學生傷害事故保險賠償的現狀、困境與對策

李天翌

摘 要：隨著我國社會經濟快速發展，我國保險行業取得了世人矚目的成就。尤其是以金融保險為代表的新興保險行業發展更為迅速，但不可忽視的是，受傳統計劃經濟體制的影響，我國保險行業仍處于起步階段，很多方面都有待完善。從保險所涵蓋的人群來看，學生保險在我國發展較為緩慢，保險種類也存在一定局限。對此本文就學生傷害事故保險賠償現狀及所面臨的問題進行簡單的分析與思考，并提出一些可供參考的意見與措施。

關鍵詞：高中生；事故；保險；對策

增強青少年體質，促進青少年健康成長，是關系國家和民族未來的大事。參加體育運動、春游、夏令營、社會實踐活動等戶外活動是增強青少年體質，促進其身心健康發展的有效途徑。但與此同時，也不可避免的會產生各種風險因素，甚至導致學生傷害事故。學生傷害事故一般是指因意外、疾病等原因造成學生身體、生命受到損害的事故。從某種程度上來說，學生傷害事故的發生和學生成長、學校管理密不可分。在處理學生傷害事故的具體工作時，我們應盡量規避風險因素的產生，并做好出險后的利益補償工作。就現階段而言，學生傷害事故出險后的主要利益補償手段即為學生保險。

1 學生傷害事故保險賠償的現狀分析

學生傷害事故保險理賠的載體為具體險種，它主要適用于學生傷害事故理賠，包括學生意外傷害保險、校方責任險、城鎮居民基本醫療保險與少兒住院醫療互助基金等險種，其中校方責任險和學生意外傷害保險是投保主要險種。教育部在2002年頒布的《學生傷害事故處理辦法》（中華人民共和國教育部令第十二號），提出應當依據保險法的有關規定，鼓勵中小學參加學校責任保險，提倡學生自愿參加意外傷害保險。為貫徹落實《中共中央 國務院關于加強青少年體育 增強青少年體質的意見》（中發〔2007〕7號），教育部、財政部和中國保險監督管理委員會聯合下發《關于推行校方責任保險 完善校園傷害事故風險管理機制的通知》，決定在全國各中小學校中推行意外傷害校方責任保險制度。

就山東省而言，2010年即出臺了《山東省中小學校方責任保險工作管理辦法（暫行）》（魯教辦字〔2010〕11號），要求在山東省境內由國家或社會力量舉辦的全日制普通中小學校、幼兒園（所）、中等職業學校和特殊教育學校（以下簡稱“學校”），均應投保校方責任保險，截至目前校方責任保險覆蓋率已基本達到100%。

（1）校方責任險

基于校方責任范圍內的損害學生利益的民事賠償責任為保險標的責任保險即為校方責任險，這一險種的出險主要是依據校方責任范圍，因校方疏忽或過失而導致學生傷害事故的出險為其責任范圍，主要作用在于盡可能分擔學生傷害事故中校方的風險，為校方應對風險提供一種較為妥善的經濟保障。

（2）學生意外傷害保險

眾所周知，教育行業的風險不僅僅局限于學校范圍，其中大量事故風險往往發生于校外且非學校組織的活動中。學生意外傷害保險作為商業保險中的一項重要險種，保險標的為學生的身體和生命安全，凡投保學生意外傷害險的學生患疾或意外導致傷殘、死亡、門診、住院等都可以獲得保險公司賠償。

（3）城鎮居民基本醫療保險

我國教育行政部門負責統一采集投保城鎮居民基本醫療保險和投保少兒住院基金學生的基本信息，并儲存于各個醫保定點醫院中。一旦學生出險之后，持相關險種的保險證明就可以到醫保定點醫院就診，醫院通過存儲在電腦中的信息與學生身份信息核實之后就可以享受相關的理賠服務。從某種程度上來說，通過這一機制有效優化了學生傷害事故保險賠償環節。

（4）少兒住院醫療互助基金

在我國大多數大中城市中，教育局、衛生局、紅十字會等部門都聯合創立了少兒住院醫療互助基金，凡是投保此基金的學生因疾病進行住院治療，住院費用可最高獲得50%的減免，而且這一費用無需墊付，醫院向該基金申請即可。

2 學生傷害事故保險賠償的困境

（一）缺少相關制度保障

一般而言，保險賠償是承擔學生傷害事故損失的重要渠道，它決定了學生出險后的經濟保障，尤其是對于重大傷害事故而言甚至影響了學生傷害事故是否能夠得到妥善的解決。但就現實情況來看，對于教育行政部門、政府主管部門、相關保險公司、學校及學生在投保、出險、理賠方面的相關權利義務及法律責任，缺乏明確的法律規定，致使理賠工作無法可依，困難重重。通常來說，買保險這一工作往往都是學校分配和安排好的，很多購買了學平險的家長、學生對此并沒有過多地了解。在開學時學校往往會發一張通知單告訴家長和學生需要繳納哪些費用，至于投了哪些險種、有什么樣的保障、怎么樣理賠，很多家長并不知情，只知道照章辦事、交錢。以至于出現意外情況時，家長因申請理賠而焦頭爛額，甚至丟失了理賠必備的一些重要材料。也正是因為這樣的信息不對稱，也使得學平險及其他相關險種成為了保險公司嚴重的“唐僧肉”。

（二）缺乏專門理賠機構

調查發現，我國當前并沒有設立專門的處理學生傷害事故及保險理賠的機構，因此學生一旦出險，校方首當其沖地成為了處理學生傷害事故的重要主體，如果學生無法與校方、教育行政部門達成一致，那么學校也將面臨來自于教育行政部門、社會的巨大壓力，嚴重時甚至影響到教育行政部門對學校的考核結果和校長的政治生涯，給學校帶來巨大損失。不僅如此，如果受害方不愿意通過調解、協商和法律途徑加以解決，而是采取不斷上訪的方式利用教育行政壓力來滿足自身利益補償，那么行政手段的運作必然會對學校正常的教學秩序產生極為嚴重的影響。

（三）理賠模式有待創新

學生意外傷害保險的關鍵職能在于分擔監護人和學生由于意外傷害事故而帶來的殘疾、死亡、治療的風險，分攤各方損失。但就我國目前現行保險制度而言，大多為事后理賠且需要各項單據齊全才能夠獲得保險賠償金。不僅如此，保險賠償金不能及時地用于學生出險后的醫療費用，給部分家庭帶來了沉重的經濟負擔。雖然部分醫院與保險公司已聯網，學生可以免于支付小額的醫療費用，但是大額的住院費用、手術費用等醫療費用仍然難以滿足，對于經濟能力不足的家庭無疑是重大打擊。由于理賠支付問題，臨沭縣近期就發生臨沭街道中心小學訴人民財產保險公司臨沭支公司保險合同糾紛、臨沭縣教育體育局訴中國人民財產保險公司臨沭支公司保險合同糾紛等多起合同糾紛。

（四）險種范圍交叉重復

除了政府統一為學校投保校方責任險之外，大多數中小學生也都自主投保了城鎮居民基本醫療保險、學生意外傷害險及少兒住院基金等保險，但自2008年我國施行城鎮居民基本醫療保險之后，此三種保險在保險范圍上存在交叉重復。比如一個學生因疾病住院，那么除了少兒住院基金可以獲得50%的理賠外，城鎮居民基本醫療保險也可以理賠剩余的50%費用，但根據保險公司規定：“被保險人如果已經從其他途徑獲得補償，則保險公司只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。”如果學生同時投保三個保險，由于險種范圍的交叉重復，會導致學生和家長的保險理賠權益大大縮水。

（五）部分險種組合資源

當前享受少兒住院基金的前提條件是意外住院或因疾病住院，如果不滿足上述條件則不享受醫療費用50%記賬的理賠服務。因此學生因病需要治療時家長一般會選擇住院，因為這樣更加實惠，自己所支付的費用更少，但是這樣勢必會造成醫療資源的浪費。諸如孩子頭疼、發燒、感冒等本來可以通過門診進行治療，家長則更傾向于住院。此外，醫院出于自身利益考慮也愿意接受學生住院，不僅可以避免醫療事故的產生，同時也可以增加醫院收入。長此以往，醫療資源浪費的現象將愈演愈烈。

（六）保險運營經驗不足

現階段我國對于學生傷害事故保險理賠案例的研究非常少，學生保險運營經驗不足，這對指導實際工作存在很大的影響。因此相關人員應加大這一方面的研究，不僅可以發現更多有價值的問題，也有利于培訓相關工作人員、提高服務質量。不僅如此，“記賬式”“就醫——即時理賠”一體化作為一個新興事物還需要相關學者、工作人員在實踐中進行研究，只有對學生保險理賠及運營進行深入地調查、研究，才能夠真正地找到核心問題，切實完善學生傷害事故保險理賠體制，從而促進我國學生醫療保險制度的發展與進步。

3 學生傷害事故保險賠償的有效對策研究

（一）出臺相關法律政策予以保障

由于我國目前保險體系并不完善，尤其是針對學生的保險更是存在較大疏漏，受各方面因素的限制，保險理賠十分困難。因此我國相關主管部門應加強研究，出臺一些相應的法律法規及政策制度，如出臺《學生保險條例》，對具體險種的保險范圍、賠償項目標準及計算、投保方式、理賠模式規定等盡可能地加以明確與細化，其中最為重要的即為保險賠償金給付方式的規定。能夠對投保學生快捷地進行理賠無疑還需要進一步的研究與探索，這一點對農村地區學生出險后的就醫尤為重要。我國廣大農村地區的學生出險后一般都不選擇醫保定點醫院就醫，以至于造成后期的索賠困難，這些問題都需要我國教育系統、保險系統及醫療系統深入合作并做出深度研究。因此只有通過相關的政策保障才能切實實現學生傷害事故保險賠償機制的優化。

（二）成立專門保險管理機構

在一定行政區域范圍內，成立專門的非盈利性組織，主要負責學生傷害事故保險理賠，要盡可能地使組織成員多元化，不僅要有保險公司人員，還應包括部分教育系統人員、法律工作者等，對于那些存在較大爭議的理賠案件，可以舉辦聽證會，邀請教師代表、學生家長、社會公眾等人員共同參與，也可以向上級主管部門申請仲裁與解決。

（三）創新學生保險理賠模式

隨著互聯網技術的迅速發展，對于學生傷害事故保險的理賠可以充分發揮信息技術優勢，借助互聯網及計算機來實現學生傷害事故保險理賠模式的創新。比如可以搭建針對學生的網上投保、出險、理賠平臺，在網上完成出險報案、資料提交、信息登記、索取理賠等，這將極大地減少理賠雙方所付出的時間和成本。不僅如此，通過這一平臺還能夠實現學生傷害事故仲裁、學生傷害事故調解的延伸，有利于實現參與調解人員的多元化、調解過程的透明化，而且起到節約時間、節省成本和確保公平公正的良好效果，同時可以打破傳統的教育行政部門擔任單方面調解員的局限性。

（四）切實整合學生保險險種

由于當前存在學生意外傷害保險、校方責任險、城鎮居民醫療保險及少兒住院基金等多個險種保險范圍重復的情況，可以考慮將學生住院基金的保險范圍重新界定，如：凡投保學生住院基金的學生可以享受門診費用及住院費用記賬50%的權利。這樣具有當地戶籍的學生可以再購買一份城鎮居民醫療保險，就又可享受門診記賬及住院記賬50%的權利。如此一來，學生只要在醫療保險的范圍內，扣除其他費用，學生家庭基本不會有太大的經濟負擔，學生及學生家長也能夠更加理性地看待學生醫療保險，從而不會出現因節省部分醫療費用而選擇社會公共醫療資源，切實實現按需所求。尤其是對于我國大中城市而言，大多數城市都有極多的外地生源，因此如何對學生保險險種加以整合，進一步完善就醫、理賠工作的一體化還有很長的一段路要走。

（五）加強學生保險運營研究

學生意外傷害保險、校方責任險、城鎮居民醫療保險、少兒住院基金等險種是社會基本醫療保險的重要組成部分，如何強化其運營仍然需要相關管理者與研究人員進行探索，而且很多問題往往都是實際理賠工作中所暴露的問題。也正因如此，廣大教育工作者、保險從業者更需要綜合學校、醫院、家長、學生等多方的意見，從實際出發來規劃險種，只有適合學生的才是真正可靠的，這對于促進我國學生保險的發展無疑具有重大的意義。

4 結語

縱觀我國學生傷害事故保險理賠，社會保險與商業保險共存。而如何科學、有效地應對學生傷害事故保險賠償無疑是一項現實而又緊迫的工作，同時也是一項艱巨、長期的任務。對此本文提出了五點建議，以求深入發掘學生傷害事故保險賠償過程中所存在問題的解決辦法，并切實有效地完善學生傷害事故出險后的保險賠償機制。這對于促進我國學生保險行業的進步與發展，保障學生權益具有極為重要的意義。

參考文獻：

[1]張輝.學校在未成年學生傷害事故中的民事法律責任研究[D].山東師范大學，2003.

[2]何敏.論學校在學生傷害事故中的民事責任[D].湖南師范大學，2003.

[3]樊世斌.醫保與非醫保患者住院費用及其影響因素的研究[D].第四軍醫大學，2001.

[4]周虹艷.學生在校受傷害責任誰來擔[N].中國教育報，2000.