為什么當下必須重提“醫改”

為什么當下必須重提“醫改”

歷史經驗教訓告訴人們，在改革問題上，長痛不如短痛，當斷不斷，必將積重難返。主要的問題就出在領導體制內部，阻力就是我們自己，改革到此程度，就是要革自己的命。

衛生健康面臨五大挑戰

醫改仍在深水區。2016年7月，世行等聯合發布的醫改報告旨在為今后中國醫改增添智識支撐，引起了國內甚至國際社會的廣泛關注。選擇在此時發布報告，有什么意義？

中國社會科學院美國研究所所長鄭秉文表示，2009年啟動新一輪醫改以來，雖然在全民醫保等方面成績斐然，但面臨的問題也十分嚴峻。例如，“看病難、看病貴”問題更加尖銳；醫患關系更加緊張，甚至出現命案；國家幾萬億資金砸下去，以藥養醫問題卻更甚；公立醫院改革沒有實質性進展，社會力量進入門檻依然很高，民間資本參與衛生醫療服務的問題依然很多，民間資本的非盈利和盈利醫院面對的困難依然很大，等等。

這些問題都有待全面深化改革來解決。

鄭秉文表示，中國的衛生健康領域面臨的主要挑戰主要有五個：一是人口老齡化。由于計劃生育等原因，中國人口老齡化來勢兇猛，十分迅速，對一國的醫療衛生體制是個巨大挑戰，因為老年人患慢性病的比例遠遠高于青壯年人，這就是第二個挑戰——慢性病負擔加重。

僅僅還在25年前，慢性病還沒那么厲害，那時，中國疾病負擔最大的是傷害、傳染病、新生兒、營養和孕產婦疾病等，合計占總負擔的41%，呈現出典型的發展中國的特征。但現在，慢性病已占到中國77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因。

三是對長期照護制度需求帶來的挑戰。慢性病給個人和社會帶來巨大影響，有些慢性病會產生并發癥，最終造成失能和喪失勞動力，同時還需要長期照護，造成巨大的經濟成本。2005年，慢性病直接醫療成本是1.5萬億元，2015年就超過3萬億元。

四是檢測和醫療服務質量面臨挑戰，包括服務體系和服務供給，資源分配不均衡等。

五是衛生費用將會激增，面臨很大壓力。據預測，在2015-2020年，醫療衛生費用年增長率高達9.4%，而同期的GDP年均增長只有6.5%。相比之下，籌資體制方面的壓力更大，城鄉醫保制度本來就離不開財政轉移支付，城鎮職工醫保雖然每年都有結余，但累計結余還不夠支付一年，基金支付壓力可想而知。

醫保改革是主要動力

鄭秉文認為，在醫療、醫藥與醫保的“三醫聯動”中，所謂的“醫療”的主要矛盾方面在醫院。在“三醫聯動”中，醫保是改革的主要動力，醫院是改革的對象，醫藥處于次要地位，只要醫保能夠促動和帶動醫療改革，醫藥體制和醫藥貴的問題就能迎刃而解。所以，三醫聯動中，醫保可以起到切入點的作用。

一如前述，中國醫療衛生制度的核心一直是醫院，這是幾十年來公立醫院的地位和作用所決定的，超過50%的衛生支出產生于醫院，醫院占主導地位，這樣的結果必然是過分注重醫療服務的數量，而對服務質量的關注不夠，傾向于疾病治療，不是注重保障人的健康，傾向于住院治療，而不是注重基層醫療機構的服務。

就是說，醫院為主心的體制容易推動“醫院GDP”攀升不下，“醫院GDP”越大，對醫院就越有利，進而就越對“醫藥GDP”有力，所以，看病不貴就奇怪了。

由于醫院以公立醫院為主導，改革很困難，所以，醫保的支出規模越來越大，占醫療衛生支出的比重也越來越大，但同時，醫保的發言權重也越來越大。

所以對醫療質量實施監督、建立問責制、實施戰略采購、控制費用上漲等，所有這些醫改中的重要領域，醫保可以發揮一定的杠桿作用，也應該發揮一定的杠桿作用。

鄭秉文表示，醫保可能出現的危機主要還是財務可持續性問題，實際這是很多發達國家存在的共同問題。人口老齡化無疑會推高衛生總費用。當然，對保險市場來講，這也是商機，如前所述，2015年公布了健康保險2400元的稅優，實際對健康險和養老險來講，也都是商機，是醫養結合的商機。我們知道，據預測，2012-2030年老年人的五大慢性病造成的經濟影響總量將高達27.8萬億美元，也就是說大大超過100萬億人民幣。

“老年人”+“慢性病”=醫養結合大市場，這確實是一個龐大的市場，是醫養結合新模式的重要契機，是全國保險業的重要商機。

不要排斥民營醫院

那么，當前中國醫改和醫保改革，最可能成行的制度建設應該包括哪些？

鄭秉文認為，促進和鼓勵社會力量參與辦醫是一項重要改革舉措，世行等研究報告中也將這一舉措提到很高的位置。民營醫院上世紀90年代在全國只占3%，2005年占到17%。近五年來加大改革力度，目前，民營醫院已超過1萬家，占全國醫院的一半左右。

問題的關鍵不僅在于民營醫院的數量，更在于民營醫院的地位和作用，目前各界還沒有統一的共識：比如，民營與公立醫院是相輔相成的，還是民營只是公立醫院的補充？民營是整個醫療衛生體系中的一個組成部分？是可以提供基層衛生服務和二級服務，還是只限于提供高端醫院服務？是只限于農村偏遠地區，還是也可以在城市地區提高醫療衛生服務？在很多地方，民營機構成為醫保定點機構的條件還不是很明確。

其實，這些老問題不應該還在困擾我們。對民營醫院，應該張開雙臂歡迎他們，給他們國民待遇，降低準入門檻，讓他們與公立醫院一樣享有同樣的資源和稅收條件，讓他們“與公立醫院公平競爭”（研究報告語），讓他們成為城鄉醫療衛生體系中的主人之一，就是說這個體系里有兩個主人，除了公立醫院，就是民辦醫院。

他說，我們應該認識到，只有民營醫院成長起來了，公立醫院有了競爭對手，形成了一個有效的競爭市場，服務質量和服務價格才能真正有所變化，可以說，對待民營醫療機構的態度是“試金石”，如同對待民營企業一樣，凡是給予國民待遇的地方，民企發展就能生根發芽，地方經濟就發達，反之亦反。

所以，不要排斥民營，在美國，最好的醫院，可能是民營的，最好的大學，也可能是民營的，這就是對混合型醫療體系的啟示。在中國，很可能有一天，最好的醫院也是民營的。

改革開放38年，一方面，改革的窗口越來越小，改革的機會越來越寶貴，另一方面，改革的對象越來越撲朔迷離，改革的阻力似乎越來越看不見摸不著。其實，問題就出在領導體制內部，阻力就是我們自己，改革到此程度，就是要革自己的命。

（財新網2016.8.23周東旭/文）