腹膜透析患者慢性炎癥的研究進(jìn)展

董謙

浙江省腫瘤醫(yī)院ICU，浙江杭州310022

腹膜透析患者慢性炎癥的研究進(jìn)展

董謙

浙江省腫瘤醫(yī)院ICU，浙江杭州310022

隨著治療技術(shù)發(fā)展，進(jìn)行腹膜透析治療（peritoneal dialysis，PD）的終末期腎病患者（ESRD）的預(yù)后得到了明顯改善，但這些患者的死亡率仍較高，其原因除了弗明漢危險評分所涉及相關(guān)危險因素外，近些年來這些患者中存在的慢性炎癥狀態(tài)亦越來越受到關(guān)注。目前已有較多研究證明炎癥與PD患者的死亡率及心血管不良事件存在密切關(guān)系。該文對PD患者存在的慢性炎癥狀態(tài)和病因及其可導(dǎo)致的臨床結(jié)果進(jìn)行闡述。

炎癥；腹膜透析；心腦血管事件；死亡率

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是通過人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質(zhì)[1]。腹膜透析是用于腎臟疾病終末期患者的一種替代治療[2]，近年來，終末期腎臟病患者接受PD治療的數(shù)量越來越多，PD與血液透析相比具有操作簡便、費用較低、更好地保護殘余腎功能的優(yōu)點，但這些患者的死亡率仍較高，其原因除了高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等相關(guān)疾病外，患者長期存在的微炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致腹膜透析失敗的重要因素,有些患者體內(nèi)存在的慢性炎癥狀態(tài)亦越來越受到關(guān)注，慢性炎癥的原因復(fù)雜多樣，且會造成多種不良臨床結(jié)果。

1 慢性炎癥的原因

PD患者中產(chǎn)生慢性炎癥的原因可分為兩大類，其中透析相關(guān)因素包括：PD導(dǎo)管、高糖PD液、隧道感染、補體激活、腹膜炎、PD液產(chǎn)生的細(xì)胞因子內(nèi)毒素、高腹膜轉(zhuǎn)運狀態(tài)等。非透析相關(guān)性因素包括：殘余腎功能的丟失、尿毒癥毒素的累積、動脈粥樣硬化、慢性心力衰竭或容量超負(fù)荷、牙齦感染、營養(yǎng)不良、肥胖癥及遺傳因素等。

2 炎癥是PD患者死亡率的重要預(yù)測因子

現(xiàn)在已有大量的證據(jù)提示炎癥是ESRD患者臨床預(yù)后的重要預(yù)測因子。最早在血液透析患者中開展的一項研究證明這些患者中CRP水平的升高與死亡率的增高存在重要聯(lián)系，之后在腹膜透析患者中進(jìn)行的許多其他研究也得出了類似的結(jié)論，且目前已被證實CRP水平的增高是死亡率和心血管死亡的獨立危險因素。此外，其他炎性因子如IL-6也已被證明是ESRD患者死亡率的一個強有力預(yù)測因子。同樣被證實是ESRD患者死亡率預(yù)測因子的血清炎癥標(biāo)志物還包括血清髓過氧化物酶（MPO）、透明質(zhì)酸、pentraxin-3、胎球蛋白-A等[3]。

3 慢性炎癥的潛在后果

3.1 動脈粥樣硬化

粥樣硬化已被證實是慢性炎癥作用的結(jié)果，從炎性細(xì)胞浸潤動脈壁并進(jìn)展到粥樣斑塊破裂的過程均與炎癥作用密不可分。CRP可誘導(dǎo)動脈內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)，從而使單核細(xì)胞游走聚集至血管內(nèi)皮細(xì)胞。CRP也能活化補體激活的經(jīng)典途徑，這在動物模型中被證實是導(dǎo)致缺血性心肌損傷的重要作用因素。此外還有一些研究表明IL-6和TNF-α對血管粥樣硬化形成也有直接促進(jìn)作用。一些炎性因子水平的升高被證實與心肌梗塞事件的復(fù)發(fā)相關(guān)[4]。

3.2 血管/瓣膜鈣化

血管和瓣膜鈣化是終末期腎臟病患者中普遍存在的并發(fā)癥，有研究表明TNF-α具有促使血管平滑肌細(xì)胞在體外鈣化的作用。另有幾項研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者CRP水平的升高能預(yù)測冠狀動脈鈣化的進(jìn)展和腹主動脈的鈣化指數(shù)。人胎球蛋白A（fetuin-A)也被證實與炎性活動有重要關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)fetuin-A在ESRD患者的急性炎癥階段與慢性炎癥階段中均呈顯著降低[5]。一項動物實驗中敲除了fetuin-A基因的小鼠出現(xiàn)廣泛多系統(tǒng)的軟組織鈣化和血管鈣化，這提示fetuin-A具有抑制鈣化的作用。此外，骨保護素（Osteoprotegerin，OPG）作為腫瘤壞死因子受體家族的一員，也被證實對血管鈣化和骨代謝有著促進(jìn)作用。

3.3 心臟肥厚與心功能衰竭

ESRD患者中經(jīng)常出現(xiàn)左心室肥大的情況，尿毒癥心肌肥厚的發(fā)病機制復(fù)雜多樣，有研究發(fā)現(xiàn)PD患者心肌肥厚的嚴(yán)重性增加與CRP水平的升高相關(guān)。炎性因子可能是促心功能衰竭的重要因素之一，有研究證實在嚴(yán)重心功能衰竭的患者中TNF-α與IL6水平較正常人明顯升高，且這些炎性因子的水平與心功能衰竭的程度呈正相關(guān)。此外在心功能衰竭的患者心臟中發(fā)現(xiàn)TNF-α的表達(dá)增多，循環(huán)TNF能誘導(dǎo)負(fù)性肌力作用。同樣，IL-6也被證實能發(fā)揮負(fù)性肌力作用并引起心肌衰竭。腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活也在促進(jìn)心功能衰竭的過程中產(chǎn)生了一定影響。有研究在PD患者中觀察到炎癥與血管硬化、心肌肥厚與擴張有關(guān)。

3.4 蛋白質(zhì)-能量消耗

ESRD患者的炎癥與蛋白質(zhì)-能量消耗也有緊密聯(lián)系，蛋白質(zhì)-能量消耗是ESRD患者結(jié)局的一個重要預(yù)測因子。有證據(jù)表明，PD人群中CRP水平與機體對蛋白質(zhì)熱能的攝入呈負(fù)相關(guān)，同時，殘余腎功能受損與慢性炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良和心血管疾病有關(guān)。迄今為止已有較多研究發(fā)現(xiàn)ESRD人群中厭食的發(fā)生與慢性炎癥狀態(tài)相關(guān)。厭食與PD患者的死亡率存在重要關(guān)系，并與蛋白質(zhì)-熱能消耗和炎性標(biāo)志物存在密切聯(lián)系[6]，目前認(rèn)為炎性因子促進(jìn)瘦素釋放是導(dǎo)致ESRD患者厭食的潛在原因之一。還有研究發(fā)現(xiàn)PD患者中血清瘦素水平上升與炎癥和干體重下降有關(guān)。局部炎癥狀態(tài)受尿量影響，可能還受殘余腎功能的影響[7]。

3.5 胰島素抵抗

ESRD患者存在胰島素抵抗是一個眾所周知的現(xiàn)象，在這些人群中胰島素抵抗與死亡率升高有著重要關(guān)系。有證據(jù)表明炎癥是造成胰島素抵抗的重要原因之一。某些促炎因子減少胰島素對肌糖原合成的刺激作用，并導(dǎo)致胰島素抵抗。此外還有研究顯示慢性炎癥與肥胖、胰島素抵抗和動脈粥樣硬化均存在密切關(guān)系[8]。這些證據(jù)表明在ESRD患者中慢性炎癥與肥胖、胰島素抵抗、心血管病存在相關(guān)性。

4 結(jié)論

綜上所述，PD患者中心血管事件概率和死亡率較高，且普遍存在的慢性炎癥狀態(tài)是其死亡率和心血管不良事件的有效預(yù)測因子。越來越多的研究表明在PD患者中炎癥與心血管疾病、營養(yǎng)及代謝紊亂等各方面間均有潛在關(guān)系。抑制炎癥反應(yīng)是否能成為一個有意義的治療目標(biāo)從而降低PD患者的心血管事件概率和死亡率，還有待進(jìn)一步的研究來明確。

[1]Heimbtlrger O，Waniewski J，Werynski A，et a1．Peritoneal transport in CAPD patients with permanent loss of uhrafihration capacity[J]．Kidney Int，1990，38(3)：495-506．

[2]Riesenhuber A，Kratochwill K，Bender TO，et a1．Peritoneal dialysis fluid induces p38-dependent inflammation in humanmesothelial cells[J]．Petit Dial Int，2011，31(3)：332-339．

[3]Raj DS,Shah VO,Rambod M,Kovesdy CP,Kalantar-Zadeh K.Association of soluble endotoxin receptor CD14 and mortality among patients undergoing hemodialysis[J]．Am J Kidney Dis，2009（54）：1062.

[4]Huber SA,Sakkinen P,Conze D,Hardin N,Tracy R.Interleukin-6 exacerbates early atherosclerosis in mice[J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol，1999（19）：2364.

[5]張磐.慢性重型肝炎患者血清胎球蛋白A的臨床意義[J]．中國感染控制雜志,2007，6（4）：227-230.

[6]Kalantar-Zadeh K,Block G,McAllister CJ,Humphreys MH, Kopple JD.Appetite and inflammation,nutrition,anemia, and clinical outcome in hemodialysispatients[J]．Am J Clin Nutr，2004（80）：299-307.

[7]Jelicic I，Ljutic D，Sain M，et a1．Influence of local inflammation of tlIe peritoneal membrane on diuresis and residual renal funetion in patients treated with peritoneal dialysis[J]．J Artif Organs，2012，15(1)：65-70．

[8]Festa A,D’Agostino R Jr,Howard G,Mykkanen L,Tracy RP,Haffner SM.Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome：the Insulin Resistance Atherosclerosis Study(IRAS)[J].Circulation，2000（102）：42.

Research Progress of Chronic Inflammation of Patients with Peritoneal Dialysis

DONG Qian
ICU,Zhejiang Tumor Hospital,Hangzhou,Zhejiang Province,310022 China

With the development of treatment technology,the prognosis of patients with ESRD treated with peritoneal dialysis is obviously improved,and the death rate of these patients is higher,and the related risk factors in the Framingham risk score are its cause,in recent years,the chronic inflammation state of these patients arouses more and more attention,at present,many researches show that the inflammation is closely related to the death rate and adverse cardiovascular events, and the paper elaborates the chronic inflammation state,cause and potential clinical results of PD patients.

Inflammation;Peritoneal dialysis;Cardiovascular event;Death rate

R692

A

1672-5654（2016）12（c）-0190-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.36.190

2016-09-23）

董謙（1986.5-），女，浙江杭州人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。