纖維支氣管鏡診療所致嚴重并發癥的臨床分析及防治方法探討

劉文廣　李　勇　何正兵　喻廷鳳　劉飛宇　廖風云湖南省益陽市中心醫院呼吸內科，湖南益陽　413000

纖維支氣管鏡診療所致嚴重并發癥的臨床分析及防治方法探討

劉文廣李勇何正兵喻廷鳳劉飛宇廖風云
湖南省益陽市中心醫院呼吸內科，湖南益陽413000

［摘要］目的 探討纖維支氣管鏡檢查與治療過程中發生的嚴重并發癥及防治方法。方法 回顧分析2011年1月～2016年4月我科纖維支氣管鏡檢查與治療的2753例患者的臨床資料和發生的嚴重并發癥及防治方法。結果2753例患者纖維支氣管鏡檢查與治療共發生嚴重并發癥12例，其中死亡2例，嚴重低氧血癥3例，繼發肺部感染6例，支氣管痙攣1例，嚴重并發癥發生率4.36‰，死亡率0.73‰。結論 纖維支氣管鏡檢查與治療可以出現嚴重并發癥，隨著纖維支氣管鏡介入治療的廣泛開展，嚴重并發癥的發生率和死亡率有增加趨勢。嚴格掌握適應證、檢查前的充分準備是減少和預防嚴重并發癥的有效方法。

［關鍵詞］纖維支氣管鏡；支氣管鏡；嚴重并發癥；防治

纖維支氣管鏡自1966年首次出現在國際胸部疾病大會上，就引起了世人的矚目。通過50年的發展，纖維支氣管鏡已成為呼吸系統疾病診斷和治療的重要工具，目前廣泛應用于臨床。纖維支氣管鏡診療是一項有創操作，可引起多種并發癥。尤其是近年來隨著纖維支氣管鏡介入治療的開展，大咯血、嚴重低氧血癥、死亡等嚴重并發癥呈增加趨勢，應該引起我們的高度重視。為此，本研究收集我院呼吸內科2011年1月～2016年4月纖維支氣管鏡檢查與治療的患者2753例，回顧分析纖維支氣管鏡檢查與治療所致的嚴重并發癥及防治方法。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2016年4月纖維支氣管鏡檢查與治療的呼吸內科門診或住院患者2753例，其中男1867例，女886例，年齡12～83歲，平均55.3歲。纖維支氣管鏡為Olympus BF-30、BF-1T60、BF-1T150。

1.2方法

纖維支氣管鏡檢查與治療前詳細詢問患者病史、評估心肺功能，完善胸片或胸部CT、血常規、凝血常規、心電圖等檢查，由呼吸內科專科醫師根據適應證和禁忌證決定患者能否行纖維支氣管鏡檢查與治療。術前向患者及其家屬說明檢查或治療目的、意義、安全性及配合檢查的有關事項，簡要介紹檢查方法，消除患者顧慮，緩解患者緊張情緒，主動配合檢查。術前患者或家屬簽署纖維支氣管鏡檢查與治療知情同意書。

纖維支氣管鏡操作方法參照中華醫學會呼吸病學分會頒布的《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008年版）》［1］。①患者晨起空腹，禁飲禁食6 h。②2%利多卡因10 mL滴鼻、咽喉部噴霧、氣管支氣管滴注表面麻醉。③心電監護儀監測患者心率、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度，同時觀察患者神志情況。④給予患者鼻導管吸氧（2～7 L/min），必要時高頻通氣，保持脈搏血氧飽和度≥90%。⑤經纖維支氣管鏡介入治療患者，術前30 min給予甲強龍40 mg+氨茶堿0.25 g靜脈滴注，術前5～10 min給予咪達唑侖2.5～5 mg，芬太尼0.1 mg靜脈緩慢推注。⑥纖維支氣管鏡診療操作：主要有鏡下觀察、刷檢涂片、支氣管黏膜活檢、氣管支氣管內新生物活檢、經支氣管肺活檢、纖維支氣管鏡引導氣管插管、吸痰、止血、肺段灌洗、鉗取異物、球囊擴張、氣管支架植入、氬等離子凝固、高頻電、冷凍及微波治療等。⑦纖維支氣管鏡診療術后禁飲禁食2 h，同時注意觀察有無咯血、呼吸困難等。

1.3嚴重并發癥診斷標準［2］

在支氣管鏡操作過程中，所發生的直接或間接的由于操作引起的嚴重危害機體的后果。（1）死亡：支氣管鏡檢查和治療過程中患者出現呼吸、心臟驟停，經搶救無效死亡或支氣管鏡檢查和治療所發生的并發癥是導致患者死亡的直接原因；（2）大咯血：患者檢查前無咯血、痰中帶血或少量咯血，檢查或治療操作過程中或檢查后1 h出現咯血＞200 mL；（3）喉、氣管或支氣管痙攣：支氣管鏡進入聲門前后，突然出現聲門緊閉，氣道狹窄等喉、氣管或支氣管痙攣癥狀，患者有頻死感，不能繼續操作；（4）心律失常：操作過程中患者出現各種心律失常，主要為竇性心動過速，房性、結性及室性早搏，亦可有T波低平，ST段下移，Q-T間期延長，嚴重者可出現心搏驟停；（5）繼發肺部感染：術前肺內無感染征象或感染已基本控制，檢查后48 h肺內病灶出現或增多、血白細胞計數升高、發熱、抗生素治療有效；（6）結核播散：肺內病灶經活檢、刷檢或痰檢確診為結核，檢查時氣管、支氣管黏膜正常，支氣管鏡檢查后發生支氣管播散；（7）腫瘤轉移：肺內活檢造成腫瘤的肺內種植轉移；（8）氣胸、縱隔氣腫：操作時，或操作后出現氣胸或縱隔氣腫；（9）食管-氣管瘺：操作后患者出現進食、飲水嗆咳癥狀，可見瘺口；（10）氣管穿孔：操作后出現氣管壁壞死、穿孔；（11）氣道梗阻：操作前氣道尚通暢并可通氣，操作后氣道較前明顯狹窄或完全梗阻，甚至患者窒息死亡；（12）嚴重低氧血癥：支氣管鏡檢查或治療過程中患者血氧飽和度明顯下降，停止支氣管鏡操作，吸氧后患者仍然缺氧且PaO2＜60 mmHg、SaO2或SpO2＜90%，需要呼吸機輔助通氣。

2　結果

大咯血窒息死亡2例（0.73‰），嚴重低氧血癥3例（1.09‰），繼發肺部感染6例（2.18‰），支氣管痙攣1例（0.36‰），2753例患者纖維支氣管鏡檢查與治療共發生嚴重并發癥12例，其中死亡2例，嚴重并發癥發生率4.36‰，死亡率0.73‰。

3　討論

纖維支氣管鏡是呼吸系統疾病最常用的檢查和治療工具之一，作為一種侵入性和有創的診療手段，有可能出現一些并發癥，根據一些文獻的報道，其主要并發癥的發生率為0.1%～0.5%［3］。陳世雄等［4］報道5986例接受支氣管鏡檢查的患者出現嚴重并發癥5.85‰，死亡率0.17‰。

本研究2753例患者行纖維支氣管鏡檢查與治療出現嚴重并發癥發生率4.36‰，死亡率0.73‰。本組嚴重并發癥發生率較前者稍低，但死亡率明顯超過前者。1995年中華醫學會上海分會肺科學會纖維支氣管鏡學組調查結果為：嚴重并發癥發生率為2.69‰，死亡率0.07‰［5］。與20年前調查結果比較，本組嚴重并發癥發生率及死亡率均有增加，原因為經支氣管鏡介入治療的日益增多，嚴重并發癥發生率有增加的趨勢［6-8］。

本組調查死亡2例，其中1例死亡病例為老年男性，76歲，右側中央型肺癌患者，纖支鏡檢查時發現右主支氣管開口新生物形成，幾乎完全堵塞右主支氣管，行新生物活檢時患者出現劇烈咳嗽，導致活檢鉗意外插入過深，出現大咯血，血液迅速流入左側主支氣管，并且有部分新生物脫入左側主支氣管，數分鐘后患者出現窒息心臟驟停，立即行胸外心臟按壓、氣管插管后機械通氣及藥物治療，最終搶救無效患者死亡。本例的經驗教訓有兩點：①對于氣管或左右主支氣管腫瘤并有氣道嚴重狹窄的患者，應高度警惕纖支鏡檢查和治療時發生大咯血導致患者窒息死亡，應給予更為充分的局部麻醉、鎮靜和止咳處理。②搶救大咯血窒息患者時，因插管時視野不清導致氣管插管困難，往往不能順利的一次插管成功，從而耽擱了寶貴的搶救時間。因此，對氣管或左右主支氣管病變并有氣道嚴重狹窄的患者進行腔內治療時，最好選擇硬質支氣管鏡，因硬質支氣管鏡在大咯血時可維持氣道通氣且實施腔內介入止血治療措施更為便捷。

另外1例死亡病例為65歲男性，臨床診斷右側中央型肺癌并肺門縱隔淋巴結轉移，纖支鏡檢查時發現右中葉支氣管前壁黏膜局限性隆起，約5 mm×5 mm大小，表面光滑，黏膜色澤正常，無搏動，活檢第一鉗后局部少許滲血，第二鉗后出現大量出血，立即將患者右側臥位，給予冰生理鹽水和腎上腺素、凝血酶鏡下止血及靜脈推注蛇毒血凝酶治療，出血500 mL未見停止，因出血多，纖支鏡視野受限，無法定位右中葉支氣管行球囊壓迫止血，遂纖支鏡下球囊封堵右中間支氣管，封堵30 min松開球囊后仍有活動性出血，繼續球囊封堵右中間支氣管，患者SpO2下降至85%左右，血壓由檢查前126/82 mmHg下降至82/55 mmHg，給予輸注濃縮紅細胞，行氣管切開后左主支氣管插管呼吸機輔助通氣，給氧濃度60%時，患者SpO2上升至92%左右，繼續球囊封堵右中間支氣管2 h后出血停止，撤出球囊，累計咯血約1000 mL。患者轉入呼吸重癥監護病房搶救，給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染、輸血、補液、呼吸機輔助通氣等治療，第2天患者出現發熱、呼吸急促、SpO2下降，給氧濃度100%時，患者SpO2波動在88%～92%左右，復查床旁胸片發現右中下肺不張并右側氣胸、左肺野廣泛滲出，行右側胸腔閉式引流，經積極搶救6 d無效，患者出現嚴重感染、感染性休克、DIC、消化道出血，患者最終因呼吸循環衰竭而死亡。患者肺部感染無法控制，呼吸衰竭不能得到糾正，我們考慮原因如下：①肺部惡性腫瘤患者本身免疫力下降的同時肺功能減退；②右側支氣管出血有部分血液流入左側支氣管，無法完全清除血液殘留易繼發感染；③纖維支氣管鏡檢查及氣管切開左主支氣管插管均為侵入性操作且時間較長增加感染風險；④突然右肺大部分功能喪失，左側單肺通氣難以代償，通氣壓力偏高，易致肺損傷；⑤嚴重感染并發DIC，同時出現左肺彌漫性滲血。該病例右中葉支氣管局限性黏膜隆起活檢病理結果為一小段完整的小動脈，結合臨床、內鏡結果考慮支氣管Dieulafoy病，該病又稱恒徑動脈畸形，是由于胃腸、膽道或支氣管血管畸形，供血動脈進入黏膜下后沒有逐漸變細形成毛細血管，而是一直保持管徑不變，凸出于管腔內，在外界因素作用下破裂或自發性破裂所致的急性腔道大出血［9］。檢索國內文獻發現3例支氣管Dieulafoy病活檢后致患者大咯血死亡的病例報道［10-12］。支氣管Dieulafoy病在普通內鏡下并無特異性表現，這給內鏡醫師決定是否活檢帶來很大困難。當懷疑該病時，可以行氣道內超聲、窄帶成像、動脈造影等檢查以助鑒別診斷［13］。

本組2例死亡病例均因大咯血而死亡，大咯血的防治方法有：①術前完善血小板計數、凝血常規檢查；②對可疑大出血或有大出血病史的患者，應在氣管插管或有充分準備的情況下檢查；③適當鎮靜、充分黏膜表面麻醉、操作熟練、手法輕柔，防止活檢時患者劇烈咳嗽導致活檢鉗意外刺入病變組織導致大出血；④活檢鉗要銳利，防止活檢時撕脫大塊組織導致大出血；⑤中央大氣道病變活檢時要細心觀察，懷疑血管畸形時要停止活檢，完善氣道內超聲、窄帶成像、動脈造影等檢查；⑥中央大氣道病變活檢前給予1：10000腎上腺素局部噴灑；⑦一旦發生大出血，立即將患者患側臥位或頭低位，使用支氣管鏡快速吸出氣道內血液，保持氣道通暢，鏡下灌注冰生理鹽水和腎上腺素、凝血酶止血及靜脈使用蛇毒血凝酶、垂體后葉素、氨甲環酸、止血敏等止血治療，必要時使用支氣管鏡下電凝或球囊壓迫封堵止血。必要時建立人工氣道、輸血治療，使用抗菌藥物預防肺部感染。

該組纖維支氣管鏡診療所致的嚴重并發癥中，嚴重低氧血癥3例，其中肺癌2例，肺炎1例。2例肺癌患者同時合并慢性阻塞性肺疾病并阻塞性肺炎，行纖維支氣管鏡新生物活檢及局部生理鹽水灌洗，操作時間稍長，患者出現喘息加重，SpO2下降至80%～85%，停止支氣管鏡操作，高流量吸氧后患者仍然SpO288%，給予高頻通氣后患者SpO2＞90%，轉入呼吸重癥監護病房繼續無創通氣，經治療2 d后患者好轉，恢復到檢查前狀態。1例肺炎患者，雙肺廣泛滲出，纖支鏡檢查前有呼吸困難，但SpO2＞92%，行纖維支氣管鏡無污染刷檢及局部生理鹽水灌洗100 mL左右，患者出現呼吸困難明顯加重，心電監護示SpO2下降至83%，立即停止支氣管鏡操作，高流量吸氧后SpO288%，給予口鼻罩無創通氣后患者SpO2上升至95%，最后該患者好轉出院。在肺泡灌洗過程中，可能出現嚴重的低氧血癥，低氧血癥的程度與操作的持續時間和灌洗液的量直接相關［14］。嚴重低氧血癥的防治方法有：纖支鏡檢查前肺功能測定、動脈血氣分析檢查，評估患者肺功能情況；對呼吸功能不全的老年患者慎用鎮靜藥物；術前靜脈滴注氨茶堿、甲強龍等藥物或吸入支氣管擴張劑；術中必要時行高頻通氣治療可有效減少嚴重低氧血癥的發生。該組嚴重并發癥中，繼發肺部感染6例，其中支氣管擴張4例、矽肺2例，纖維支氣管鏡檢查前患者均無發熱，肺內感染基本控制，行纖維支氣管鏡檢查并灌洗病變側肺葉生理鹽水200～300 mL，6例患者術后數小時至48 h內出現發熱，復查胸部CT肺內病灶增多、血白細胞計數升高，經過抗感染治療后患者均好轉出院。繼發肺部感染的原因可能有：纖支鏡消毒不徹底；患者之間交叉感染；鏡檢時將上呼吸道致病菌帶入下呼吸道或肺活檢導致肺部感染［15］；肺泡灌洗導致病原菌播散；患者免疫力下降。繼發肺部感染的防治方法如下：嚴格消毒纖支鏡及輔助設備，內鏡醫護人員要有嚴格的無菌觀念指導操作，術中盡量吸出分泌物及灌洗液，病灶部位鏡下灌注抗菌藥物，縮短操作時間，術后抗感染治療等，可以減少繼發感染的發生。1例肺癌患者并發支氣管痙攣，患者纖支鏡檢查前無呼吸困難，查體雙肺未聞及干濕性啰音，經2%利多卡因注射液局麻后，纖支鏡檢查中出現明顯呼吸困難，雙肺可聞及大量哮鳴音，SpO2下降至85%，立即終止檢查，給予高流量吸氧，異丙托溴銨/沙丁胺醇溶液+布地奈德混懸液氧氣霧化，靜脈滴注氨茶堿和甲強龍解痙平喘等處理后，患者病情逐漸好轉。支氣管痙攣的發生可能與患者的高過敏體質、氣道高反應性、支氣管鏡的刺激及患者的緊張情緒有關。要避免支氣管痙攣的發生首先要了解患者有無食物藥物過敏史、有無支氣管哮喘病史。檢查前向患者詳細解釋纖支鏡檢查的目的，解除患者緊張情緒，適當鎮靜；操作纖支鏡時動作輕柔，手法熟練，盡量縮短操作時間。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查與治療可以出現嚴重并發癥，隨著纖維支氣管鏡介入治療的廣泛開展，嚴重并發癥的發生率和死亡率有增加趨勢。嚴格掌握適應證、檢查前的充分準備是減少和預防嚴重并發癥的有效方法。

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［中圖分類號］R768.1

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）19-0047-04

收稿日期：（2016-05-20）

［基金項目］湖南省益陽市科技計劃項目（YK1554）

Clinical analysis and discussion of prevention and treatment methods for severe complications induced by the diagnosis and treatment under fiber bronchoscope

LIU WenguangLI YongHE ZhengbingYU TingfengLIU FeiyuLIAO Fengyun
Department of Respiratory Medicine，Yiyang Central Hospital in Hu'nan Province，Yiyang413000，China

［Abstract］Objective To explore severe complications and prevention and treatment methods during the examination and treatment under fiber bronchoscope.Methods Clinical data of 2753 patients who were examined and treated under fiber bronchoscope in our department from January 2011 to April 2016，as well as severe complications induced by it and prevention and treatment methods were retrospectively analyzed.Results In the examination and treatment under fiber bronchoscope for 2753 patients，severe complications were seen in 12 patients，among whom 2 cases were deaths，3 cases of severe hyoxemia，6 cases of secondary pulmonary infections，and 1 case of bronchospasm.The incidence rate of severe complications was 4.36‰，and the mortality rate was 0.73‰.Conclusion Examination and treatment under fiber bronchoscope may induce severe complications.With the wide application of interventional therapy of fiber bronchoscope，the incidence rate and mortality rate of severe complications have been increasing.Strict mastering of indications and thorough preparation before examination are effective methods to reduce and prevent severe complications.

［Key words］Fiber bronchoscope；Bronchoscope；Severe complications；Prevention and treatment