骨折手術后靜脈血栓栓塞癥的預防

○南昌大學二附院骨科教授 主任醫(yī)師 章征源

骨折手術后靜脈血栓栓塞癥的預防

○南昌大學二附院骨科教授 主任醫(yī)師 章征源

靜脈血栓栓塞癥是多發(fā)性骨折及骨科大手術后常見的并發(fā)癥。它包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，其中三分之二為深靜脈血栓，三分之一為肺栓塞。一項研究表明，半數(shù)以上的住院患者存在靜脈血栓栓塞癥風險。歐洲的統(tǒng)計調查發(fā)現(xiàn)，每年因靜脈血栓栓塞癥死亡的人數(shù)超過了患艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故死亡的人數(shù)之和。

隨著我國居民生活水平的提高，靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率遠低于西方人群的陳舊觀念已經(jīng)發(fā)生了改變。國內多個醫(yī)療單位參與的全球多中心抗凝藥物Ⅲ期臨床試驗報告提示，國內人群接受全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換手術后靜脈血栓栓塞癥、肺栓塞發(fā)生率或死亡率與西方人群并無差異。特別是隨著人口老齡化的逐步加劇，接受關節(jié)置換手術或嚴重多發(fā)骨折、創(chuàng)傷、脊柱骨折、脊髓損傷的人群不斷增加，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的病例數(shù)量都在逐步上升。

骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。同時，一些有下列情況的人也容易發(fā)生問題，如高齡，創(chuàng)傷，既往有靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖，癱瘓，制動，術中應用止血帶、全身麻醉、中心靜脈插管，慢性靜脈瓣功能不全，以及少見的原發(fā)性因素如抗凝血酶元缺乏癥等。危險因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大。當伴有這些因素的人群進行骨科大手術時，危險系數(shù)更高。

老年人骨科手術及多發(fā)性創(chuàng)傷后靜脈血栓栓塞癥的預防與治療已成為骨科臨床工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。高齡老人骨科大手術后，嚴重創(chuàng)傷（下肢、骨盆骨折）、脊髓損傷制動的患者尤應注意。還有高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病及動脈硬化患者，亦可增加發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險。

我國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南中提出了以下預防方法。

1.基本預防措施：①手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；②規(guī)范使用止血帶；③術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；④常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，盡早進行早期功能鍛煉和下床活動，做深呼吸及咳嗽動作；⑤術中、術后適度補液，多飲水，避免脫水；⑥建議患者改變不良生活方式，不吸煙、不飲酒、控制血糖和血脂等。

2.物理預防措施：利用機械原理，促使下肢靜脈血流加速，減少滯留血液，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。醫(yī)務人員應采用物理與藥物聯(lián)合方式預防。

3.藥物預防措施：臨床醫(yī)生既要預防患者栓塞，又要盡可能減少出血風險，達到所謂平衡。藥物有幾類，這里介紹兩種：①低分子肝素：它可根據(jù)患者體重調整劑量，皮下注射，使用方便，嚴重并發(fā)癥較少，較安全，一般無需常規(guī)血液學監(jiān)測；②高選擇性因子Xa直接抑制劑：利伐沙班，為口服片劑，應用方便，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，而不增加出血風險。

醫(yī)生要根據(jù)患者不同疾病、有無藥物絕對禁忌癥或相對禁忌癥等具體情況來選定藥物，術前、術后何時應用，都要嚴格按照規(guī)定進行。

總之，老年人平時就要注意控制體重、血糖及血脂等，加強適合自身條件的各種鍛煉；在臥床生病及手術后，要加強四肢的主動和被動活動，多翻身，盡量使靜脈血栓栓塞癥不發(fā)生或少發(fā)生。

責編/花語