從病例談犬腹水

趙學思

（南昌堂沁中西醫結合動物醫院江西南昌330009）

從病例談犬腹水

趙學思

（南昌堂沁中西醫結合動物醫院江西南昌330009）

2016年7月22日夜間接診，金毛，四個月，公，已完成免疫，18.6 kg，食物來源為某縣生產的狗糧，及網購零食和營養品。該犬一個月前驅蟲使用拜寵清藥后則吐，但精神食欲正常。22日開始精神與往日比較略差，食欲不振，嘔吐清水，22日夜里就診，精神不振，食欲差，嘔吐清水，腹部松軟下垂，大便細軟不成形。血常規：白細胞18.5，淋巴細胞15.7，紅細胞4.1，血紅蛋白110 g/L。血生化：AST 56 umol/L，GGT 14U/L，TBIL 17.6umol/L，DBIL 5umol/L，Ca1.57mmol/L，TP 32g/L，ALB 15g/L。

值班醫生按照低蛋白腹水處理，給予抗菌補液，靜脈滴入元亨白蛋白，氨基酸，注射維生素等。連續用藥7 d，

藥后犬精神有所緩解，但與病前相比較仍然屬于精神不振，食欲不振，大便稀軟，連續用藥3 d后食欲有所恢復但只吃鴨肉。腹部蓄水明顯，逐漸增大。

7月31日，檢查血常規：白細胞11.4，淋巴細胞10.2，紅細胞3.69，血紅蛋白84g/L。血生化：AST 63 umol/L，GGT 15U/L，TBIL 17.5 umol/L，DBIL 5 umol/L，Ca1.5mmol/L，TP33g/L，ALB 18g/L。

舌質淡白，口內滑，脈浮緩，中取滑澀，沉取少力。喜涼，飲冷則吐，腹大水聚而脹，乏力，大便溏稀，小便多，喜外出，有食欲，喜飲，吃鴨肉，略喘。

診斷：太陽蓄水，血虛氣郁。停用西藥及補液。

方藥：荊芥3 g，防風3 g，桂枝12 g，生姜6 g，白芍6 g，炙甘草6 g，大棗6 g，砂仁3 g，炒白術20 g，薏苡仁15 g，白扁豆15 g，黃芪10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，厚樸6 g，枳實6 g，內金6 g，赤芍6 g，當歸10 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，柴胡6 g，陳皮6 g，半夏6 g。免煎一付。處方較大，但通過以往經驗腹水而脹滿的時候給予風藥及理氣藥，有使腹部消脹的作用。

8月1日，脈浮滑澀略數，沉取無力，舌質淡白，口內滑而舌體寬，小便多，大便溏稀，腹內水聚，腹部壓力減小，腹脹減輕，吃鴨肉。抽腹水1 000 mL。

前方藥后腹脹緩解則去風藥，改用溫陽利水法，少佐行氣開郁，另抽水后多氣虛則重用黃芪以固氣。

方藥：制附片6 g，生姜6 g，白術20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，薏苡仁15 g，白芍10 g，赤芍10 g，砂仁6 g，當歸10 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，厚樸6 g，枳殼6 g，內金6 g，柴胡6 g，陳皮6 g，香附6g，大腹皮6 g，黃芪15 g。免煎一付，送服補血凝膠15 g。

8月2日，脈浮滑澀，略數，沉取少力，舌質淡白，口內滑而舌體寬，小便多，大便溏稀，腹內水聚，吃鴨肉，昨日抽完腹水后，今日腹部又聚水，腹大如前，但按壓柔軟。

腹部已柔軟去行氣藥，純用溫陽利水，益氣養血法，待正安再行逐水。脈雖然略數，此數為虛耗所致，非純熱之象。

方藥：制附片6 g，炒白術20 g，白術10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，黃芪20 g，當歸10 g，生姜6 g，大棗10 g，赤芍10 g，枸杞10 g。免煎劑一付，送服補血凝膠20 g。連用3 d。

8月5日，脈弱少力而細，舌質淡紅，苔薄白而滑，舌體寬，大便溏稀，腹內蓄水，吃鴨肉，食量大。檢查血常規：白細胞16.1，淋巴細胞13.8，紅細胞4.52，血紅蛋白94g/L。檢查血生化：AST 75umol/L，GGT 17U/L，TBIL 15.8umol/L，DBIL4umol/L，Ca1. 54mmol/L，TP39g/L，ALB 19g/L。

方藥：同前，連用10 d，每3日復診1次。

8月13日，脈緩而滑澀，沉取少力，舌質淡紅，口內略滑，舌體略寬，精神良好，吃喝正常，小便多，但吃米飯嘔吐，腹脹，水未見消。抽水1 300 mL.

方藥：同前，送補血凝膠外加送子龍丸，2次/d，1丸/次。連用7 d。

8月19日，脈緩略澀，沉取少力，舌質淡紅，苔薄白，舌體略寬，精神良好，恢復至病前狀態，食欲正常，腹部收緊，按壓無水感，大便正常，小便多。檢查血常規：白細胞13.2，淋巴細胞12.4，紅細胞5.47，血紅蛋白97 g/L。血生化：AST 49 umol/L，GGT 16 U/L，TBIL 9.3 umol/L，DBIL 1 umol/L，Ca1.69 mmol/L，TP 42 g/L，ALB 21 g/L。

方藥：前方鞏固治療方藥同前，一付藥做2日服完。再用四付停藥觀察。

9月4日，精神良好，食欲正常，腹水未見，大便成形，小便正常。

自行觀察兩月。

分析：該犬初起按照低蛋白腹水處理，結果白蛋白雖有升高，但在治療過程中腹水加聚。按中醫診斷為陽虛蓄水，血虛氣郁，腹水為水蓄腹中而脹滿，如果腹脹嚴重從臨床用藥觀察看給予風藥及行氣藥對腹脹有明顯緩解。另外腹水一證多陽虛不能化水，也就是功能不能運化水濕，一方面健脾陽兼益氣，一方面扶植心腎之陽，調肝肺氣機，行而不瘀。用陽藥則多耗陰，而腹水證津液離經，聚于腹內，則津虧。陽虛而氣化不利，水谷難化成精微升清布散，化血不足，因此血虛，脈見澀象，澀脈脈形清晰，按壓入刀刮竹，氣不虛而血不足。隨著行氣藥和病的消耗，逐漸出現氣虛，而這個時候的脈則細而滑，無明顯澀象。

治療肝病腹水從歷史上有兩類大方向，一類是攻伐類，一類是溫陽利水類。攻伐一類方劑以十棗湯，控涎丹，子龍丸，白丸等為主。溫陽利水類以真武湯，五苓散，苓桂類方等為主。兩類方子可以配合使用，攻伐太過則傷陽，溫陽太過則耗陰，因此兩類配合相互為用。腹腔中的水為津液離經所致，乃精微物質，這和尿中檢測蛋白類似，從中醫角度看均為不固精，因此治療時可以適當使用茱萸肉，五味子等固精。且這類要酸，配合炙甘草，大棗，當歸，枸杞一類使用酸甘化陰亦能斂精，與溫陽要合用扶植心腎之陰陽。另外治療肝病慎用苦，一些肝炎雖屬于濕熱證，應用苦味燥濕清解，但過用重用，則敗胃多吐，多用甘藥配合。

這類病非三四日能見效之病，因此長時間用藥要注意補益藥物對血的影響，紅細胞，血紅蛋白低下而見澀脈，舌淡白時，補益藥物可用，但紅細胞，血紅蛋白逐漸正常后，脈仍然有澀象，舌淡紅或紅時，不能一味的補，當給予涼血散血藥，合入溫陽補益利水藥中，防止血熱耗血。

一些醫生比較抵制腹水抽水，其實腹水時抽水早在隋代就已經出現了，抽水后容易出現精神不振，納差，嘔吐，一部分是是抽水太過，一部分是進針處感染，還有一部分屬于抽水后氣虛。前兩者按照現在的消毒和放水量是可以避免的，而氣虛往往被忽略。抽水后重用黃芪往往精神不減，食欲正常。

腹水消后當鞏固治療一周，隨后觀察2～3個月看是否復發，觀察期間當禁油膩，均衡營養，切勿多給高熱量食物。三豆湯加減可作為藥膳調理。■（編輯：段勇）

10.3969/j.issn.1008-4754.2016.10.039