新形勢下做好婦幼醫院病案管理工作的思考

文/李靜雅

新形勢下做好婦幼醫院病案管理工作的思考

文/李靜雅

對婦幼醫院病案管理在新形勢下存在的問題進行深入分析研究，從管理、書寫、制度、信息化等方面分析其原因，針對存在的問題提出解決辦法

病案是醫護人員記錄疾病診療過程的檔案性醫學文件，客觀、完整、連續地記載著每位住院患者的病情變化和診療經過。“全面二孩”政策的實施，為各級婦幼醫院提高工作水平和服務質量提供了難得機遇，特別是對婦幼醫院病案管理服務工作提出了新的更高要求。

一、新形勢下做好婦幼醫院病案工作的重要性

近年來，各級婦幼醫院，孕產婦、新生兒的增加，特別是高齡產婦及二孩產婦迅速增加，促使產前檢查越來越細化，經產婦對歷史病案調取頻次逐漸增高，這就要求病案管理工作者不斷提高工作效率和水平，更好地為患者服務。同時，高齡產婦的增加伴隨著生育風險的增加，醫療糾紛的發生率也隨之上升。病案作為在處理醫療糾紛、人身傷害、刑事訴訟中具有重要法律效力的醫學文件。再者，病案管理與醫院整體工作有著密切的關系，通過病案管理既可以提高醫院的醫療管理水平，也可為臨床教學和科研發展提供寶貴資料。

二、婦幼醫院病案工作中存在的問題和原因

（一）對病案質量管控重視不夠。醫院容易將主要精力集中在醫療技術提升和醫療質量管控上，對于病案管理的重視不足，不能把病案歸檔管理問題納入常態化管理。

（二）病歷書寫中存在問題。主要體現在臨床醫師重臨床診療輕病案書寫。

（三）病案管理制度落實不到位。病案不能按要求及時歸檔、病案簽名不合格、病歷內容出錯等問題。

（四）病案管理信息化不夠完善。現在大部分醫院都實現了計算機系統管理病案，但目前系統還不能做到資源共享，檢索途徑單一，工作效率低下，信息資源得不到充分的發揮和利用。

（五）病案室服務方式有待改變。現有病案管理人員的業務素質和專業水平還有待提高，服務意識和法律意識還不強，重保管輕利用，沒有樹立“以人為本”的理念，不足以適應醫院現代化管理的需要。

三、改進婦幼醫院病案工作的措施和對策

（一）注重提前控制，提高病案書寫質量。對病案的有效利用必須以優質的病案為前提保障，病案書寫質量是病案質量的重要組成部分，因此，必須重視病案的形成這一關鍵環節，強化質量管理。一是建立院級病案管理領導機構，由分管院長直接領導，成員由質控科、醫務科、病案室、臨床科室主要負責同志組成，制定并執行各項醫療文書書寫制度、獎懲制度，每月不定期抽查各科室現診病歷，將檢查結果進行通報并納入每月的綜合目標管理考評，落實獎懲措施。二是杜絕不合格病案的產生。醫院在錄用或調入醫生時，應進行必要的病歷書寫水平測試。同時，加強病案管理人員的崗前培訓和業務培訓，提高其整體素質和綜合能力。

（二）加強入口控制，提高歸檔病案質量。主要體現在病案的收集、錄入、整理及歸檔等環節，強調質與量的控制。一是嚴格執行限時歸檔制度。病案要及時歸檔，可建立“電子病案書寫時間限制系統”，進行監控。二是整理、檢查歸檔病歷。病案室應對收集到的病案進行完整性、首頁填寫、排序等方面的仔細檢查。三是完善病案管理信息化系統。積極應用條形碼自動識別系統、手機APP等先進病案管理軟件，提高數據采集和信息處理速度，提升病案的使用、調閱和查詢等工作效率。

（三）完善后期控制，做好保管利用工作。對歸檔后的病案進行安全保管及有效開發利用，是提高檔案質量的后續環節。一是做好病案的安全保管工作。積極改善病案保管和管理服務的基礎條件，加強對破損病案的及時修復，在日常管理中確保病案安全。二是有效開發利用病案信息。加強病案科學化管理的最終目的是開發利用。病案管理人員在為醫院臨床醫療、教學、科研等提供原始病案信息服務利用的同時，還應積極對原始病案信息進行綜合分析，并進行專題編研，形成綜合性參考信息，為醫院決策和管理、為廣大醫護工作者和患者提供有效服務。

（作者單位：寶雞市婦幼保健院）