試論急診專科醫師培訓

張玉虎謝永丹洪鷺娟藺際龑

試論急診專科醫師培訓

張玉虎1謝永丹2洪鷺娟2藺際龑1

為提升急診專科醫師培訓的總體水平。筆者對比了英美發達國家和我國急診專科醫師培訓與管理的不同之處。首先介紹了英美發達國家的急診專科醫師培養制度，從規培準入、目標、過程、考評、資質認定均十分完善。其次對我國急診專科醫師的培養進行了分析：一是高等教育學制長短不一，內容不盡相同，教學質量參差不齊，急診醫學基礎教育薄弱；二是對急診住院醫師培訓標準執行貫徹程度不夠；對畢業后教育缺乏認識，人事考評與培訓脫節，學位教育與專科培訓對接不好，均影響了急診住院醫師培訓質量。我國的急診專科醫師培訓較英美發達國家仍有很大差距。因此我們需要在制度、管理辦法及培訓內容和細節上進一步完善。國家衛計委克服困難出臺一系列專科醫師培訓管理辦法，取得了一定的成績。作為急診專科醫師培訓需要在五方面具體加強。

專科醫師；急診；住院醫師；醫師規培制度

急診醫學是一門極富挑戰性的新興學科，自形成之時起，就在急危重癥患者的搶救、重大災難事件的救護方面，發揮了極其重要的作用。隨著我國社會經濟的發展，人民群眾對急診醫療服務的期待與要求越來越高。但目前我國急診醫療整體服務能力尚不能滿足大眾需求［1］，我們需要建立一個有效的急診專科醫師教育和培養體系，以培養具有崗位勝任力的高素質的急診專科醫師。

1　英美發達國家與我國急診住院醫師規培的對比

1.1英、美發達國家及地區的專科醫師培養制度

1.1.1英國皇家急診醫學會（College of Emergency Medicine，CEM）對急診專科醫師培養的目標是，通過培訓，讓急診專科醫師掌握更加專業的急診醫學知識和技能，使之能夠達到英國國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）內顧問醫師的水平，成為1名安全、專業和獨立的急診醫療從業人員［2］。培訓對象需是完成5年醫學院校教育的畢業生，并順利完成2年基礎培訓項目（Foundation Programme）的學員。培養過程為6年，分為兩個階段：核心訓練為3年，前2年的常見急診處理培訓（Acute Care Common Stem，ACCS）及第3年的具體專業（如兒科）培訓；后3年為高級專科訓練（Higher Specialty Training，HST）。在完成HST培訓后，可申請兒科急診亞專科的學習［2］。英國對于急診專科醫師實行階段性考核，考核方式多樣化，如：日常監督、日常考核會議、職場評估（Workplace-Based Assessment，WPBA）及考試等。為了更好地評估醫師的勝任素質，英國醫學總會（General Medical Council，GMC）把“良好的醫療實踐（GMP）”轉換成醫師評價和評估框架（又稱GMC框架），該框架包含四個領域的內容（知識、技能和績效；安全和質量；溝通、合作與團隊精神；保持信任），并以WPBA為考核工具，采用微型臨床評價（Mini-CEX）、案例討論（CbD）、急癥服務評價工具（ACAT）等方法對學員進行考核。另外，英國專科醫師考試也是重要的考核方式。在完成培訓后，學員們才有資格參加資格認證考試（Membership Examination of the College of Emergency Medicine，MCEM）和亞專科考試（Fellowship Examination of the College of Emergency Medicine，FCEM）成為1名真正的急診專科醫師。

1.1.2在美國急診專科醫師培訓的對象需完成醫學院校學業并獲得醫學博士學位才有資格申請，培養對象先進行為期3～4年的住院醫師培訓；若想成為急診某特定領域亞專科醫師，如兒科、心臟或EMS（emergency medical service）災難醫學等領域，還需進行1～2年的培訓［3］。美國的急診住院醫師培訓通常是由美國畢業后教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Educatiom，ACGME）進行認證。每當完成一個專科的輪轉，所有急診醫師均必須接受正式評估。至少每半年，在知識、技巧和專業成長方面，運用適當的指標和程序，對參加培訓的醫師進行評估。完成醫學院校學習并通過急診住院醫師培訓的醫師，可申請美國醫學專業委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS）的認證，在通過資格考試以及急診醫學知識運用的情景面試后，才能獲得認證［2］。

1.2我國急診專科醫師培養的多層影響因素

我國醫學高等教育與西方醫學高等教育有所不同。（1）教育學制不同，我國的醫學教育學制有3、5、7、8年不等［4］。即便是最常見的5年制的本科教育中有開設《急診醫學》課程，在課程設置、臨床見習、臨床實習、時間安排、考核內容方法又各自不同。（2）急診醫學作為一門獨立專科課程，在我國部分醫學院校當中剛剛開始設置，有的僅為選修課程。全國能夠培養急診醫學碩士、博士的院校寥寥無幾。這樣培養出的醫學生水平必然參差不齊。（3）畢業后醫學教育制度較歐美滯后。近幾年高等教育擴招，致使我國醫師隊伍數量激增，結構復雜、發展不均。這更為建立和完善我國畢業后醫學教育制度帶來一定困難。醫學院校培養只是提供了基本理論和基本臨床知識，大多臨床醫生雖然從事專科醫生工作，但因沒有經過系統規范的專科醫師培訓，嚴格講尚不具備一名稱職的專科醫師資格，更不具備進一步示范帶教能力。

以急診專科醫師培訓為例，2000年后才逐步出臺了一些相關培訓標準、培訓制度、培訓內容，受各個醫療機構學習條件、實踐機會、師資水平影響，培養的急診醫師質量良莠不齊，難以保證急診醫師隊伍整體水平。

1993年以來，我們國家陸續頒發了一些規培文件。北京、上海率先在全國陸續開展住院醫師規范化培訓，2014年國家衛計委公布第一批國家級住院醫師規范化培訓基地。住院醫師規培取得了階段性成效，但問題依然很多。

首先，相當一部分醫院對畢業后醫學教育認識依然不足，已開展的培訓工作受條件限制培訓及考評內容難以完全落到實處。醫學院校的附屬醫院和城市大醫院積極籌建壯大各自的基地，已具備培訓資格的基地積極招募規培學員。但受到大環境影響，各個醫院、科室疲于應對經濟績效考核，在規培醫生過程管理、培訓考核等方面相對不足。各基地在面對當前繁重的臨床工作和人員配備缺失的狀況下對專科醫師培訓疏于管理。這注定會影響專科醫師培訓整體水平。

其次，受現行人事管理及考評機制不健全等因素影響，醫師培訓尚有較大差距。現行職稱晉升制度重視考試和文章，忽略在職教育對專業能力提升考評力度，每位醫師只要通過全國職稱考試，有公開發表文章即可晉升該專業的高級專科醫師。

最后，學位教育與專科培訓不對接。目前我國碩士、尤其博士教育注重的是課題，甚至文章發表等級，并未真正參與臨床專科醫師培訓。雖然取得碩士、博士學位，是否具有較好的專科醫師培訓基礎和能力還有待進一步驗證。有些學位與規培方向又不同。在一定程度上也影響到專科醫師培訓質量。

2　我國急診專科醫師培訓與英美發達國家的差距

針對以上問題，國家衛計委采取了各種形式的分階段調研，并于2013年成立了住院醫師規范化培訓協調領導小組，同年12月31日國家7部門聯合印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》［5］。文件明確2015年全面啟動住院醫師規范化培訓工作，2020年基本建立住院醫師規范化培訓制度，明確了“5+3”的住院醫師規范化培訓模式。2014年國家衛計委于上海召開建立國家住院醫師規范化培訓制度工作會議［6］，這標志著我國住院醫師規范化培訓制度建設正式啟動。

3　我國急診專科醫師培養應加強以下幾個方面

3.1理順人事管理制度、職稱考評制度與醫師培訓的關系

理順人事管理制度、職稱考評制度與醫師培訓的關系，這是醫師培養制度的關鍵。基地需設立專職規培管理人員而不是兼職，基地教師的教學工作與職稱評聘掛鉤，基地學員的規培專業方向與今后所申請的專業職稱晉升掛鉤。只有在政策、制度配套問題得到解決，規范化培訓工作才能步入正軌。

3.2加強急診專科醫師培訓的師資隊伍建設，實行指導教師制

指導教師是保證住院醫師培訓質量的核心環節，不能粗放管理，必須細化。急診住院醫師的指導教師的資質由各個專科學會（如地方急診醫學會）認定，每個住院醫師都有指定的導師，保證住院醫師在培訓過程中得到細致、可及的指導。臨床醫師獲得指導醫師資格需經過嚴格審定和再審核。為滿足教學需要，適度調控指導教師急診患者種類和數量，而同一老師指導的住院醫師一般不超過2位。同時，必須對指導教師在經濟和（或）職稱晉級方面予以補償或照顧，否則難以見實效和持久。

3.3加強急診相關基地規培互動，互通有無，取長補短

急診住院醫師規范化培訓學員在輪轉到相關基地如普外、骨科，呼吸、消化、心內、感染科等基地學習期間應加強教學互動，強化專科知識學習。其它專業基地學員也應安排進入急診基地學習急診急救知識，段煉應急應變能力。這樣方可應對越來越細的專科分工帶來的弊端，滿足公共衛生的需求，切實提高住院醫師臨床綜合能力。

3.4因地制宜，采用靈活多樣的規培帶教和考核方法，提升急診專科醫師能力

急診專科醫師必須具備快速識別病情的能力，并在短時間制定穩定患者病情和情緒的緊急處理方案。并依據不同時間、地點反饋的信息及時調整診療方案。情景教學（如ACLS）、結果追蹤反饋、Mini-CEX考核等均應作為急診規培基本教學考核方法。

3.5培養高尚的人文素養

高尚的人文素養是醫師的職業需要，更是急診專科醫師的必修課。在醫患矛盾尤為突出的急診部門從事臨床診療工作，人文素養極其重要［7］。從醫學的目的、醫學的使命來看，醫師的臨床實踐始終應貫穿“敬畏生命”的職業精神。它既包括對疾病自然過程的認同，也包括對人的最高需求尊嚴和幸福感的維護［8］。因此，在急診專科培訓中注重相關人文社會科學知識培養是十分必要的。

［1］ The College of Emergency Medicine. Guidance for applicants

［1］余中光，陳校云，張國強，等. 急診專科醫師成長階段劃分的定性研究［J］. 中國醫院管理，2013，33（5）：39-41.

［2］ 余中光，陳校云，李祥文，等. 美英加澳急診專科醫師培養模式比較研究［J］. 中國循證醫學雜志，2012，12（9）：1035-1040.

［3］ Taylor DM，Jelinek GA. A comparison of Australasian and United States emergency medicine training programs［J］. Acad Emerg Med，1999，6（4）：324-330.

［4］ 陶俊賢，施長春. 我國醫學教育學制與培養方式現狀及改革展望［J］. 中國高等醫學教育，2014，27（11）：33-34，42.

［5］ 國衛科教發〔2013〕56號. 國家衛生計生委等7部門關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見及解讀［S］. 2015.

［6］ 落實“建立國家住院醫師規范化培訓制度工作會議”精神，推進國家級住院醫師規范化培訓管理信息系統建設［J］. 中國衛生信息管理雜志，2014，11（2）: 102.

［7］ 姚玉川. 急診醫師要重視提高人文素養［J］. 醫學與哲學，2013，34（6）：90-92.

［8］ 盧建敏. 強化人文關懷的醫療服務理念［J］. 中華醫院管理雜志，2007，23（3）：213-214.

Building up A System on Emergency Specialist Physician Training

ZHANG Yuhu1XIE Yongdan2HONG Lujuan2LIN Jiyan11 Deparment of Emergency，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Deparment of Teaching

In order to improve the general level of emergency specialist training. The author compares the difference between the training and management of emergency specialist in the developed countries and our country. First introduced the British and American emergency specialist training system，from the regulatory access，objectives，process，evaluation，qualification are very perfect. The training of China's emergency physicians are analyzed: one is the higher education system of different lengths，the content is not the same，the uneven quality of teaching，the basic education of medical emergency is weak，two is to implement the emergency medicine residency training standard is not enough，lack of awareness of education after graduation，from personnel evaluation and training，education and degree specialist training docking is not good，have affected the quality of the training of physicians in hospital. There is still a big gap between the training of emergency doctors in our country compared with the developed countries. Therefore，we need to further improve the system，management methods and training content and details. State health planning commission to overcome difficulties in the introduction of a series of specialist training management approach，and achieved some results. As emergency specialist training needs to be strengthened in five aspects.

Specialist physician，Emergency，Resident doctor，Physician training system

R197

A

1674-9316（2016）21-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.010

1 廈門大學附屬第一醫院急診部，福建 廈門 361003

2 教學部