羊水栓塞合并彌散性血管內凝血、多臟器功能衰竭的護理體會

孫福月，柳亞君，全金梅，燕朋波

· 護理| NURSING ·

羊水栓塞合并彌散性血管內凝血、多臟器功能衰竭的護理體會

孫福月1，柳亞君2，全金梅1，燕朋波1

回顧1例順產發生羊水栓塞合并彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、多臟器功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）等嚴重并發癥患者的治療護理經過，以期為此類患者日后臨床治療提供借鑒。

羊水栓塞；彌散性血管內凝血；多臟器功能衰竭

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進入母體血液循環引起肺栓塞、休克和發生彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等一系列嚴重癥狀的綜合征，其發病急，病情兇險，是造成產婦死亡的主要原因之一，發生在足月分娩者病死率可高達80%［1］。我院于2013年收治羊水栓塞合并DIC、多臟器功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）患者1例，現將重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）護理體會報道如下。

1 臨床資料

家屬溝通后，行持續性血液濾過治療維持水電解質酸堿平衡，脈搏指示連續心排血量血流動力學監測指導液體管理，貧血及凝血功能逐漸糾正，血流動力學穩定，停用血管活性藥物，生命體征較轉入時平穩。于轉入后第4天行脫機試驗通過后，拔出經口氣管插管，但仍處于無尿狀態。24日轉入腎病科間斷血液透析治療維持內環境平衡。29日出現3次抽搐，當時意識喪失伴牙關緊閉、口吐白沫，行頭顱核磁檢查考慮為癥狀性癲癇、急性腦梗塞、硬膜下血腫，給予對癥治療，同時間斷便血，后出現腹部傷口裂開，為進一步治療于9月4日轉入婦產科行腹部傷口清創縫合術，術后于婦產科住院期間繼續間斷血液透析治療。9月7日突發喘息、氣促，咳粉紅色泡沫樣痰，動脈血氣分析：pH 7.4，二氧化碳分壓31 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓 39 mmHg，B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP） 3820 pg/ml，考慮I型呼吸衰竭，為進一步明確診治再次轉入ICU，轉入后給予吸氧、擴冠、保護心肌、持續性血液濾過維持水電解質酸堿平衡治療，喘息、氣促較前緩解，氧分壓上升，BNP明顯下降。9月10日發現自陰道有大量稀便流出，經肛門注射亞甲藍溶液后見亞甲藍溶液自陰道口流出，確定直腸陰道瘺，請婦產科每天換藥、引流，期間間斷血液濾過治療，患者未再出現急性左心衰癥狀，貧血逐漸改善，尿量逐漸增加，營養逐步改善。

1.3 結果 一般狀況穩定后，于2013-11-05轉出ICU，入婦產科繼續治療，于2014-01-22病情穩定出院。

1.1 一般資料 患者33歲，宮內孕第二胎，主因孕39+2周，見紅2 h于2013-08-18由門診收入我院婦產科。

1.2 治療過程 因胎兒窘迫于2013-08-19在會陰側切下產鉗助娩，分娩過程中患者突發羊水栓塞，出血量多，給予宮腔內球囊止血，止血效果欠佳，遂行子宮次全切除術，術畢轉入ICU。術前、術中及術后出血共約4500 ml，轉入后給予止血、糾正貧血、糾正凝血功能障礙、抗感染、機械通氣、抑酸等治療，逐漸出現無尿，乳酸性酸中毒呈持續性惡化。與

2 護 理

2.1 一般護理 入科后立即呼吸機輔助通氣，同時行心電監護，密切監測患者心率、呼吸、血壓、體溫、意識、子宮收縮及陰道出血量等；確保深靜脈置管及動脈血壓監測置管的通暢性；遵醫囑合理使用升壓藥物，根據血壓變化及時調整藥物泵速。由于患者此時存在血壓下降、四肢厥冷、失血等引發休克癥狀，加上大量液體、血液輸入可致體溫大量散發，患者處于低體溫狀態［2］，此時注意保暖，除了盡量減少身體暴露外還使用復溫毯治療，并嚴格控制毯子的溫度，定時按摩皮膚受壓處，防止壓瘡的發生，隨時檢查復溫毯的運行情況，確保復溫毯正常運行。

2.2 DIC護理

2.2.1 病情觀察 （1）觀察各穿刺點、術區傷口有無滲血情況，皮膚黏膜有無瘀斑，是否經胃管引出血性內容物，有無便血，泌尿道出血、陰道出血等，一旦發現有出血情況立即報告醫師給予相應處理，并記錄出血部位及出血量。（2）進行靜脈采血時要觀察是否出現血液高凝和內臟栓塞癥狀，如發生肺栓塞時會出現呼吸困難加重，腦栓塞時會出現頭痛、昏迷等癥狀。（3）觀察有無黃疸等溶血癥狀。（4）遵醫囑抽取血標本送檢查凝血酶原時間、血小板計數、纖維蛋白原定量等。

2.2.2 護理操作 （1）遵醫囑輸入纖維蛋白原、冷沉淀、血漿、懸浮紅細胞、人凝血酶原復合物、人血白蛋白等血制品，以糾正貧血、凝血功能異常、血小板減少癥及低蛋白血癥，并密切觀察患者有無輸血反應，及時與醫師溝通；（2）輸入氨甲環酸注射液止血、抗纖溶；（3）給予奧美拉唑鈉抑酸，出現胃出血時定時給予云南白藥加凝血酶鼻飼止血，正腎冷鹽水收縮胃腸血管，嚴密觀察胃液顏色，遵醫囑留取胃液標本送檢查胃液常規；（4）采血時可從動脈置管內采集，避免穿刺，進行注射時要延長按壓時間，拔除置管后進行有效壓迫，必要時行B超檢查確認瘺口，給予局部加壓器壓迫，以免形成血腫。

2.3 MSOF護理

2.3.1 氣道護理 抬高床頭30～45°，保持呼吸道通暢，必要時無菌吸痰，密切監測患者呼吸頻率、血氧飽和度及血氣分析情況，呼吸機管路7 d更換，有肉眼可見分泌物污染時隨時更換，進行口腔護理4～6次/d，有效預防呼吸機相關性肺炎的發生。

2.3.2 腎功能監測護理 （1）使用精密尿袋，監測患者每小時尿量，嚴格限制入量，準確記錄出入量；（2）監測腎功能各項指標：尿素氮、肌酐等；（3）調整電解質平衡，糾正高鉀血癥及酸中毒，遵醫囑輸入堿性藥物；（4）行血液濾過治療：保持水電解質平衡，嚴格控制超濾量，量出為入，及時與醫師協調更改血濾置換液配方。定時監測凝血指標，調整抗凝方式，觀察穿刺點有無滲血情況，必要時采用無肝素抗凝。

2.3.3 心功能監測護理 （1）嚴格控制出入量，遵醫囑調整輸液速度，密切觀察患者有無心率增快、呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰等癥狀，一旦患者出現以上癥狀，立即報告醫師，遵醫囑給予強心、利尿、擴血管等藥物治療，用藥過程中密切觀察患者生命體征變化，防止發生低血壓；（2）遵醫囑監測BNP及心肌梗死3項等指標，判斷患者病情變化。

2.4 預防控制感染護理

2.4.1 一般護理 密切觀察術區及各置管處有無滲血滲液，貼膜有無卷邊、潮濕，及時給予消毒換藥；進行輸液、更換正壓接頭及三通等護理操作時要嚴格執行無菌操作規程，避免導管相關性感染的發生。

2.4.2 直腸陰道瘺護理 患者發生直腸陰道瘺，也是造成感染、體溫升高的重要因素，嚴重者可導致局限性感染甚至彌漫性腹腔感染，因此應重視會陰部位的清潔，保證患者大便通暢，在患者每次排便后都應立即清除糞便，給予甲硝唑溶液沖洗陰道，雙氧水擦洗瘺口后給予馬應龍棉球填塞瘺口，時刻保持床單位清潔干燥，病情允許時給予1：5000高錳酸鉀坐浴，并合理安排飲食，增加營養攝取，促進傷口愈合。

2.4.3 體溫監測 密切監測體溫變化及降鈣素原（procalcitonin，PCT）數值，一旦發現體溫升高，遵醫囑立即抽取血培養，合理使用抗生素，給予物理或藥物降溫措施，必要時使用冰毯機治療，并防止凍傷及壓瘡形成。

2.5 心理護理 由于羊水栓塞病發突然，發生率低，病情嚴重，患者對疾病毫無心理準備，很難接受事實，因此，在患者清醒后應耐心解釋病情及治療措施，多給予鼓勵，建立患者戰勝疾病的信心。同時應安慰患者家屬，以取得配合，并能讓家屬提供給患者以心理支持。

各種原因導致的產后出血，唯有羊水栓塞最嚴重、最急聚、最難控制［3］。本例患者搶救成功的關鍵是：早發現、早診斷、早治療，患者術后及時轉入ICU治療，并且ICU護理人員積極給予對癥處理（DIC護理、MSOF護理、預防控制感染護理），同時密切監測其生命體征、出凝血傾向等，并且嚴格遵醫囑給予相應治療，最終患者病情好轉出院。ICU護士常是羊水栓塞合并并發癥患者病情的第一觀察者，更應具備良好的病情觀察及專業技術操作能力，患者發生病情變化時能迅速做出判斷并給予對癥處理，同時配合醫師搶救，觀察用藥后反應，積極預防和處理各種并發癥，做好患者心理護理。

［1］鄭修霞. 婦產科護理學［M］. 3版. 北京：人民衛生出版， 2005： 175.

［2］張愛玲. 7例分娩期羊水栓塞的急救護理體會［J］. 蛇志， 2013，25（3）： 338-339.

［3］梁 蓉，石通和. 羊水栓塞的發生原因及診治處理的分析［J］.中國現代藥物應用， 2013， 7（14）： 34-35

（2015-12-16 收稿 2016-01-23 修回）

（責任編輯 張亞麗）

Nursing experience of amniotic fluid embolism complicated with disseminated intravascular coagulation and multiple organ function failure

SUN Fuyue1， LIU Yajun2， QUAN Jinmei1， and YAN Pengbo1. 1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， 2.Department of Nursing， Affiliated Hospital to Logistics College， Chinese People's Armed Police Forces， Tianjin 300162， China
Corresponding author： QUAN Jinmei， E-mail：zdjjzx@163.com

This article retrospectively analyzed treatment and nursing measures of one patient occurred amniotic fluid embolism complicated with serious complications in spontaneous delivery， disseminated intravascular coagulation （DIC） and multiple system organ failure （MSOF） included， expecting to offer a reference for clinically treating patients in the future.

amniotic fluid embolism； disseminated intravascular coagulation； multiple system organ failure

R714.46

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.018

孫福月，本科學歷，主管護師，E-mail：290387446@qq.com 作者單位： 300162 天津，武警后勤學院附屬醫院：1.呼吸與重癥醫學科，2.護理部 通訊作者： 全金梅，E-mail：zdjjzx@163.com