新形勢下醫患糾紛的成因及對策

王 武 葉世岳 劉豫瑞 李躍明 黃 玫

新形勢下醫患糾紛的成因及對策

王 武 葉世岳 劉豫瑞 李躍明 黃 玫

醫療糾紛往往導致醫患雙方兩敗俱傷，其產生的原因主要是：醫療體制存在弊端；醫療機構管理滯后；醫務人員缺乏與患者的溝通；法律法規、社會輿論導向不當。為改善醫患關系，防范醫療糾紛的發生，需要完善醫療保障體系和醫療機構運行機制；健全醫療機構的管理，提高醫療質量；建立相互信任的醫患關系；完善醫療糾紛解決的法律、法規；充分發揮新聞媒體的正面宣傳作用；建立醫療責任保險制度和醫療損害賠償基金制度。

醫患糾紛；原因；對策

近些年，科技發展日新月異，人們在其生活水平逐漸提高的同時，人們對醫療的期望值不斷增加，醫患糾紛也因此呈現逐年上升趨勢。醫患糾紛的逐年上升已經成為各級醫療機構普遍存在及必須面對的嚴峻形勢之一，它沖擊正常醫療秩序的運作，在傷害醫務工作者感情的同時，也增加患者本人及家屬除疾病本身的額外痛苦，還直接影響到所構建的和諧社會，因此必須高度重視。在處理此問題時必須先尋找引發醫患糾紛的具體原因，分析其特點，才能采取切實有效的對策，防范醫患糾紛的產生，對已發生的糾紛要采取適當的途徑解決，防止其演化為醫患沖突，從而構建良好的防范及解決體系。

1 新形勢下醫患糾紛的成因

1.1 社會因素

1.1.1 醫療衛生體制改革滯后和醫療資源配置不合理 醫改以來，雖然取得了一定的成績，但醫療資源總體供給不足以及基本醫療保障制度建設滯后仍較為明顯。首先是政府有關部門不夠重視衛生事業的社會保障作用及其公益性質，對其投入不足，而且不重視對其的監管力度，所以才淡化了某些醫療機構所帶的公益性質。醫療機構運行機制不合理，醫療服務的公平性下降，資源分配不平衡問題突出，大型醫療機構人滿為患，醫療衛生資源布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存，集中了大量優質衛生資源的大型醫療機構承擔了大量常見病、多發病的診療任務，使群眾醫療費用居高不下，負擔加重，同時也使醫療保險基金不合理支出增加，過度流向大型醫療機構，使醫療保險資源利用的社會效益和經濟效益不能最大限度發揮。醫療衛生行業產、供、銷體制存在諸多問題，醫療機構與制藥企業之間復雜的利益鏈條與信息不透明扭曲了藥品價格，安全、有效、廉價的藥品得不到有效保障，使得藥品價格居高不下；醫療機構經營與管理機制運營不健全，使得民眾對其正常的運營與服務和收費定價標準不信任，因此醫患矛盾就容易產生和變得突出。當上述難題影響到中國公共衛生事業的發展時，就同時損害廣大人民群眾的切身利益，使得廣大社會群眾對此行業缺乏最基本的信任而降低了總體滿意度，從而加劇本來就緊張的醫患關系，醫患糾紛也因此不斷滋生［1］。

1.1.2 存在法律適用的二元化和鑒定的二元化 目前大部分通過鑒定結論來作為處理醫患糾紛的主要依據，但鑒定存在二元化：一是各級醫學會組織的醫學鑒定；二是各地司法鑒定機構組織的司法鑒定。同一案件，兩種鑒定結果經常大相徑庭，但又往往都可采用。同時在司法實踐中，經常出現醫患糾紛的訴訟處理形成案由雙軌制、賠償雙軌制的二元化局面。二元化并存的局面的出現不僅使審判工作在司法實踐執行過程中深受困擾，也同時讓易產生醫患糾紛的兩方對立更嚴重，從而成為導致醫患糾紛產生的緣由之一。目前相關法律法規有失公平，更多的方面是維護了患者的利益，而對于醫務人員只強調其在醫療過程中應承擔更多的責任，對于此事件的另外一方患者本身其應承擔的責任和義務卻涉及甚少。即使是2010年7月出臺的《侵權責任法》也未能涵蓋各種法律關系如醫療侵權、醫療行為。在醫患糾紛產生時，由于法律標準不統一和完備，最終導致糾紛對于雙方的判決結果有顯著差異性，致使其可信度大打折扣。此事件的最終結果是患者及其家屬不是通過正常的法律途徑處理醫患矛盾，以自身不當的行為自行處理甚至粗暴的方式如暴力，最后激化雙方的矛盾引起糾紛［2］。

1.1.3 社會輿論的不當導向 首先需要肯定媒體作為輿論監督的承載體，極大地推動了社會的進步。但是新聞媒體及記者本人，其本身不夠了解醫療機構的服務性質及其服務流程，而且記者受醫學專業性的局限，對于醫療方面的報道有時候就會有失偏頗，有關醫療機構的高藥價、拿紅包、誤診誤治等事件的報道屢見不鮮，甚至有吸引眼球、夸大不實的做法，這都加深了社會公眾對醫療機構產生不良的印象，導致醫患之間失去信任，進而激發糾紛。

1.2 醫方因素

1.2.1 醫療機構管理制度不夠完善或落實不到位 在眾多的醫患糾紛中，可發現醫療機構在診療、護理、服務等管理方面存在的問題和漏洞。自從財政對醫療機構“斷奶”后，醫療機構本身需要生存，另外加上部分醫療機構追求經濟方面的收益，容易對科室和醫生下達相應的經濟指標并用此指標進行考核。這樣以來醫生就容易采用過多的診療措施，使醫療費用提高以達到相應經濟指標；質量管理方案和質量保證體系不完善，對各項制度缺乏必須的監督力度以督促其執行，容易在醫療過程產生相應的薄弱

1.2.2 部分醫務人員缺乏法律風險意識和職業道德 部分醫務人員法律意識淺薄，對醫療質量安全認識不足，對醫德醫風等精神文明教育不夠重視，從而影響醫療服務質量［3］。少數醫務人員缺乏應有的職業道德，一份在中國5省市部分醫療機構對醫患雙方隨機調查的結果表示，患者本身對醫護人員的單純服務態度方面表示滿意的比率僅為44%［4］。由此結果得出，大概50%以上患者在其就醫時對醫護人員單純服務態度方面就不太滿意。在一些醫患糾紛案件中，還存在醫務人員缺乏法律風險意識的情況：如溝通不到位，對病程發展及預后未盡到如實詳盡告知義務，病歷書寫不規范，甚至事后修改、偽造病歷等問題，這些問題，增加了醫療風險，影響到醫療服務的各個方面，導致一些重大醫療過失，給患者身心帶來嚴重損害，從而引發醫患糾紛。

1.2.3 醫療機構及醫務人員超負荷運轉 在社會經濟發展的推動下，人民群眾的健康需求越來越大，而另一方面分布不均的醫療資源（特別是農村醫療和城市社區醫療資源仍欠佳）客觀上造成了前來大型醫療機構就醫者人滿為患，使機構運作時必須超負荷，同時給相應的醫護人員增加了高強度的工作壓力，而忙時易出醫療事故，隨后易致醫患糾紛。一部分國有大型醫療機構追求擴張，紛紛采取跨區域形成醫療，同時聯合辦院和兼并小醫院還有托管及集團化（或醫療共同體），但擴張的同時也帶來諸多管理上的問題，隨著規模擴張，所帶來的管理松散、服務被稀釋、醫療質量下滑等一系列矛盾內部難以行成良性互動，資源共享；醫療風險增多，醫療安全成為重要隱患，醫患糾紛頻發。

1.3 患方因素

1.3.1 對診療效果期望過高 患者在就診過程中，由于涉及自身的生命健康權益，他們通過上網及自身書籍閱覽等方面的渠道，力求能更加了解病情并達到早日康復的目的。但由于患者及家屬作為非專業人員的身份，對疾病產生片面甚至錯誤的認識，由此全面否定醫生的診療行為，而引發醫患糾紛。客觀上來說，醫學絕非是一門精確的學科，即使科技的發展，目前仍尚有諸多疾病是當前醫學水平未能攻關的項目，疾病發展的必然結果和診療中發生的意外不能歸咎于醫務人員。對于每個患者自身，不管身患何種疾病，對通過診療得以康復報以深切期望，但是對診療過程中的風險和意外卻缺乏心理準備，進而在治療過程中出現風險和意外時，就認為醫務人員“庸醫”、不負責任才導致誤診和誤治，最終引發醫患糾紛。

1.3.2 醫療機構提供的各項服務未達期望值 隨著人們法制觀念和維權意識的增強，雖然可以加強對醫療機構的監督，但也容易造成醫務人員高度緊張，情緒嚴重壓抑，醫患關系緊張［5］。醫療衛生知識日益普及，患者健康需求越來越大，而且對生活質量有了更高的要求，進而對醫療機構提出更高的醫療服務的質量。另外要求醫療機構配套服務的方面，能更加方便快捷周到，如果達不到要求，就有可能引發糾紛。

1.3.3 無力支付高額的醫療費用 藥品及各種高端大型醫療設備廣泛應用，相應的醫療收費也隨之攀升。雖然我國大部分公民享有醫療保險，然而對于身患重病的患者，個人所需承擔的費用仍然偏高。另外部分患者在就醫時把自身的其他問題同時帶入到醫療機構，為了通過就醫解決自身存在的困境，就容易對醫療過程及醫護人員百般挑剔甚至刁難醫護人員，從而成為引爆醫患糾紛的導火線。現階段的情況是只要患者可以堅持去相關部門“鬧”，加上法院同情弱者還有醫療機構為了息事寧人的考慮，最后患者及家屬卻都能取得一定的補償。

2 新形勢下醫患糾紛的防范對策

2.1 社會方面

2.1.1 深化醫療體制改革，優化醫療資源配置 政府要進一步提高對醫療衛生事業的重視及加大財政投入。醫療衛生事業本身帶有一定公益性，政府在此事業的建設中應承擔相應的主導職責，進而能扭轉醫療衛生機構目前存在并加劇的日益趨利的現象。近年來，我國政府在醫改方面取得了一定的成績，卻導致中國高尖端的醫療技術水平，越來越向大型公立醫療機構轉移。政府需要轉變觀念，出臺鼓勵性政策引導醫療技術合理的發展，政府可鼓勵基層醫療機構醫生到大型公立醫療機構進行進修學習，掌握先進的醫學技術，鼓勵有條件的基層醫療機構引進先進設備，進而促進醫療技術資源的合理分配，降低醫療費用，減輕患者負擔，降低導致醫患糾紛發生的可能性。

2.1.2 從立法上統一并完善醫患糾紛處理機制 目前在我國仍同時存在法律適用和鑒定的二元化，因此應從立法上統一并完善醫患糾紛處理機制。《侵權責任法》于2010年7月1日正式生效，盡管該法規定了醫患雙方的權利、義務，但是該法仍然存在著一定的局限性，例如：城市戶口跟農村戶口死亡賠償標準不同，精神賠償如何判定等。《侵權責任法》可以說只是確立了醫療損害責任法律適用的基本框架，我國的相關法律、法規、規章同時保護醫方和患方雙方所應有的對等的權利，一方面患方的權利受到法律保護，其受到醫療損害可以依法要求相應的賠償和追責；另一方面，醫方的權利也應受到法律的保護，對“醫暴”施行零容忍，法律堅決制裁任何對醫護人員使用殘忍的暴力手段或者侮辱醫務人員的行為。

2.1.3 依法維護醫療機構的正常工作秩序 醫療機構是公益性的公共醫療單位，本應是治安管理部門重點保護的對象之一。而近期在發生醫患糾紛時，醫療機構被患者及其家屬打砸物品設備甚至侮辱毆打醫護人員的各種案件越演越烈。這充分說明治安管理部門對其保護不到位，視而不見、見而不管、管而不力，有法不依、執法不嚴。保護公共醫療資源和醫療機構，是法律賦予治安管理機關的一項責任，因此在醫患糾紛處理過程中，一旦發現有鬧事者，有關部門需控制場面以預防事態擴大。另一方面對于妨礙公共醫療單位正常工作的，治安管理部門要依法懲治以維護醫療機構的正常工作。對無理取鬧不停索要高額賠款者，需要告知其走司法程序以正視聽。這樣才能有效控制“醫鬧”及其類似的惡性事件，才能起到有效預防或者減少此類醫患糾紛的發生。

2.1.4 充分發揮新聞媒體的正面宣傳作用 引導社會價值取向是建立醫患互信、推進社會和諧的重要途徑［1］。公立醫療機構的相應運作需要接受社會的輿論監督，但是必須發揮新聞媒體的正面效應，要求新聞媒體站在客觀和公正的立場對醫患糾紛做真實的報道，而不是誤導社會大眾。另外醫療機構需主動加強與新聞媒體合作，爭取到媒體的客觀報道，引導正確的社會輿論導向。

2.1.5 完善醫療保障體系和醫療機構運行機制 （1）醫療行業作為高風險行業，醫療事故不可避免，故需由政府扶持和推動建立完善的強制醫療職業責任保險和醫療風險保險制度。前者需通過醫務人員及其所在的醫療機構雙雙共同參與的強制參保，以最終降低責任風險；而后者需要通過提高治療過程中的醫療費用（將提高部分作為風險保險基金），由患者自身去承擔其醫療風險；這樣才體現醫患共擔醫療風險和醫療機構負責醫療責任的原則。醫療行業的高風險性等特點決定了完全由醫療機構及醫務人員承擔所有的醫療風險，在法律和道義上均不公平。所以為了維護醫患雙方的合法利益，可以構建公平合理的風險分擔機制。針對目前醫患關系緊張的情況，建立強制醫療職業責任保險和醫療風險保險制度是一個迫切而又有現實意義的事情。

（2）要逐步轉變醫療機構現行的收費方式。我國醫療機構目前的收費方式是按服務項目進行收費，其已經形成“以開大檢查、大處方養醫”的醫療模式。國家應在控制醫療總體費用的基礎上，使醫療機構轉為更合理的收費方式。提倡進行臨床路徑管理，并實行單病種付費，具體來說，就是針對一個病種，制定使患者從入院到出院都遵照的診療模式接受檢查、手術、治療、護理等醫療服務。而且需明確規定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，又保證了醫療服務質量。這樣可以使醫療機構減少過度消費，提高醫療機構的工作效率，樹立良好的醫風醫德，提高患者對醫療機構的信任感。

2.2 醫療機構方面

2.2.1 健全完善醫療機構的組織結構和日常管理 （1）組織是實施戰略的保證，“一等人用組織，二等人用人才”。醫療機構組織結構決定著醫療機構的功能發揮，建立命令統一、分工負責、權責對等、目標明確、管理可控、寬度適宜、結構扁平、氣氛和諧、機動靈活的組織是實現醫療機構現代化的基本要求。精簡部門，解決冗員，對公立醫療機構內部部門進行重組、優化；在設計組織部門時候，應慎重設計，對設置該部門的必要性、可行性和適用性進行充分的論證。只有在完善醫療機構的組織結構以后，醫療機構的領導方可將重心放在提升醫療技術水平上，從而改善醫患關系。（2）要嚴格崗位責任制，建立健全監督制度，要認真執行政府規定的醫療項目收費標準，杜絕不合理的收費情況，對違反診療規范、法律法規予以嚴肅處理。注重醫德醫風建設，有計劃地教育職工努力提高自身素質，加強醫療安全教育，組織職工認真學習國家有關法律法規，從而在醫療活動中能從法律角度尊重患者的權利，在醫療機構或個人自身的權利受侵犯時，也能充分運用法律武器保護自己。這無疑對搞好醫患關系、化解醫患糾紛有積極的作用［5］。（3）新形勢下提高醫療質量，醫療機構需要建立醫療機構自身的文化，以醫療服務質量為核心，但是建立在以患者為中心的基礎上，在努力提高診斷治療水平的同時還要提高其衛生服務質量，促使醫務人員融入醫療機構文化。

2.2.2 醫務人員需要提高自身素質 （1）首先，醫務人員在與患者的交流中，需要建立良好的溝通。需如實告之患者的病情及可選擇的治療方案和它們各自的利弊、風險，并認真解答患者的疑慮，然后讓患者可以根據自身情況做出診療決策，以盡可能避免糾紛產生。（2）醫務人員應認真學習衛生相關法律法規。醫務人員需強化法律意識，轉變服務觀念，落實全程質量管理措施，為患者提供多層次的優質服務，使醫療工作更加貼近臨床，貼近患者［6］。（3）醫務人員需樹立安全意識。要求醫務人員把接受到的安全文化知識滲透到臨床工作與日常管理中去，實現安全文化教育效果的最大化［7］。最后，醫務人員自身需端正醫德醫風。醫務人員要清楚認識行醫的目的，醫務人員是以救死扶傷為目的，而不是其他功利性目的。

2.3 患者方面

加強宣傳教育，提高全民醫學素養和醫療風險意識。“生老病死是自然規律”，患者應該認可疾病的自然轉歸，認識到醫學的局限性，明白醫學本身具有不確定性。在就診中有必要樹立醫學是一門非常專業的學科，客觀上來說，醫學是一門遺憾科學，任何疾病的診療都有風險和意外，診療行為本身就具有風險，一旦出現醫療風險和意外，要冷靜客觀地看待和處理。

綜上所述，醫患矛盾不僅是醫務人員、醫療機構與患者及其家屬之間的矛盾，實際上也是中國社會改革中各種矛盾在醫療工作中的反映。因此，緩解醫患矛盾、減少醫患糾紛是一項復雜的社會系統工程，需要全社會的共同關注和努力［8］。

［1］ 吳宇彤． 醫患關系與社會和諧［J］． 中華醫院管理雜志，2006，22（12）：823-825．

［2］ 馬進． 衛生系統問題診斷與改革政策建議［J］． 中國衛生資源，2006，9（2）：54-56．

［3］ 王華，王曉霞． 醫患糾紛成因分析［J］． 中華醫院管理雜志，2007，23（4）：273-275．

［4］ 尹季云． 醫患關系認知中的兩個誤區及倫理分析［J］． 醫院管理論壇，2005，22（2）：37-39．

［5］ 錢嘉宏． 淺議醫療安全管理和醫患糾紛的防范［J］． 中國衛生經濟，2000，19（9）：25．

［6］ 林長喜，王松濤，李娟． 強化全員安全意識構建醫院安全管理新體系［J］． 武警醫學，2006，17（11）：865-866．

［7］ 張云平． 淺談新形勢下的醫院安全文化建設［J］． 中醫藥管理雜志，2008，16（10）：786-787．

［8］ 張濤． 醫療糾紛的成因探析［J］． 中華醫院管理雜志，2005，21（8）：537-539．

Discussion on Causes and Countermeasures of Medical Disputes Between Doctors and Patients Under the New Situation

WANG Wu YE Shiyue LIU Yurui LI Yueming HUANG Mei Medical Department，The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou Fujian 350005，China

Medical disputes sometimes causing internecine between doctors and patients，the main reasons were that abuse existed in medical system，medical institution management was lag，medical staff rarely communicated with sufferer，correlative law and code were distempered，and social direction of public opinion was improper． In order to improve doctors and patients’relationship and keep away medical disputes，medical guarantee system and medical organizations function should be perfected，medical organizations management should be improved，medical quality should be advanced，and should build interdependent doctors and patients relationship，mend the law and code． The media should report objectively，build medical liability insurance system and compensation fund system for injuries inflicted by medical malpractice．

Medical disputes，Cause，Prevention環節，增加醫患糾紛發生概率。

R-015

A

1674-9316（2016）22-0010-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．007

福建醫科大學附屬第一醫院醫務科，福建 福州 350005