幸免事件在地鐵運營安全管理中的應用

柳 猛 徐偉東 崔文彩 陳 力

(1. 深圳市佳保安全股份有限公司 廣東深圳 518067; 2. 深圳市佳保事故預防研究院 廣東深圳 518067;3. 北京市佳保管理咨詢服務有限公司 北京 100011)

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幸免事件在地鐵運營安全管理中的應用

柳 猛1,3徐偉東1,2崔文彩1,2陳 力1,3

(1. 深圳市佳保安全股份有限公司 廣東深圳 518067; 2. 深圳市佳保事故預防研究院 廣東深圳 518067;3. 北京市佳保管理咨詢服務有限公司 北京 100011)

幸免事件是地鐵運營安全管理的重要工作內容，明確地鐵企業幸免事件的概念以及其與相關概念的區別聯系，便于對幸免事件進行有效的管理。通過對比分析、歸納、調研訪談、統計分析等方法，結合地鐵行業的事故特點，對幸免事件進行分析和研究。總結幸免事件管理的現狀、目的和意義，給出地鐵企業幸免事件的定義，梳理幸免事件管理的報告、調查、糾正措施、經驗教訓分享、統計分析等管理框架以及管理內容，并通過案例對幸免事件管理進行闡述。最后得出結論：層級管理、激勵機制在幸免事件管理中是非常重要的，幸免事件管理是企業安全文化的一部分。 關鍵詞 城市軌道交通；幸免事件；幸免事件管理； 運營管理

1 研究背景

早在二十世紀九十年代，西方歐美一些國家的行業如化工、醫療、航空等就開始對幸免事件進行研究。按照事故致因理論，幸免事件和傷害事故發生的機理與致因是一致的，幸免事件的理論研究主要有：致因理論及海因里希法則，這是經典安全管理理論；除此之外還有層級管理理論[1]，由于幸免事件數量較多，只靠高層管理人員難以管理，根據層級管理理論，可以按照管理層級分別開展幸免事件管理工作；激勵理論采用對員工獎勵或提出表揚的手段[2]，消除員工上報幸免事件受罰、失去安全獎的顧慮，使員工更加積極主動地參與幸免事件的管理工作。良好的安全文化可增強員工的安全意識，提高員工的安全素養[3]，把幸免事件管理融入到企業的安全文化中，成為企業員工的共同使命，一旦發生幸免事件，不再以一種麻木、不屑的態度去對待，而是積極地上報、分析和改正，使企業安全文化對幸免事件管理工作起凝聚、協調和控制作用。

雖然很多企業從理論上都知曉海因里希1 ∶29 ∶300法則的內涵及重要性，但現實中只盯著事故，根本不重視對大量存在的幸免事件進行收集、整理與分析工作。國內一些大型企業建立了針對幸免事件的報告分析制度和報告獎勵機制，但在實施過程中卻存在只查不改、員工參與積極性不高或瞞報漏報等情況，幸免事件管理制度不完善，在實施過程中存在諸多困難。

地鐵運營的服務對象是公眾，一旦發生事故會威脅到公眾的生命財產安全，很有可能造成嚴重的社會事件[4]。地鐵的安全運營對社會來說至關重要，為達到預防和控制地鐵事故事件的目的，根據海因里希法則，不僅要從控制事故事件,還要從控制基礎部分的大量幸免事件入手，對幸免事件進行有效管理，因此有必要建立一套完整的幸免事件管理制度及方法。

對幸免事件進行管理，一方面能夠提高員工的安全意識；另一方面，幸免事件的數量可以有效解決安全管理中的量化問題，獲得充足的數據用來統計分析和追蹤研究。通過對大量的幸免事件數據進行統計分析，找到不安全因素多發點，進一步為企業的安全投入和風險評估指標提供依據。制定幸免事件安全管理方法，為企業今后的幸免事件統計工作提供明確的制度和管理方向。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，按生產安全事故造成的人員傷亡或者直接經濟損失，將事故分為：特別重大事故、重大事故、較大事故、一般事故四類。結合地鐵企業的事故事件特點，將其分為：特別重大事故、重大事故、大事故、險性事故、一般事故、延誤、幸免事件。其中，幸免事件處在金字塔“300無傷害事故”的層級，即處于基層，而其他事故則處在金字塔的中上層級，根據“傷亡事故金字塔”理論，處于基層的幸免事件的數量要遠遠多于中上層事件的數量。對于企業來說，由于幸免事件并未造成實際的傷害、損失等相關影響，往往容易引起管理上的忽視，這為事故事件的預防和管理帶來了很大的隱患。因此，有必要對地鐵企業中的幸免事件進行分析和研究，通過對幸免事件的調查和分析，找出其發生的原因，并及時采取應對措施，防止幸免事件向事故轉化，對預防企業的傷亡事故、險性事故、一般事故及延誤事故的發生，減少事故事件造成的損失來說，具有重要意義。

2 地鐵運營安全管理中幸免事件的定義

2.1 幸免事件的通用性定義

幸免事件(near-miss)，在石油行業或煤炭行業被稱為未遂事件，在其他行業，又被稱為險肇事件或僥幸事件。職業安全衛生術語中幸免事件的定義為“由設備和人為差錯等誘發產生的有可能造成事故，但由于人或其他保護裝置等原因，未造成職工傷亡或財務損失的事件”[5]；職業健康安全管理體系(GB/T 28001—2011)中，幸免事件的定義為“在發生或可能發生與工作相關的健康損害或人身傷害(無論嚴重程度)，或者死亡的情況中，所幸未造成上述情況的事件”[6]；在ISO 45001中幸免事件的定義為“在工作過程之中或之外可能或已經導致死亡、受傷或健康損害的事件中，沒有造成受傷、健康損害的事件”[7]。

2.2 地鐵運營安全管理中幸免事件的界定

通過對以上相關標準關于幸免事件定義的對比分析，結合地鐵企業事故管理的特點，總結歸納出幸免事件的定義：發生了不期望發生的事件，因為運氣好沒有造成行車延誤、資產損失、環境污染、職業病、人員受傷或死亡的意外事件發生。

根據事故事件的主要致因，可將幸免事件分為：由于疏忽/缺乏安全意識、執行或操作不妥、違規等人的不安全行為引起的幸免事件；由于工具、設備設施或材料缺陷等物的不安全狀態引起的幸免事件；環境的不安全狀態和管理缺陷等引起的幸免事件。根據幸免事件潛在的危害程度和后果以及企業的實際情況，可以把幸免事件分為一般、較嚴重、嚴重等3個級別[8]。

2.3 幸免事件的基本特點

不預期：和事故一樣，幸免事件是人們不期望發生的意料之外的事件。

實際發生：和安全隱患不同，幸免事件是實際已經發生了的事件，事前可能進行過控制措施，可還是發生了。

僥幸意外：幸免事件雖然在不預期的情況下發生了，但所幸的是沒有造成傷亡、損失、延誤、環境污染或職業病等，后果不嚴重。

數量多：幸免事件是由人的不安全行為、物的不安全狀態、環境或管理等各種原因造成的，在金字塔的最底端，數量很多，這也是造成幸免事件難管理的一個原因。

易忽略：由于幸免事件具有僥幸意外等特點，因此在管理過程中容易被忽略，產生不管、不報、瞞報等情況，雖然此次只是幸免事件，但由于員工的麻痹大意，條件稍微發生變化，下次就極有可能造成嚴重的事故事件。

2.4 幸免事件與相關概念的區別聯系

在地鐵企業中，事件是指與工作或運營相關的，可能或已經導致行車延誤、資產損失、環境污染、職業病、人員受傷或死亡的情況總稱。事故是指已經導致行車延誤、資產損失、環境污染、職業病、人員受傷或死亡的事件。幸免事件是指沒有發生行車延誤、資產損失、環境污染、職業病、人員受傷或死亡的事件。事故隱患是指生產經營活動中存在可能導致事故發生的物的危險狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷。他們之間既有聯系，也有區別。

事件是事故和幸免事件的總稱，對于可能或已經發生的事件，已經發生且造成傷亡或損失的為事故，已經發生但所幸沒有造成傷亡或損失的為幸免事件。隱患是未發生、將要發生或可能發生，潛在危險性極大，而事故和事件是已經發生。在地鐵企業的安全管理中，一般先對隱患進行風險管理，即進行隱患排查，對排查出的隱患進行風險評估，根據風險等級制定相應的控制措施并實施，然后再進行風險評估和制定控制措施，直至隱患風險降至合理可行范圍內。隱患管控得好，則可以避免事故和幸免事件的發生，隱患管控不好，則可能導致事故和幸免事件的發生。

以地鐵車站天花板翹起為例，其本身是一個事故隱患，可能造成天花板脫落或砸人事故。首先對該隱患進行風險評估，根據風險等級制定相應的控制措施，使其不翹起；由于控制措施不妥，天花板又翹起并脫落，但沒有砸到人，則構成了1起幸免事件；幸免事件發生，經過設施整改后，天花板再次脫落，不幸的是脫落的天花板正好砸到過往的行人，導致行人受傷住院，則構成了1起事故。

3 幸免事件管理

3.1 幸免事件的管理流程[9]

幸免事件管理流程見圖1。

圖1 幸免事件管理流程

3.2 幸免事件的管理內容及要點[10-11]

3.2.1 幸免事件管理過程

3.2.1.1 報告

在幸免事件的統計過程中，企業工作人員發現：上報的幸免事件與事故相比，數量很少，這與傷亡事故金字塔理論反差很大。其實，相對于實際發生的幸免事件，上報的幸免事件只占其中很小的一部分。究其原因，一方面，基層部門擔心受到問責或處罰，抱有多一事不如少一事的心態；另一方面，幸免事件并未造成實際的影響和損失，在思想意識上忽視了幸免事件的發生。

幸免事件的發生，雖然未造成實際的事故影響，但是其潛在的危害可大可小，如果幸免事件發生的條件稍微變化，那么幸免事件就有可能向事故轉化。

因此，在幸免事件的報告機制上，首先應明確所有幸免事件都必須上報；其次，應建立幸免事件的免責和激勵制度，不追究幸免事件發生的相關部門和人員的責任，鼓勵上報幸免事件并給予適當的獎勵；通過教育和培訓，樹立基層部門對幸免事件的上報意識，加強其對幸免事件潛在危害的認識。

3.2.1.2 調查及分析

針對幸免事件的多發性和潛在危害性特點，其調查工作可以結合企業的風險管理程序，根據幸免事件潛在危害的嚴重程度，對幸免事件進行分級管理和調查。一方面，減輕事故調查組的工作壓力；另一方面分級管理，優化幸免事件管理的資源配置和使用，有利于提高員工參與幸免事件調查的積極性。

對于潛在危害性一般的幸免事件，可以由事發的基層部室(如車站站長、值班維修工程師或相關設備專業工程師)負責組織調查和原因分析。當幸免事件涉及兩個以上部室或專業時，則由其共同負責組織調查和原因分析。

基層部室在進行幸免事件的調查時，應承擔調查責任，若幸免事件的潛在危害比較大，可向上級部門(如安全管理部門)申請協助調查。對于較嚴重的幸免事件，上級部門(如安全管理部門)可根據基層部室的調查結果，再進行幸免事件的調查。

3.2.1.3 糾正措施

對于幸免事件，雖然沒有造成實際的事故影響，但仍然需要采取適當的糾正措施，消除或降低其向事故轉化的可能性。

幸免事件的整改糾正，可以通過以下方式進行：事發的基層部室通過對幸免事件的起因進行分析，根據調查分析結果，及時制定整改糾正措施及實施計劃，交由上級部門審核批準后實施整改，并定時匯報整改進展直至整改結束;上級部門負責跟蹤其整改措施的實施情況,保存整改糾正措施方案及各相關部門改善行動的記錄。

3.2.2 經驗總結

幸免事件經驗教訓分享的目的：讓企業員工認識到幸免事件管理的重要性，防微杜漸，提高員工對幸免事件潛在危害性的預防意識。

對上報的有價值的幸免事件，以會議、郵件、簡報或其他形式進行公司各層級、各職能部門之間的信息傳遞與溝通，并對上報個人或部門提出表揚和獎勵；對有價值的幸免事件要以案例的形式，組織公司各層級、各職能部門員工及承包商工作人員進行學習，樹立幸免事件的潛在危害意識，從幸免事件當中找出事故苗頭，吸取經驗教訓，若自身涉及同樣問題，則進行自查分析，及時制定防范措施予以糾正。

3.2.3 統計分析

對幸免事件的統計分析，可以從以下4個方面進行：1) 幸免事件原因統計分析，包括直接原因、間接原因和系統原因的統計分析；2) 幸免事件時間規律分析，分析統計指標在發生時間段或時間點上的周期性規律，確認統計指標高于規定指標值的特定時間段或時間點，進而明確幸免事件控制的關鍵時間段或時間點，分為幸免事件季節性規律分析、月度規律分析、節假日規律分析和24小時規律分析；3) 幸免事件地點規律分析，分析在發生地點或場所上的周期性規律，確認統計指標高于規定指標的特定地點或場所，進而明確幸免事件控制的關鍵地點或場所；4) 幸免事件人員規律分析，分析導致幸免事件發生人員的年齡、工種、技術等級、工齡、本工種工齡等方面的規律性，確認統計指標高于規定指標的特定類型的人員，進而明確實施幸免事件控制的關鍵人員。

4 幸免事件管理案例

以某地鐵企業車站非站臺側車門瞬時意外開啟幸免事件為例，介紹幸免事件管理的過程。事發時，列車當值司機在車站未按照程序要求在站臺進行手動開門作業，在司機室內錯誤操作打開了列車非站臺側車門，所幸無乘客墜落軌道，造成幸免事件1起。

1) 上報。司機或相關人員在幸免事件發生后，要立即報告給主管領導，主管領導在接到報告了解情況后，要立即在系統中輸入幸免事件的情況，并報告給上級主管部門。

2) 調查及分析。上級主管部門接到報告后，根據幸免事件情況，授權該班組組織調查分析車門意外開啟的原因，將調查結果及整改措施等相關內容形成書面報告上交主管部門審批。若主管部門有異議，可組織進行調查。

3) 糾正整改。根據報告整改意見，該事發班組組織落實整改措施，上級主管部門定期追蹤整改措施落實情況，直至整改完畢。

4) 經驗總結。該事發班組以班組會議或其他形式組織召開經驗總結會，使班組成員認識此次幸免事件的發生原因以及潛在危害性，提高安全意識，防微杜漸，防止此類事件的再次發生，同時，將經驗總結提交給上級主管部門，由上級主管部門以合適的形式與公司各部門全員分享。

5) 統計分析。各班組、主管部門定期對發生的幸免事件進行統計，分析幸免事件發生的規律和發展趨勢，針對發現的問題及時制定相關的應對措施，預防幸免事件的發生。

5 結語

1) 將職業健康安全管理中的幸免事件概念引入到地鐵運營安全管理中，明確了幸免事件的定義，提出了幸免事件管理的框架和管理要點。

2) 對幸免事件進行層級管理，避免只靠一個部門管理數量龐大的幸免事件的困難局面，有利于事故事件管理的全員參與。

3) 激勵機制是幸免事件管理的重要組成部分，調動了員工參與的積極性，減少了事故事件調查分析的阻礙。

4) 幸免事件的管理可以和風險管理相結合，幸免事件的發生促進了潛在危害的識別和風險管控，為實現幸免事件分級管理的量化提供了可能性。

5) 幸免事件管理的重點在班組，通過基層班組參與幸免事件的調查和分析，提高班組人員的安全意識和參與班組安全管理的積極性，促進班組安全文化建設，是企業安全文化的一部分。

[1] 楊腸.開展未遂事件分級管理提高現場安全可靠性[J].安全、健康和環境,2008,8(2)：2-3.

[2] 馬建國.淺談“免責報告制度”對未遂事故管理的補充完善作用[J].寧夏電力,2009(Sl)：268-269.

[3] 莊汝峰,張曉華,牟養軍,等.從安全文化角度探討不安全行為的控制措施[J].安全、健康和環境，2010，10(7)：48-49.

[4] 陳燕申,陳思凱.美國城市軌道交通公共安全敏感信息管控探析[J].都市快軌交通,2016,29(1):118-123.

[5] 職業安全衛生術語：GB/T 15236—2008[S].北京：中國標準出版社，2009.

[6] 職業健康安全管理體系：GB/T 28001—2011[S].北京：中國標準出版社，2011.

[7] 《職業健康安全管理體系要求》實施指南:GB/T 28002-2011[S].北京:中國標準出版社,2011.

[8] 史曉虹.生產安全未遂事件管理研究[D].北京:首都經濟貿易大學,2011.

[9] 張進.淺析生產安全未遂事件管理[J].企業導報,2012(17):32-33.

[10] 楊志華,陳勇.未遂事件分級管理的應用實踐[J].安全、健康和環境,2009,9(10):49-50.

[11] 邢金朵,趙東風,韓豐磊，等.長輸管道未遂事件管理研究[J].中國安全生產科學技術,2014,9(10):84-88.

(編輯：王艷菊)

Application of Near-miss Event in Metro Operation Safety Management

Liu Meng1,3,Xu Weidong1,2,Cui Wencai1,2,Chen Li1,3

(1. Shenzhen Job Safety Solutions Co., Ltd., Shenzhen 518067；2. Shenzhen Job Accident Prevention Institute, Shenzhen 518067;3. Beijing Job Solutions Service Company Ltd., Beijing 100011)

Near-miss Event is an important part in metro operation safety management. In order to define the concept of near-miss event in subway enterprises, and identify the differences and/or relations with other related concepts, the near-miss event was analyzed and studied through comparative analysis, induction, research interviews, statistical analysis and other methods based on the characteristics of the metro industry. The paper discussed the definition and management significance of near-miss event, as well as the framework and main contents of near-miss event management including reporting, investigation, corrective actions, experiences and lessons. The statistical analysis is based on case studies. The final conclusion is made as follows: it is important to adopt the hierarchy management and incentive mechanism in the near-miss event management and the near-miss event management is indispensable in metro enterprise safety culture.

urban rail transit; near-miss event; near-miss event management; maintenance and management

10.3969/j.issn.1672-6073.2016.06.009

2015-12-08

2016-01-05

柳猛，男，碩士，高級咨詢師，主要從事企業安全管理咨詢以及事故調查等方面工作，Pro6@jobsafety.com.cn

F530.7

A

1672-6073(2016)06-0044-04