治療，待患者病情穩定后，再行手術固定骨折〔11〕。如為開放性骨折，立即抗生素抗感染治療，同時積極準備清創手術，酌情閉合創口；合并重要神經血管損傷時，應急診探查，爭取一期修復；出現骨筋膜室綜合征時需急診手術切開減壓，防止進一步的肢體壞死和缺血性攣縮畸形〔10〕。并發脂肪栓塞綜合征時，可予以機械通氣,大劑量激素治療,密切監護病情，必要時可轉入危重醫學科治療〔12〕。對于高血壓、糖尿病、肺部感染等基礎疾病，如病情較重，不宜手術時，須經心內科等相關科室會診，經過治療，血壓、血糖平穩，肺部感染得到控制以后再行手術固定骨折。

3保守治療

保守治療是指通過牽引、石膏、支具等非手術方法固定骨折。保守治療避免了手術治療的風險，但缺點多,預后差：首先，不利于病人和患肢的護理；其次，患肢長期制動，不能進行屈伸等功能鍛煉，影響關節功能恢復；再者，骨折固定的可靠性有限，容易出現骨折延遲愈合、畸形愈合、骨不連等并發癥；另外，長期臥床會使肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等骨折并發癥的風險提高。Winston〔13〕回顧了24例年齡介于15~78歲的浮膝患者，發現保守治療并發癥很多。Karhstrom等〔14〕的研究表明浮膝手術治療相比保守治療并發癥少，骨折愈合快，功能好。Yue等〔15〕隨訪了29例青少年浮膝患者，發現手術治療的患者相比保守治療的患者住院時間和能夠負重練習的時間更短，而且并發癥發生率明顯要低。因此國內外學者普遍認為應選用手術治療浮膝〔 1，3，14〕，而保守治療成為術前采取的過渡性手段。

4手術治療

手術治療即采用手術的方法，應用各種骨科固定材料來實現骨折的堅強固定。手術治療相比保守治療有著明顯優勢：第一，手術固定骨折后，能夠避免骨折移位對周圍神經、血管的再次損傷，減輕局部腫脹，降低了脂肪栓塞、ARDS等的發生率〔16〕;第二，手術實現了骨折的堅強固定，可以進行患肢功能鍛煉，有利于關節功能恢復；第三，手術降低了長期臥床導致的并發癥風險；第四，手術治療能減輕病人痛苦,縮短住院天數,減輕經濟負擔〔17〕。

4.1手術時機的選擇過去認為浮膝患者創傷重不具備一期同時固定兩骨的條件，另外文獻報道同時固定兩骨術后骨髓炎風險增高〔3〕，所以有些學者主張先固定一處骨折。但隨著醫療水平的進步，現在普遍認為應在患者病情穩定后,盡早行手術固定骨折,力爭一期同時固定多處骨折,恢復膝關節的穩定結構。

4.2術式的選擇浮膝患者骨折類型多樣，應結合患者自身情況實現個體化治療。手術應遵循操作簡便易行、對軟組織和血運干擾小、有利于膝關節功能的恢復、方便后續治療，即簡單、牢固、微創的原則。

骨干骨折型較為常見，固定方式以帶鎖髓內釘為首選。髓內釘固定具有微創，保留肢體長度，應力分布均勻、遮擋小，抗壓縮、旋轉能力強，更加符合人體生物學和生物力學原理，對關節活動影響小等優點〔4,11〕。Gregory等〔18〕采用單切口股骨逆行髓內釘脛骨順行髓內釘技術治療浮膝患者24例，平均隨訪20個月，功能評定優良率為65%。Dahmani等〔19〕應用單切口股骨逆行髓內釘脛骨順行髓內釘治療雙干型骨折9例，根據KadstrSm和Olerud準則評價優良率為66.6%。我國學者王慧敏等〔20〕采用髕內側入路治療此類骨折也取得了良好的預后。單一切口股骨逆行髓內釘脛骨順行髓內釘已成為治療骨干骨折型浮膝的首選術式，但是在合并膝關節周圍韌帶損傷時，該術式不利于韌帶的修復〔21〕。另外當股骨骨折部位位于股骨近端時，順行髓內針相比逆行髓內針固定更加可靠。Rethnam等〔22〕采用順行髓內釘治療浮膝患者17例,功能評定優良率為94.1%。國內焦順成等〔23〕主張根據股骨骨折部位選擇術式，骨折位于中上段時選擇順行髓內針，當骨折位于中下段時選擇逆行髓內針。兩種術式哪種更好，針對這一問題Ríos等〔24〕對比治療了43例浮膝患者，結果表明接受單切口股骨逆行髓內釘脛骨順行髓內釘治療的患者手術準備時間、麻醉時間和總的手術時間均少于接受另一術式治療的患者，并且前者的估計失血量也少于后者，認為單切口股骨逆行髓內釘脛骨順行髓內釘是一種安全、快速的手術方式。兩種術式適應證略有不同，但都可以用于浮膝治療，應根據患者實際情況選擇。

雙髁部骨折型常累及關節面，針對這類骨折應盡可能達到解剖復位，使關節面相匹配，這樣既有利于術后膝關節功能的恢復，也可以減少術后創傷性關節炎的發生〔25〕。固定方式可選用髁部解剖型支撐鋼板、動力髁螺釘(DCS)、微創固定體系(LISS)鋼板等。LISS是基于微創外科的原則，吸取交鎖髓內釘技術與生物學接骨技術優點而發展起來的新型內固定系統，具有微創、對骨骼血運影響小、減少感染等優點。有研究采用LISS鋼板治療股骨遠端骨折和脛骨近端骨折16例，功能評價優良率為81%〔25〕。由于LISS采用間接復位技術，當骨折累及關節面時很難達到解剖復位，這時最好切開復位。

4.3開放性骨折的處理 王莊平等〔11〕認為Ⅰ、Ⅱ型開放性創口可以一期縫合，當創口張力較大時可做減張處理，Ⅱ 型創口伴有皮膚軟組織缺損時可在徹底清創后行一期植皮等修復，Ⅲ型開放性創口不建議一期閉合，宜在首次清創48 h后行二次清創，再行肌瓣轉移修復加植皮術。丁文全等〔25〕認為累及髁部的開放性骨折應在徹底清創后給予骨折解剖復位，Ⅲ度開放骨折一期不閉合創口,采取外固定支架固定。處理開放性創口最大的難題是創口的污染，徹底清創及全身抗生素的應用能有效降低感染的風險。Ⅱ、Ⅲ度開放性骨折伴有皮膚軟組織缺損時還可以采用負壓封閉引流技術(VSD)封閉創口，同時在灌洗液中加入抗生素可有效降低創口感染的概率。骨折可在清創后采用外固定架等臨時固定，待無感染征象時再選擇合適的內固定方式。

4.4浮膝患者相關韌帶、半月板損傷的修復浮膝損傷常伴有膝關節周圍韌帶和半月板的損傷。Szalay等〔26〕先后體檢了110例股骨干骨折的患者和33例浮膝患者，發現浮膝患者較單獨股骨干骨折患者韌帶損傷更為常見。Liu等〔27〕回顧了37例浮膝患者發現26(70.3%)例患者伴有膝關節韌帶損傷，其中前交叉韌帶最為常見，有21(56.8%)例，另外還有14例患者伴有內側半月板損傷，11例患者伴有外側半月板損傷。盡管韌帶和半月板損傷很常見，但由于骨折和其他多發傷的存在使得其漏診率很高，造成了術后膝關節的不穩定，影響預后。因此在骨折固定術后立即行膝關節的檢查，及時發現相關韌帶及半月板損傷，開放手術或關節鏡下修復韌帶和半月板損傷對于取得良好的預后十分必要。

5術后康復訓練

浮膝損傷的特殊性和復雜性導致其預后患肢功能障礙發生率很高,而早期功能鍛煉不夠是影響其預后的重要因素。合理的功能鍛煉可以改善局部血液循環,促進消腫和骨質生長,防止關節粘連、肌肉僵硬，有利于術后關節功能的恢復。功能鍛煉應遵循早期 、主動 、循序漸進的原則。術后早期開始肌肉的主動收縮及關節屈伸練習，在患者可以承受的情況下逐漸加大關節活動范圍，爭取使關節功能早日接近或達到正常水平。在功能鍛煉過程中還可以借助下肢被動訓練器(CPM)輔助患肢功能練習。

6小結

老年人浮膝由于其特殊性使得臨床上處理起來更為復雜，這就要求醫務工作者更為細心謹慎。處理多發傷，警惕并發癥，治療基礎疾病，在積極搶救患者生命的前提下選擇最為恰當的固定方法治療骨折，修復相關韌帶和半月板損傷，早期合理的功能鍛煉，最大程度的恢復患肢功能。

7 參考文獻

1Blake R,McBryde A Jr.The floating knee：Ipsilateral fractures of the tibia and femur〔J〕.South Med J,1975;68(1):13-6.

2蔡汝賓,臧奇,王浩然.關于“漂浮膝”確切含意的探討〔J〕.中華骨科雜志,1997;17(6)：355-6.

3劉國輝,楊述華,杜靖遠,等.老年浮膝損傷治療的回顧分析〔J〕.中國矯形外科雜志,2004;12(6):1217-9.

4黃中華,張淑云.探討37例浮膝損傷采用外固定手術治療的體會〔J〕.中國醫藥指南,2015;13(2):74-5.

5Nouraei MH,Hosseini A,Zarezadeh A,etal.Floating knee injuries：results of treatment and outcomes〔J〕.J Res Med Sci,2013;18(12)：1087-91.

6Schiedts D,Mukisi M,Bouger D,etal.Ipsilateral fractures of the femoral and tibial diaphyses〔J〕.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1996;82(6):535-40.

7Adamson GJ,Wiss DA,Lowery GL,etal.Type Ⅱ floating knee：ipsilateral femoral and tibial fractures with intraarticular extension into the knee joint〔J〕.J Orthop Trauma,1992;6(3):333-9.

8Veith RG,Winquist RA,Hansen ST Jr.Ipsilateral fractures of the femur and tibia.A report of fifty-seven consecutive cases〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1984;66(7):991-1002.

9Piétu G,Jacquot F,Féron JM.The floating knee：a retrospective analysis of 172cases〔J〕.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2007;93(6):627-34.

10李長民,丁繼龍,馮計富.創傷性浮膝的手術治療〔J〕.中國現代手術學雜志,2013;17(1):41-3.

11王莊平,孫效虎,楊平,等.41例浮膝損傷的治療體會〔J〕.創傷外科雜志,2015;17(1):71.

12周岳來,顧德毅,虞堂云,等.創傷性浮膝的治療策略和預后影響因素〔J〕.實用骨科雜志,2011;17(1):77-9.

13Winston ME.The results of conservative treatment of fractures of the femur and tibia in the same limb〔J〕.Surg Gynecol,1972;134(6):985-91.

14Karlstrom G,Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1977;59(2):240-3.

15Yue JJ,Churchill RS,Cooperman DR,etal.The floating knee in the pediatric patient.Nonoperative versus operative stabilization〔J〕.Clin Orthop Relat Res,2000;376(3):124-36.

16Poole GV,Miller JD,Agnew SG,etal.Lower extremity fracture fixation in head-injured patients〔J〕.J Trauma,1992;32(5):654-9.

17葛建飛,徐衛袁,張興祥,等.浮膝損傷19例治療分析〔J〕.實用骨科雜志,2008;14(10)：626-7.

18Gregory P,DiCicco J,Karpik K,etal.Ipsilateral fracture of the femur and tibia:treatment with retrograde femoral nailing and undreamed tibial nailing〔J〕.J Orthop Trauma,1996;10(5):309-16.

19Dahmani O,Elrhazi A,Elidrissi M,etal.The intramedullary nailing using a single knee incision for treatment of extraarticular floating knee(nine cases)〔J〕.J Emerg Trauma Shock,2014;7(4):322-6.

20王慧敏,潭明生,李子榮.單切口交鎖髓內釘固定治療創傷性浮膝〔J〕.中國矯形外科雜志,2003;11(3):173.

21Rethnam U.Single incision nailing of the floating knee-do we ignore the knee ligaments 〔J〕?Int Orthop,2006;30(4):311.

22Rethnam U,Yesupalan RS,Nair R.The floating knee：epidemiology,prognostic indicators and outcome following surgical management〔J〕.J Trauma Manag Outcomes,2007;1(1):2.

23焦順成,沈惠良.漂浮膝損傷23例治療分析〔J〕.中國誤診學雜志,2009;9(25)：6241-2.

24Ríos JA,Ho-Fung V,Ramírez N,etal.Floating knee injuries treated with single-incision technique versus traditional antegrade femur fixation：a comparative study〔J〕.Am J Orthop(Belle Mead NJ),2004;33(9):468-72.

25丁文全,張其恭,周臨東.浮膝損傷的手術治療進展〔J〕.交通醫學,2008;22(2):137-8.

26Szalay MJ,Hosking OR,Annear P.Injury of knee ligament associated with ipsilateral femoral shaft fractures and with ipsilateral femoral and tibial shaft fractures〔J〕.Injury,1990；21(6):398-400.

27Liu Y,Zhang J,Zhang S,etal.Concomitant ligamentous and meniscal injuries in floating knee〔J〕.Int J Clin Exp Med,2015;8(1):1168-72.

〔2015-01-19修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：王亞軍(1960-)，男，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事骨與關節、 四肢創傷臨床研究。

〔中圖分類號〕R683.42

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0765-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.111