肝膽外科術后引流管、切口感染和多重耐藥菌感染的護理管理

劉麗艷

吉林省人民醫院肝膽胰外科，吉林長春130021

肝膽外科術后引流管、切口感染和多重耐藥菌感染的護理管理

劉麗艷

吉林省人民醫院肝膽胰外科，吉林長春130021

肝膽外科手術后，要根據患者實際合理使用引流管，注意保持引流管通暢，密切觀察引流液和膽汁是否出現異常變化，避免引流管脫出和阻塞，掌握拔管指征和拔管后的護理管理。護士要密切觀察患者是否出現切口感染和多重耐藥菌感染，做好全面細致的護理管理，充分發揮引流管的作用，積極治療切口感染和多重耐藥菌感染患者，使其早日康復。

引流管；切口感染；多重耐藥菌感染；護理管理

在肝膽外科術后，放置引流管有利于患者及早康復。引流管選擇和術后護理與手術成功率和術后康復有直接關系，主要表現在可提高療效，減少并發癥、避免再次手術。隨著肝膽外科手術技術的發展，復雜手術得到大量開展，但沒有明顯降低術后切口感染的發生率，也可出現多重耐藥菌感染。所以，肝膽外科術后應注意加強術后引流管、切口感染和多重耐藥菌感染患者的護理管理，促使患者早日康復。

1 肝膽外科術后常用引流管及其護理管理

1.1 引流管的特點和適應證

1.1.1 雙套管和三套管這兩種臨床常用套管是將外界吸引裝置連接引流管，大網膜等組織被其外層乳膠薄膜阻隔，使引流管保持暢通；同時乳膠薄膜管形成多個皺形的波紋脊，能夠持續將引流液滲入套管內。經過改進的雙套管為三套管，可使引流更為充分。由于被吸引區保持負壓吸引，利用空氣氣流的流動保證引流管暢通無阻。使用三套引流管不僅能更加暢通和徹底引流，且放置時間較長也不能堵塞管腔，避免和降低了相關并發癥的發生機會。

適應證：手術操作較為復雜或手術時間較長者；出現較多出血、膽汁、腸液漏出或黏稠引流液的患者；不能避免術后感染發生的患者；吻合口可能發生感染或瘺者。

1.1.2 T管及其引流的改進為較好地引流膽管內的膽汁，可將無菌引流袋連接T管。適用于膽總管探查、膽胰壺腹括約肌切開成形、膽總管損傷修補和膽腸吻合等手術者。為保證形成完好的竇道，一般在置管后3周左右拔管，老年以及體質差者可適當延長至4周左右。膽汁是具有重要生理意義的消化液，為避免大量丟失膽汁，將持續引流改為間斷引流，并根據手術及膽汁引流情況確定術后閉管時機和時間長短。適用于膽管暢通，膽汁清澈，膽道無感染和膽道支架引流管者。當術后3～4d膽汁清澈，很好地控制了膽道感染，腸功能恢復，可在每次進餐后夾閉T管1～2 h。這可使膽汁反流入腸道，膽汁丟失明顯降低，有利于恢復患者的膽鹽的腸肝循環和消化功能，膽道內壓升高，腸內容物逆入膽道引起感染的機會得到降低。

1.1.3 煙卷引流條適用于血液、體液不多的肝膽手術者。其基本原理是利用棉紗微孔間隙的虹吸作用和腹內外壓力差將患者腹腔內殘留血液和滲液引流出體外。這種方法可產生最佳的引流效果，但紗布易被血漿蛋白所堵塞，引流效果隨時間延長可逐漸下降；同時，紗布中的血液可以作為良好的基質有利于細菌的生長繁殖，留置時間應適當掌握，最好低于48 h。

1.2 日常護理管理

1.2.1 保持引流管通暢在引流管臨床護理過程中，護士應將其妥善固定，詳細解釋引流管保持暢通的重要性和對疾病治療的意義，避免體位變換或下床活動時將引流管拉出；引流管不得打折和扭曲；為保證引流通暢應將引流袋分接于各管并定期更換，引流液要及時記錄并傾倒；為杜絕反流和逆行感染的發生，應在腹部平面以下放置引流袋。應將中心泵負壓吸引器常規連接在三套管上，要持續吸引引流量多的患者，酌情間隔吸引引流量少的患者。

1.2.2 引流液的護理管理護士要注意密切觀察并記錄引流液的顏色、性質和數量，當出現異常變化時，應及時做出護理判斷并報告醫生進行處置。引流液增多，若為腹腔內有活動性出血一般表現為血性，數量較多；若為腹水一般為淡黃色液體；若為腹腔感染可見其中有膿性絮狀物；若流出膽汁一般呈現草綠色；若為腸瘺其中可見糞渣。

1.2.3 膽汁的護理管理成年人每天正常分泌700～1200 mL的澄清金黃色的膽汁。若患者具有較差的肝功能，可見量少或清稀膽汁；若引流出碎石或膽液，細小褐色沉淀存在于膽汁中；若患者合并膽管感染，可見膽汁混濁，出現異色，嚴重者可見膿性絮狀物。

1.2.4 拔管和拔管后的護理管理護士應掌握拔管指征：引流管中無液體引出，T管造影證實膽管通暢。符合上述指征者可予拔管，之后護士應密切觀察患者是否出現異常變化，觀察項目包括腹部體征、發熱、引流口滲血滲液等，發現異常及時報告醫生。

1.3 常見并發癥的護理管理

引流管脫出和阻塞是肝膽手術后與引流管有關的常見并發癥。

1.3.1 引流管脫出患者清醒時活動或睡眠時誤拉可致引流管脫出。要避免引流管脫出，護士應將引流管妥善雙重固定，將其在床單上用別針或膠布固定，解釋自我保護的重要性并教會其基本技能。

1.3.2 引流管阻塞聚集或直徑較大的凝血塊、癌栓、膽液和壞死組織脫落等可能堵塞引流管。所以，護士應或囑咐患者或其家屬經常擠壓引流管，也可用抗菌藥稀釋液沖洗疏通。操作時應嚴格遵守無菌操作原則，動作要輕柔，抽吸力要適宜。膽管出血者膽管壁的沖洗液最好選用1∶1 000去甲腎上腺素冰鹽水，凝血塊形成促進藥（如凝血酶）嚴禁使用；護士要耐心觀察沖洗后引流不佳的凝血塊堵塞患者，有些患者能自行脫落，不必處理。護士應注意檢查并定期沖洗長期置管者，選擇適宜的沖洗液量和壓力，意采取適當的措施，避免細菌沿引流管遷移至腹內深部定植而形成的繼發感染。

2 切口感染的護理管理

2.1 切口感染觀察的護理管理

護士應及早發現、診斷并處理肝膽手術后切口感染：遵醫囑行常規止血抗炎治療，注意觀察敷料是否滲血滲液、體溫是否升高、切口和周圍皮膚是否出現炎性改變，切口敷料要及時更換。當出現切口感染時，患者體溫可升高，切口疼痛且逐漸加重，切口周圍皮膚紅腫和（或）出現波動感，重者切口可見膿性滲出物。早期遵醫囑切開引流沖洗感染切口，加強換藥，經驗使用抗菌藥物并抽血做血常規及藥物敏感試驗，應用物理或藥物的方法降低患者出現的高體溫。肝膽外科術后患者腹腔引流管相對其他科室多，特別是T型引流管，一定要保持通暢，每1～2 h擠捏1次引流管，防止堵塞粘連。因為膽汁引流不暢可致患者體溫升高，故要避免引流管扭曲受壓折疊，保證引流通暢；同時要仔細觀察各引流管引流液性狀、顏色、引流量，并認真查閱比對之前的護理記錄，一旦發現有異常之處，及時向醫生匯報情況。為翻身、下床、排便患者采取措施，避免并及時處理引流管脫出或折斷滑入腹腔。

2.2 營養和體液平衡的護理管理

肝膽外科患者術后常禁食，應維持水、電解質和酸堿平衡。肝臟是人體內最大的實質性腺體器官，功能繁多，肝臟能合成除球蛋白以外的大部分血漿蛋白。肝細胞嚴重受損時機體合成相關血漿蛋白尤其是白蛋白的能力和數量降低，久之可出現低白蛋白血癥。肝膽外科患者多以肝功能損害為主，故術后應特別注意加強營養支持，及時補充白蛋白，促進切口愈合，并鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復。肝膽外科患者年齡相對較大，并合并有基礎疾病，應積極治療糖尿病、高血壓等疾病。糖尿病為切口感染高危因素，患者具有較低的免疫力和抵抗力，高血糖環境易引起組織水腫而致切口裂開，同時可促進細菌生長繁殖提高感染的發生機會；糖尿病患者成纖維細胞形成能力低下，切口愈合相對緩慢，因此應嚴格控制圍術期糖尿病患者的血糖水平，飲食多樣合理，保證蛋白質、礦物質和維生素供給，按照其食欲情況，鼓勵少量多餐。如果不能進食，根據具體情況適當給予腸內營養及腸外營養，以糾正患者營養狀況，增強機體免疫力。

2.3 心理護理

切口感染可增加患者痛苦和疾病負擔，心理壓力較大，甚或出現心理問題。因此，護士要經常巡視病房，通過良好的溝通交流技巧建立朋友式的護患關系，這是提高護理質量的基礎。護士要針對護理評估結果，有的放矢地開展心理護理活動。為消除和緩解患者焦慮、擔憂、抑郁等不良心態，護士要采用心理支持療法，合理運用鼓勵、安慰和支持等語言，合理利用肢體語言，盡可能地滿足患者的心理需求；護士要利用適當的時機開展關于術后自我保健知識的健康教育活動，創設溫馨的病室小環境，提高患者的愉悅情緒，使其樹立治愈的信心和勇氣，積極面對并配合切口感染的治療和護理活動。

2.4 局部照射電磁波譜燈及其護理管理

要根據切口感染的實際選擇電磁波譜燈局部照射治療，并做好護理管理。操作前向患者及家屬說明這種康復治療的必要性和意義所在，消炎鎮痛、避免炎癥擴散、促進局部血循環、肉芽生長和創面愈合是早期局部照射TDP燈的作用。治療前應將切口充分暴露，并將燈管預熱5 min。治療時，燈管與切口感染部位應相互垂直，照射時間在20～30 min之間，避免燙傷的發生。治療室內空氣流通應保持良好。

3 多重耐藥菌感染的護理管理

當發現患者合并多重耐藥菌感染后，應第一時間向醫院感染管理科報告，并采取積極的護理管理措施。

3.1 隔離和消毒管理

要嚴格實施接觸隔離措施。盡量安置患者于單間或將同種病原安置同室，減少不必要的其他人員接觸，嚴禁與深靜脈置管、氣管切開、有開放切口及免疫功能抑制患者同室；床旁放置多重耐藥菌警示卡，病歷上貼接觸隔離標志，告知患者及其家屬相關注意事項，取得配合，消除其緊張情緒；盡量限制、減少人員出入隔離病房，設立專人診療護理；患者物品專用，床旁預備專用體溫表和止血帶，每日用酸化水消毒；干燥后置于彎盤中；預備快速手消毒液于床旁；每天使用專用物品后及時消毒；每位患者床旁備醫療垃圾袋，單獨收集醫療廢物，通過專用通道運送。護士在實施可能接觸感染或定植患者的傷口、潰瘍面、粘膜、血液和體液、引流物、分泌物、排泄物的護理操作時，應戴手套，必要時穿隔離衣；完成操作后，及時脫掉手套與隔離衣，必須按要求洗手；護士應陪同患者到其他科室完成輔助檢查，告知醫務人員使用后的器械及時清潔消毒；探視者離開病房前必須用快速手消毒液或肥皂液和流動水洗手；病房每日嚴格進行環境消毒；消毒和擦拭患者經常接觸的物體、設備儀器表面和地面。

3.2 臨床護理管理

寒顫高熱患者的護理管理。寒顫高熱（體溫可達39～41℃）這一臨床表現多見于多重耐藥菌感染者。發現此類患者后，應根據患者實際立即采用物理降溫，必要時給予藥物降溫的措施。降溫過程中，要為患者吸氧，嚴密觀察生命體征、意識、汗液排泄等是否出現異常，督促可進食患者多飲水，禁食患者遵醫囑適當增加液體量，防止虛脫。減少侵襲性導管插入。侵入性診治措施會加重患者感染，特別是對高齡、住院時間長、伴有并發癥者，應盡量避免或減少導尿、置胃管、留置深靜脈導管等。如必須實施，應嚴格無菌操作。

3.3 生活和心理護理管理

加強患者的生活護理，如口腔護理、尿道口護理、皮膚護理等，加強營養，增強免疫力，減少并發癥的發生。護士態度應熱情、和藹，充分理解患者的感受；告知隔離的目的和必要性，引導患者與親朋好友適當溝通，取得患者及家屬的配合；因地制宜做好知識宣教工作。

臨床實踐證明，全面細致的護理管理，有利于發揮引流管的作用，有利于切口感染和多重耐藥菌感染患者的治療，促使患者快速康復。

[1]葛璐璐.個性化護理策略在肝膽外科手術患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2016，22(8)：33-34.

[2]嚴雯.探討肝膽外科引流管的護理方法及并發癥的防治[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16(26)：240，243.

[3]王大鵬，張蕾，王海洋.肝膽外科術后切口感染的危險因素及防范措施[J].現代消化及介入診療，2015，20(4)：401-403.

[4]韓世星.肝膽外科術后切口感染的危險因素及防范對策[J].中國實用醫藥，2015，10(6)：92-93.

[5]許海榮，仲霞，趙潔.膽道術后患者多重耐藥菌感染情況分析及護理干預[J].護士進修雜志，2015，30(14)：1313-1314.

Nursing Management of Drainage Tube,Incision Infection and Multiple Drug-resistant Infection after the Hepatic Surgery

LIU Li-yan
Department of Hepatic surgery,Jilin Provincial People’s Hospital,Changchun,Jilin Province,130021 China

After the hepatic surgery,we should rationally use the drainage tube according to the practical condition,pay attention to keeping the smooth of drainage,closely observe whether the abnormal change occurs to the drainage and bile, avoid the abjection and blocking of drainage tube,master the extubation indications and nursing management after extubation,and the nurses should closely observe whether the incision infection and Multiple Drug-resistant Infection occur to them,do a comprehensive and careful nursing management job,fully give play to the role of drainage tube and actively treat the patients with incision infection and Multiple Drug-resistant Infection thus making them recover as soon as possible.

Drainage tube;Incision infection;Multiple drug-resistant infection;Nursing management

R47

A

1672-5654（2016）12（c）-0111-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.36.111

2016-09-18）

劉麗艷（1971.8-），女，吉林長春人，本科，副主任護師，主要從事臨床護理工作。