經翼點入路顯微手術治療前交通動脈瘤56例臨床分析

張自發 陳來照 仝海波

經翼點入路顯微手術治療前交通動脈瘤56例臨床分析

張自發 陳來照 仝海波

目的 探討經翼點入路顯微手術治療前交通動脈瘤的影像檢查、手術時機、手術操作的有關問題。方法 對我院2014年4月～2016年3月經翼點入路顯微手術治療的56例前交通動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析研究。結果 手術預后按GOS評分：恢復良好36例（64.3%），輕度殘疾5例（8.9%），重度殘疾4例（7.1%），植物生存2例（3.6%），死亡9例（16.1%）。結論 大多數前交通動脈瘤患者術前可行CTA代替DSA；破裂前交通動脈瘤患者應早期手術治療。術前Hunt-Hess分級5級且已發生腦疝的患者預后差，死亡率高；翼點入路是治療前交通動脈瘤的經典入路，操作中需注意動脈瘤的顯露、穿支血管的保護。

前交通動脈瘤；顯微手術；翼點入路

顱內動脈瘤是主要的腦血管疾病之一，前交通動脈瘤約占顱內動脈瘤的30%～37%［1］。由于前交通動脈瘤位置深在，周圍鄰近第三腦室前部、視交叉、丘腦下部和Heubner回返動脈等重要結構，手術難度較其他前循環動脈瘤大，術后并發癥較多。現對2014年4月～2016年3月山西大醫院神經外科采用翼點入路顯微手術治療的56例破裂前交通動脈瘤患者進行回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者中男31例，女25例；年齡26～72歲，平均（54.7±7.9）歲，均表現為自發性蛛網膜下腔出血或腦內血腫。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級22例，Ⅲ級16例，Ⅳ級5例，Ⅴ級6例。

1.2術前影像學檢查

患者術前均行頭顱CT檢查證實蛛網膜下腔出血。急診行頭顱CTA檢查提示前交通動脈瘤后行手術治療的33例；術前行DSA檢查提示前交通動脈瘤后行手術治療的6例；行CTA檢查提示前交通動脈瘤，因動脈瘤形態及周圍血管顯示較差而進一步行DSA檢查的14例；CTA檢查陰性，DSA證實前交通動脈瘤的2例；第1次行DSA陰性，第2次行DSA證實前交通動脈瘤的1例。

1.3手術時機

入院后急診手術36例，4 d內（早期）手術11例，4 d以后延期手術9例。

1.4手術方法

患者均采取全麻插管后行翼點入路，以優勢供血A1側開顱，雙側A1供血均等者取右側開顱（右利手）。患者仰臥，頭部抬高約10°～15°，向對側旋轉約45°，頭稍后仰，使額骨顴突處于最高點，Mayfield頭架固定。起自顴弓上外耳道前約1 cm，以額骨顴突為中心弧形行向前上方，直到發際中線旁2 cm，切口盡量位于發際內，注意保留顳淺動脈；將肌皮瓣整體向前下翻開，在額骨顴突處用電鉆鉆一孔，此孔為關鍵孔，利用此孔，用銑刀銑下骨瓣，電凝出血的腦膜中動脈止血，用磨鉆磨除蝶骨嵴至眶上裂，額部顱底近中線處避免打開額竇，如有額竇開放，及時用骨蠟封閉。圍繞蝶骨嵴呈弧形剪開硬膜，并翻向蝶骨嵴予以懸吊。顯微鏡下在側裂靜脈的額側分離側裂池，沿大腦中動脈Ml段分離至頸內動脈分叉部，打開頸動脈池、視交叉池等腦池，充分釋放腦脊液，讓腦組織充分塌陷，便于牽開額顳葉，對于腦組織腫脹明顯，分離側裂較困難患者，剪開硬腦膜后可先穿刺側腦室緩慢釋放腦脊液后再分離外側裂。沿著同側A1向前分離，逐漸暴露同側A2，以及對側A1、A2、回返動脈，最后暴露動脈瘤。為防止暴露動脈瘤的過程中動脈瘤破裂出血，可預先臨時阻斷雙側A1、A2，充分暴露前交通動脈瘤頸并夾閉，去除臨時阻斷夾，阻斷時間不宜超過15 min，術畢用尼莫地平注射液50 ml用生理鹽水稀釋成300 ml反復沖洗術野，常規關顱。

1.5術后處理與隨訪

術后送入神經外科監護室密切觀察意識、瞳孔、生命體征，給予鎮痛、鎮靜、亞低溫治療及尼莫地平預防腦血管痙攣，給予腦室外引流或間斷腰穿引流血性腦脊液等處理。術后復查頭顱CT，3個月后復查CTA或DSA。

2　結果

56例患者的動脈瘤均順利夾閉。出院時按GOS評分：恢復良好36例（64.3%），輕度殘疾5例（8.9%），重度殘疾4例（7.1%），植物生存2例（3.6%），死亡9例（16.1%）。

術后3個月復查CTA或DSA見動脈瘤夾閉完全。9例死亡患者中有6例術前Hunt-Hess分級為5級，因合并腦疝行急診手術；另外3例術前Hunt-Hess分級為3級，有2例術后并發腦血管痙攣致大面積腦梗死、腦疝，另外1例術后病情突發加重，并發腦疝，考慮可能為術后顱內血腫，家屬均要求自動出院后死亡。

3　討論

3.1術前影像診斷方式

頭顱CT是自發性蛛網膜下腔出血患者的首選檢查措施，表現為顱底腦池高密度出血影或伴血腫形成，特別是鞍上池、前縱裂池積血和額葉底面近中線處血腫是前交通動脈瘤破裂出血的特征性表現［2］，需進一步行頭顱CTA或DSA明確有無動脈瘤。近年來頭顱CTA在臨床上應用越來越廣泛，CTA具有無創性、操作簡單方便、費用低的優勢，且能進行三維重建，可以清晰地顯示動脈瘤位置、大小、形態、瘤頸寬窄、載瘤動脈、動脈瘤與周圍血管及骨性結構的三維關系，能夠發現血管壁及瘤頸鈣化情況，并可由術者對圖像進行隨意切割、變換觀察角度、模擬手術入路，做到術前心中有數，并設計最優化手術方案［3］。Karamessini等［4］報道CTA診斷動脈瘤的敏感性為88.7%，特異性為100%，對直徑3 mm以上的動脈瘤，有與DSA相同的敏感性，對前交通動脈瘤的敏感性達到100%，但由于CTA對瘤周關鍵穿支血管包括雙側Heubner動脈顯示不夠清晰，往往需要進一步行DSA檢查，以提供更詳實的信息，通過DSA還可對腦血管的側枝循環進行評估。本組56例患者中有48例患者入院急診行頭顱CTA檢查診斷前交通動脈瘤，僅1例患者行CTA檢查陰性而DSA證實前交通動脈瘤，故本組CTA診斷前交通動脈瘤的敏感性為97.9%，特異性為100%。作者認為CTA替代DSA診斷前交通動脈瘤和制訂手術治療計劃，對絕大多數患者是安全、有效的。

3.2手術時機的選擇

目前對于 Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的動脈瘤病例行早期手術干預已被廣泛接受 ，對于Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤病例手術時機卻存在不同觀點。 Yasargil［5］認為Ⅳ級、Ⅴ 級患者生存機會小，建議待病情穩定后再手術干預； 而有學者認為對于 Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級患者，在條件許可下行早期手術有一定療效［6］。早期手術的優勢如下：（1）能夠減少等待手術期間動脈瘤再破裂出血的風險；（2）從護理角度來說，早期行動脈瘤夾閉手術后，消除了護士對在拍背、吸痰、肢體加壓治療等護理操作中動脈瘤破裂出血的恐懼，有利于降低肺部感染、深靜脈血栓等并發癥的發生；（3）早期手術夾閉動脈瘤，可同時清理血腫和腦室積血，沖洗蛛網膜下腔，可以減輕繼發的腦血管痙攣，從而降低病死率；（4）早期手術蛛網膜下腔粘連不明顯，分離、解剖動脈瘤頸，辨認并保護中央穿支血管的難度明顯小于延期手術；（5）早期手術，尚未進入腦血管痙攣期，減少術后腦血管痙攣的發生；（6）早期手術，可同時行側腦室外引流術，即可引流血性腦脊液，降低腦血管痙攣的發生，又可行顱內壓監測，防止發生腦疝。延期手術（2周以后）雖可以使患者避開腦血管痙攣期手術，可使部分患者由Hunt-HessⅣ～Ⅴ降低至Ⅱ～Ⅲ級，再進行手術，但該過程中卻存在以下缺點：（1）增加了患者在保守治療期間發生動脈瘤再破裂的風險，一旦再出血，患者病情會明顯加重，部分患者可能喪失手術時機而死亡；（2）延期手術期間，有些患者并發肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥，喪失手術機會。故我們的治療原則是Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的前交通動脈瘤患者應盡早手術；Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級患者如尚未形成腦疝可在嚴密觀察下保守治療，待患者分級有改善后再行手術治療；如已發生腦疝，則需急診手術夾閉動脈瘤并去大骨瓣減壓，搶救患者生命。

3.3動脈瘤的顯露

前交通動脈瘤的顯露是手術操作的重要內容，關系到手術是否順利，甚至成敗，以下因素的控制有利于動脈瘤的顯露。（1）患者平臥位，手術側肩部稍墊高，頭部高于心臟水平約10°～15°，頸部向對側旋轉約45°～60°，頸部保持松弛，避免頸靜脈扭曲受壓致靜脈回流受阻，導致腦水腫。（2）吸入麻醉藥能夠降低腦血管阻力和腦代謝率并在此基礎上使腦血流增加和顱內壓升高，故動脈瘤手術時應與麻醉醫生溝通，禁忌使用吸入麻醉劑，術中注意麻醉平穩，有利于控制顱壓；（3）使用Mayfield頭架固定，額骨顴突處于最高點，術者可利用額葉重力使額葉底面自然離開顱底，減少對額葉的牽拉；（4）磨除蝶骨嵴至顱底，減少骨性阻擋；（5）控制晶體液入量，避免腦水腫；（6）開骨瓣時應用甘露醇靜滴，打開硬膜后穿刺側腦室置管緩慢引流腦脊液，銳性解剖蛛網膜，打開顱底部腦池，釋放出腦脊液；（7）保護側裂靜脈，避免不必要的損傷；（8）善于運用臨時阻斷技術，根據術前影像資料判斷動脈瘤極易破裂出血部位，先阻斷載瘤動脈近端再分離動脈瘤，阻斷時間一般不超過15 min，必要時間斷阻斷，松開 5 min 后可再次阻斷。

3.4前交通動脈瘤的毗鄰解剖結構及臨床應用

前交通動脈瘤起源于前交通動脈復合體，包括雙側大腦前動脈A1段、A2段、前交通動脈、雙側Heubner同返動脈以及眾多的穿支動脈。雙側A1段經視神經或視交叉上方連接AComA，A1段是Wills環發育不良的最常見部位，85%的A1段發育不良伴發AComA動脈瘤，A1的發育異常所造成的血流動力學改變與前交通動脈瘤的形成有關［7］。如雙側A1段直徑差異明顯，可選擇A1段優勢供血側開顱，以方便術中臨時阻斷；如雙側A1段直徑均等，可選擇非優勢大腦半球側開顱，避免因術中額葉損傷導致失語等功能障礙。在大腦前動脈A1段起始端3～5 mm內及中1/3段穿動脈較少，可作為AComA動脈瘤手術時臨時阻斷的部位［8］。

從前交通動脈復合體發出許多基底穿動脈。回返動脈通常起自A1段遠端或起自AComA遠側臨近部位的A2段，最常見的是起自于A2段。回返動脈多數位于A1段的前方向后返回，經過頸內動脈分叉和MCA的上方，進入外側裂的內側部，然后再進入前穿質，供應尾狀核頭部、殼核和內囊前部，該動脈受損可引起上述部位的缺血、軟化，表現為面、舌部核上癱瘓，甚至偏癱及失語。除回返動脈外，其他穿支血管大致可以分為兩組，向前的一組供應視交叉和垂體，向后的一組供應下丘腦、穹降和間腦等結構。其中最重要的兩支是下視丘動脈和回返動脈，下視丘動脈損傷后會發生持久昏迷、嚴重電解質紊亂和記憶障礙。術中需注意保護每一支穿支動脈，避免損傷或誤夾。

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［5］Yasargil MG，著.凌鋒，譯.顯微神經外科學［M］.北京：中國科學技術出版社，2002：100.

［6］秦尚振，馬廉亭，徐國政，等.顱內動脈瘤治療十年回顧（附1372例治療及隨訪）［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（1）：14.

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Clinical Analysis of Microsurgical Treatment of 56 Patients With Anterior Communicating Artery Aneurysm Through Pterional Approach

ZHANG Zifa CHEN Laizhao TONG Haibo Department of Neurosurgery，Shanxi Great Hospital，Taiyuan Shanxi 030032，China

Objective To explore the issues of imaging check，surgical time，the operation about microsurgery treatment of anterior communicating artery aneurysm through the pterional approach.Methods From April 2014 and March 2016，56 patients with anterior communicating artery aneurysm were operated by microsurgery treatment through the pterional approach，the clinical data of were retrospectively analyzed.Results According to the Glasgow Outcome Scores，36 patients（64.3%）were good recovery，5 patients（8.9%）were mild disability，4 patients（7.1%）were severe disability，2 cases were plant survival（3.6%），9 cases（16.1%）died.Conclusion Most of the patients with anterior communicating artery aneurysm are feasible to check CTA instead of DSA before their operation，the patients with the rupturing anterior communicating artery aneurysm should be early treated with surgical treatment.Preoperative Hunt-Hess grade 5 and had occurred cerebral hernia have poor prognosis and high mortality.The pterion approach is a classical approach to operate the anterior communicating artery aneurysm，the exposion of aneurysm and the preservation of the perforating arteries should be noted.

Anterior communicating artery aneurysm，Microsurgery，Pterional approach

R651.12

A

1674-9316（2016）20-0046-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.028

山西大醫院神經外科，山西 太原 030032

仝海波，E-mail：zhangzifa5448@163.com