淺析三保合一制度的潛在問題和應對措施

詹粉玲　吳鴻雁

山西財經大學，山西　太原　030006

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淺析三保合一制度的潛在問題和應對措施

詹粉玲吳鴻雁

山西財經大學，山西太原030006

摘要：簡要論述“三保合一”提出的背景，闡明三保合一的理論誤區，針對三保合一執行過程中的挑戰提出相應的解決對策。深刻分析問題，找到城鄉醫保待遇差距實則是制度差異，不能把公平和平均混為一談，根據面臨的管理和資金方面的挑戰，提出制度先行、兩步走、三網合一、先統籌管理再統籌待遇的對策。

關鍵詞：三保合一；城鄉差距；醫療保險

一、“三保合一”提出的背景

背景：我國當前的醫療保障是公費醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療保險“四制并存”的保障制度，但公費醫療被逐漸取消，剩下的“三險”就成了學者和專家關注和討論的重點[1]。因為醫療保障水平在城鎮和農村存在很大的差異，有人認為這不符合社會保障要追求公平的目標，于是提議將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合醫保“三保合一”，統籌城鄉醫保，實現醫保公平的目標。也有質疑“三保合一”的執行是否能一步到位，提出先將城鎮居民基本醫療保險和新型合作醫療“二保合一”為城鄉居民基本醫療保險，隨后再將城鄉居民醫療保險和城鎮職工醫療保險統籌管理的觀點。但是無論是那種觀點，其背后都有政策誘導的影子，近些年，有地區在公共政策上有形無形的推進居民城鄉統籌，有的則進行資金池的合并，例如泰州高港區就已經在實行三保合一制度。

二、“三保合一”的理論誤區

(一)錯誤的把平均當成公平，導致更大的不公平

“三保合一”的提出是基于城鄉差異和醫保的不公平待遇，所以就要求三者統籌管理，城鄉居民可自由選擇參保，繳同樣的錢、享受同樣的醫保待遇，這種看似合理的公平實則是更大的不公平。三險籌資水平不同，新農合和城鎮居民醫保這兩個制度80%的資金是來源于政府的一般財政支出，個人只需負擔保費的20%，因此新農合和城鄉居民醫保事實上具有非常強烈的福利色彩，城鎮職工醫療保險保障水平高是因為他們繳費水平高，他們把工資的8%繳納了醫療保險[1]，這體現了多勞多得和權利義務對等的原則，并不是表面上看到的不公平。如果統一籌資水平和保障水平，那么統一之后就會出現農村居民繳費提高的幅度大于城鎮居民繳費提高的幅度，但是城鎮總體收入水平高，醫療設施、醫療服務和醫療水平比農村高，醫療費用比農村高，對醫療保險的利用率也比農村高，那么，統籌后農村的高繳費率更大程度上造福了城鎮居民，出現窮人補貼富人的逆向再分配現象，這是更大的不公平。

(二)未看到城鄉差距背后的制度差距

城鄉居民保障水平和享受待遇的差距，根本上是制度的差異。城鎮居民醫保是根據城鎮的生活水平和收入水平來制定的，這是城鎮的制度，符合城鎮居民的生存和發展，城鎮職工因其有穩定收入，制度規定繳納高額保險費用換取高比例的保障水平，這是符合城鎮職工的制度，新農合繳費水平低，報銷比例少，這是因農村的情況制定的制度，因此城鄉保障水平的差距是更應該歸結于制度的差異。

三、執行“三保合一”面對的挑戰

(一)機構管理尚未統一，合并難度大

當前，城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險由人社局管理，新型農村合作醫療由衛生部門統一管理。三保合一后，資金交由人社局管理還是由衛生部門管理?機構管理尚未統一，要想直接合并資金池，管理是否會造成混亂?人員配備如何協調，整合機構和人員的行政費用，這都是合并中不得不考慮的問題。

(二)拉平待遇所需的資金來源來自何處

統籌三保，拉平農村和城鎮的差距，提高報銷比例和保障水平，出現的醫療保險基金的空缺將如何填補，在制度轉軌期間，政策執行成本又將來自何處，國家財政是否做好彌補基金空缺的準備，是否能承受這個財政壓力。

(三)出現繳費低水平、保障高水平的趨勢

“三保合一”制度的最大誘惑在于，城鄉居民可自由選擇參保，統籌地區實行差別繳費，并可實行整戶參保。那么，會不會出現繳費的都選擇低檔次的，就醫的時候都去大醫院享受高等級的醫療服務的情況呢？如果真的出現繳費水平向下看，享受待遇向上看齊的情況，那必然會造成資源浪費，醫保基金入不敷出，財政壓力可想而知。

四、應對“三保合一”挑戰的對策

(一)在實現三保合一之前先實現三網合一

“三網合一”即城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合醫保三保囊括進一個報銷系統，可以通過家庭聯保方式強制居民參保，強制城鎮職工參保，職工家中的小孩可直接享受待遇。實現三網合一，信息不能聯通、異地報銷程序繁瑣、資源不能共享，運行成本高等問題即可迎刃而解，只需要一張二代社保卡，即可享受一站式服務，住院報賬只需出示社保卡即可全部辦理。實現三網合一可以減少三保合一實行過程中的麻煩，三網合一是三保合一的前提，因此應先實現三網合一，再實現三保合一。

(二)先統一基金管理，再統籌保險待遇

由于城鄉差異太大，籌資水平和保障水平不同，要在短期內實現三保合一，操作難度大。當前，只有新農合基金和城鎮醫療保險基金是分開的，因此，可以先統籌基金由人社局管理，做好人事協調，城鄉基金分開但遵從同一個管理制度，實行統一的基金預算、決算制度，實行“收支兩條線”管理，達到以收定支、收支平衡的目標，提高基金的使用效率，待基金統一管理之后，運行順暢時機成熟，再統籌報銷比例和保險待遇，合并資金池，達到三保合一的目的。

(三)實現“兩步走”戰略，完成三保合一

三保合一最大的顧慮在于城鄉差距太大，因此可以將三保合一劃分為兩步，第一步先合并城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險為城鎮醫療保險，允許城鎮醫療保險和農村醫保兩制并軌前行，第二步，等城鄉差異縮小之后，城鎮化進一步擴大，國家財政可以承受制度轉軌的壓力，再將農村合作醫療和城鎮合作醫療合并，實現三保合一。“兩步走”戰略，可以給城鄉發展一個緩沖期，減少三保合一政策執行中的阻力。

(四)整合合并政策和制度，堅持執行

各地方人社局和衛生部門要完善合并政策和制度，統一籌資政策和定點管理政策，統一覆蓋范圍和醫保目錄，達到真正的制度公平，不用城鄉差距來掩蓋制度的不公平，要加強三保合一前后的整合和銜接，完善政策轉軌的執行辦法，嚴格按照標準執行，強化監督。一項新制度的發布和執行必然困難重重，貴在選擇了正確的道路之后的堅持執行。

[參考文獻]

[1]李珍.“三保合一”不可忽視的理論陷阱.中國衛生雜志.

中圖分類號：R197.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-0049-(2016)07-0185-01