以電子病歷為核心的手術麻醉信息系統的設計與應用

葉俊，李立， 劉琴

泰興市人民醫院 a. 信息科；b. 護理部，江蘇 泰興 225400

以電子病歷為核心的手術麻醉信息系統的設計與應用

葉俊a，李立a， 劉琴b

泰興市人民醫院 a. 信息科；b. 護理部，江蘇 泰興 225400

本文介紹了以電子病歷為核心的醫院手術麻醉信息系統（AIMS）以及我院在應用中的系統設計及其具體模塊功能。通過AIMS對患者的各項生命體征數據的收集、整理、儲存、挖掘分析，為麻醉臨床信息決策提供了準確的數據支持，提高了醫院的管理質量和控制能力。

手術麻醉信息系統；質量控制；數據共享；醫療安全

0 引言

隨著醫療衛生事業的不斷發展，手術人次和手術量日益增加。作為本地區最大的一所集科教研于一體的三級綜合醫院，每年手術上萬人次，在麻醉科室日常工作管理業務中，麻醉醫務人員涉及的醫療設備種類較多，日常監測的數據量也極為繁重。傳統的記錄方式采用紙筆式記錄會耗費麻醉醫師大量的時間和精力，麻醉醫師高強度的工作內容，要同時記錄這些數據很容易分散麻醉醫師的注意力，導致其工作質量的下降[1]。而這些數據，這對以后的統計分析和數據挖掘造成了很大困擾。目前，大多還停留在以麻醉記錄單自動生成為中心，減輕醫生的工作負擔為目的，提供科室管理功能的麻醉科臨床應用系統。這樣的手術麻醉信息系統已經不適應醫院信息化發展的需要，只有建立以電子病歷為核心的手術麻醉信息管理系統才能更好的融入到臨床信息系統當中，為臨床一線診療做好服務保障[2]。

1 系統分析與設計

手術麻醉信息管理系統（Anesthesia Information Management System，AIMS）實時采集麻醉和監護設備的數據，實現術前、術中、術后全手術過程的數字化管理，為手術室提供全數字化的業務管理、臨床管理、費用管理、材料管理等[3]。同時通過與HIS、EMR、PACS、LIS等系統無縫集成，實現病人資料、電子病歷、檢查報告、檢驗結果等信息的全面共享。該計算機系統構成可以分為硬件構成和軟件構成兩個部分。

硬件方面，我院共15個外科病區，配有15間手術臺和2個復蘇室，每個術間配備一體機，客戶端和監護儀等設備通過以太網線進行連接，以實現對監護儀輸出數據的自動采集，采集到的數據會實時地保存在服務器的數據庫中。

軟件方面，院方以醫務科為主導，聯合手術室、信息科、護理部、財務科以及軟件公司共同努力合作開發，采用的三層C/S軟件體系結構，采用.NET技術，數據庫采用SQL SERVER2008,通過HL7標準接口實現與外部系統和現有系統的無縫鏈接[4]。對于病人資料、病歷資料、檢查化驗等信息可通過與HIS、EMR、PACS、LIS等系統無縫集成，實現自動獲取，并可直接引用相關結果，保證數據的準確一致、充分共享。同時也可將手術麻醉系統部分模塊集成到其他系統中，手術麻醉系統產生的信息也可供其他系統調用。通過與其他系統的無縫集成，從而實現醫院臨床管理全數字化。

2 系統應用

2.1 手術室內模塊

AIMS采集數據應該貫穿于麻醉手術前中后整個過程，通過與HIS系統的無縫連接，直接獲取術前患者的信息，包括患者的基本信息、入院記錄、術前評估、術前討論、手術排班和手術人員等。手術中的數據采集主要包括監測儀器采集到的患者數據和手術中相關事件的記錄兩大類。實時對多個手術室病人生命體征進行監控，如患者使用監護儀或呼吸機，則提供趨勢分析功能，同時提供自定義采樣時間、采樣間隔、報警范圍功能和多波形趨勢分析功能，但不可修改監護儀和呼吸機所輸出資料[5]。

以電子病歷為核心的手術麻醉管理系統，其病人信息自動從EMR系統中獲取，麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄，能夠隨時查閱各手術室的使用情況。能夠隨時監控各手術室當前手術的手術情況，查閱各手術室當前手術的麻醉記錄，患者資料、麻醉手術小節等[6]。

2.2 手術室外模塊

2.2.1 術前管理模塊

術前管理模塊主要有醫生排班、手術排班、手術申請單、手術通知單、手術知情同意書、術前查房記錄、術前訪視、手術討論記錄、術前小結、手術計劃、術后鎮痛、手術室工作狀態顯示、手術安排公告顯示等模塊，各模塊錄入均方便直接，病人、病歷信息從電子病歷EMR系統中自動獲取，提供默認值、數據引擎、模板等功能。

2.2.2 術后管理模塊

術后管理模塊主要有術后鎮痛記錄、術后實時觀察、中央監護、術后訪視記錄、手術護理記錄、手術器械、敷料點數表和手術麻醉費用等。

（1）麻醉術后訪視記錄：麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視在病程中記錄，內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，系統支持模板方式錄入。

（2）手術器械、敷料點數表：護理人員對手術中所用器械、敷料進行術前登記、術后核對，并進行全流程跟蹤。

（3）手術麻醉費用：系統自動根據麻醉事件生成收費清單，并通過費用接口模塊把費用數據發送到醫院原有的HIS收費系統。

（4）系統質量控制：使用手術麻醉信息系統后，由于系統中采用了統一規范的電子模板，如生命體征，醫護文書等，并且AIMS系統還使用了多級審核、病歷歸檔等核查制度，進行手術分級管理，限制修改權限，通過過程干預，有效地保障了醫療安全，提高醫療質量。AIMS系統還配有對采集和錄入數據的自動校驗功能、非法數據的警報功能、不合理數據的限制、糾錯等質量控制功能[7]。

3 總結

基于電子病歷為核心的手術麻醉管理系統實現，通過與其他系統的無縫集成，從而實現醫院臨床管理全數字化。系統上線一年多來，通過全面、詳細、客觀、準確、實時地采集和記錄病人圍術期信息，并能長期在線保存，提高了資料管理質量和可利用性，提高了工作效率，降低了勞動強度，使手術室的醫務人員能有更多的時間與精力進行病人的醫療和護理。作為一項新興的電子網絡信息質控模式，它所具有的功能優勢和高效執行能力，在麻醉醫療質控方面有著非常良好的應用價值和開發應用空間[8]。

基于電子病歷為核心的手術麻醉管理系統采用全模塊化設計，協助臨床一線醫務工作者實現日常工作的標準化。流程化和自動化，提高了整個工作流程的效率，為真正實現以患者為中心的醫護過程、為臨床科研、為提高醫療水平奠定堅實基礎，完善了醫院管理流程。

[1] 趙徑.手術麻醉信息系統的臨床應用[J].中國衛生產業,2010, 29(1):191-192.

[2] 胡志堅.建立以電子病歷為核心的手術麻醉系統[J].福建電腦,2013,12(8):160-161.

[3] 姬娜.醫院手術麻醉信息系統的構建與實施[J].中國醫療設備,2014,29(10):74-76.

[4] 王孟琳,洪建,張潔,等.基于HL7的圍術期手術麻醉系統臨床應用研究[J].中國數字醫學,2011,6(4):58-60.

[5] 張艷,楊國斌,李偉彥.信息系統在手術室管理中的實踐與應用[J].中國數字醫學,2010,5(8):89-91.

[6] 程勇,萬燕杰,徐靜,等.麻醉信息管理系統的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2010,12(12):1101-1103.

[7] 李立,周鑫.手術麻醉信息系統應用[J].現代儀器與醫療,2015,21(3):25-26.

[8] 高翔.麻醉信息管理和質量控制應用系統在麻醉質控管理的應用[J].醫學信息,2014,4(2):9.

Design and Application of EMR-Based Anesthesia Information Management System

YE Juna, LI Lia, LIU Qinb
a. Department of Information; b. Department of Nursing, Jiangsu Taixing People’s Hospital, Taixing Jiangsu 225400, China

This paper explained the Anesthesia Information Management System (AIMS) with EMR (Electronic Medical Records) as the core, and its system design and the function of the specif c module in our hospital. Through the AIMS, collection, reorganization, storage and mining analysis of vital sign data from the patient could provide the accurate data support for the anesthesia clinical information decision, so as to improve the hospital management quality and the control ability.

anesthesia information management system; quality control; data sharing; medical security

R197.3；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.10.050

1674-1633(2016)10-0152-02

2015-11-04

2015-11-10

作者郵箱：yejuns@126.com