護理結局分類系統在機械通氣患者口腔護理中的應用研究

楊靜 申艷玲 李杰紅

(北京中日友好醫院，北京 100029)

護理結局分類系統在機械通氣患者口腔護理中的應用研究

楊靜 申艷玲 李杰紅

(北京中日友好醫院，北京 100029)

目的 探討護理結局分類系統(Nursing Outcomes Classification,NOC)在機械通氣的患者口腔護理中的臨床應用效果。方法 選取我院重癥監護室經口氣管插管進行機械通氣的患者87例，按照病歷號順序進行編號，應用隨機數字表法分為觀察組48例和對照組49例。對照組采用傳統口腔護理流程，觀察組根據“護理結局分類系統”中的口腔衛生評分標準評價患者口腔情況，根據評價結果指導護理細節操作，在患者插管第1天、第3天、第7天時分別采用“護理結局分類系統”中的口腔衛生評分標準進行評分，比較評分結果。結果 兩組患者在插管第1天、第3天、第7天時NOC-口腔衛生評分結果分別為(79.74±7.25)分、(79.89±7.96)分、(83.95±5.01)分、(90.05±3.55)分、(85.79±3.63)分和(100.33±1.46)分，插管第3天及插管第7天時兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 護理結局分類系統能夠很好地指導氣管插管患者的口腔護理重點，充分發揮護理工作者、健康照顧者、教育者、咨詢者、決策者、管理者的角色功能。

護理結局分類系統； 機械通氣； 口腔護理

護理結局分類系統(Nursing Outcomes Classification, NOC)[1]是20世紀90年代初由美國愛荷華大學(The University of Iowa)研究團隊建立的一個能夠反映護理服務效果的結局系統，是護理敏感性患者結局的簡稱，是在一個連續體上測量的對護理措施有反應的個體、家庭或社區的狀態、行為或感知。健康服務費用和患者結局是評價健康服務系統的兩個重要指標，在健康服務費用基本穩定時，患者的滿意度以及臨床結局就成為評價健康服務水平的標準。對于機械通氣患者，正確有效的口腔護理，不僅能使患者感到舒適，同時能有效預防呼吸機相關性肺炎等院內感染的發生。我科基于護理結局分類系統的指導，對機械通氣患者口腔護理流程進行完善，并與傳統口腔護理操作結果進行對比，以期提供更為規范和完善的優質護理服務。現將具體實施方法及效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年2月我院收治的經口氣管插管機械通氣患者87例，均為入室后進行氣管插管機械通氣，均排除口腔嚴重疾患及張開困難的患者。本研究已通過醫院倫理委員會審查，研究者在征得清醒患者本人和昏迷患者家屬知情同意后，按照病歷號順序進行編號，應用隨機數字表法分為觀察組和對照組，分組信息僅研究者本人知情。觀察組48例，男29例，女19例；年齡48～82歲，平均年齡(69.00±8.31)歲；COPD患者16例，ARDS患者9例，肺部感染患者23例。對照組49例，男31例，女18例；年齡48～83歲，平均年齡(69.16±8.31)歲；COPD患者13例，ARDS患者10例，肺部感染患者26例。兩組患者的一般人口學資料、APACHE-Ⅱ評分方面均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 口腔護理操作由責任護士完成，在研究開始前，對責任護士進行口腔護理操作統一培訓。研究開始后，兩組患者均采用常規氣管插管口腔護理操作，操作要點：操作前核對醫囑，擺好體位，吸凈氣管內和口腔內的痰液，檢查氣囊有無漏氣，檢查氣管插管的位置及外露刻度，使用復方氯已定含漱液作為口護液，使用口護包，取出牙墊，檢查口腔情況，濕潤唇，擦洗牙齒(外側、內側、交合面)、硬腭、舌部，頰部、氣管導管，更換牙墊，固定，每日兩次。對照組每次口護結束后用《護理結局分類系統》中的NOC-口腔衛生評分進行評分，不作為參考。觀察組患者在此基礎上，每次操作后使用口腔衛生評分標準對患者口腔衛生情況進行評分，并作為參考指導下一次口腔護理重點。

研究[2]顯示，經口氣管插管患者口腔潰瘍發生率在插管后3 d約50%，超過7 d達80%以上。因此，本研究在插管當天、插管第3天及插管第7天時進行口腔衛生評分對比，以檢驗觀察組方法是否能提高口腔護理效果。為避免評估者差異和主觀偏倚，每次評估均由同一護士進行，該護士非責任護士，在對每個患者的分組不知情的情況下，在責任護士操作完畢后進行評分。

1.3 評價指標

1.3.1 以NOC-口腔衛生評分確定口腔潔凈程度 其方法采用5分量Likert型度量制度，測量值反映實施的連續變化[3]。每個具體量化分值(1，2，3，4，5)由小到大代表指標額狀態從負性到正性，各具體指標分值之和即為該項結局的最后得分。分為極度受損(1分)、重度受損(2分)、中度受損(3分)、輕度受損(4分)、沒有受損(5分)。具體指標包括：口腔的清潔、牙齒的清潔、牙齦的清潔、舌頭的清潔、假牙的清潔、牙齒用具的清潔、合適的假牙、合適的牙齒用具、嘴唇濕潤、口腔黏膜和舌頭濕潤、黏膜顏色、口腔黏膜完整、舌頭完整、牙齦完整、有足夠的牙齒進行咀嚼。分度分為極重度(1分)、重度(2分)、中度(3分)、輕度(4分)、無(5分)，具體指標為：口臭、出血、疼痛、口腔黏膜損傷、齲齒、牙齦炎、牙周病。共22個指標，總分值為22～110分。

1.3.2 記錄兩組患者VAP發生情況 依據中華醫學會重癥醫學分會關于呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的診斷標準[4]進行VAP診斷，對確診和疑似VAP病例均視為VAP陽性病例，以患者出院/轉科/死亡為觀察終點，記錄VAP發生率。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，將觀察組及對照組的患者在插管第1天、插管第3天及插管第7天時的NOC-口腔衛生評分結果進行對比。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后NOC-口腔衛生評分比較 見表1。

表1 兩組患者護理前后NOC-口腔衛生 評分比較 分

2.2 兩組患者VAP的發生情況比較 見表2。

表2 兩組患者護理前后VAP發生情況比較 例

3 討論

3.1 經口氣管插管患者口腔護理的重要性 經口氣管插管患者由于口腔處于持續開放狀態，削弱了其自凈能力和局部黏膜的保護作用，造成口腔內細菌的大量繁殖；加上在疾病治療過程中，大量抗生素的應用，導致菌群失調，助長了口腔細菌的異常繁殖；又因經口氣管插管限制了吞咽能力，口腔分泌物存留于口腔內，成為細菌良好的培養基，細菌大量繁殖分解，產生吲哚、硫氫基及胺類，導致口臭、口腔炎等。此外，經口氣管插管由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運動減弱或消失，口腔分泌物及定植菌可通過氣囊側壁移植至下呼吸道[1]，在機體抵抗力下降、廣譜抗生素大量應用等因素的共同作用下，極易發生VAP。因此，口腔衛生狀況的好壞與VAP的發生有直接關系，有效的口腔護理可以預防VAP的發生。

3.2 護理結局分類系統能夠很好指導氣管插管患者的口腔護理工作 表1結果顯示：在插管第1天時兩組患者NOC-口腔衛生評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但是觀察組在每次口護后采用NOC-口腔衛生評分對患者口腔衛生情況進行評價，然后對下一次口腔護理進行指導，在插管第3天及第7天時兩組患者的NOC-口腔衛生評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，表明經口氣管插管患者的口腔衛生，完全可以通過加強護理來提高，并且其口腔衛生的護理效果，可能與時間有關。在呼吸機相關性肺炎的臨床指南中提到，口腔護理能夠有效預防VAP的發生,但本研究中表2顯示，兩組患者在呼吸機相關性肺炎的發生情況對比中差異無統計學意義(P>0.05)，這與預期結果有所不同，可能與樣本數量偏少有關，提示下一步的研究應當擴大樣本量，提高檢驗效能。

3.3 護理結局評分有助于夯實基礎護理 在每次口

腔護理前，利用NOC-口腔衛生評分對氣管插管患者口腔情況進行評估，在口腔護理過程中會有重點操作，這說明護理結局分類系統能夠很好地指導氣管插管病人的口腔護理重點，充分發揮護理工作者的健康照顧者、教育者、咨詢者、決策者、管理者的角色功能。2010年衛生部提出開展“優質護理服務示范工程”活動，臨床上也進行規范基礎護理流程，重視患者的基礎護理工作[3]。本研究表明，利用護理結局評分系統對護理措施的效果進行評價分析，能夠有效地指導經口氣管插管病人的口腔護理工作，切實做到“以患者為中心”，達到患者滿意、社會滿意的目標。

3.4 護理結局是臨床評價護士健康教育效果客觀而有效的工具 NOC提供了評價各項護理措施有效性的標準化工具，主要用于評估對護理措施敏感的結局，強化了對護理結局的量化評價，肯定了護理人員的工作成績，體現了護理工作的價值和護理成果的特異性，將NOC應用于經口氣管插管機械通氣患者中，評價患者的口腔護理效果，規范了護理人員進行口腔護理操作中的各個方面，提高了口腔護理的效果，有利于患者疾病的康復。

本研究采用NOC-口腔衛生評分作為評分標準，是美國護士學會認可的護理實務分類系統之一，亦是目前護理語言中最為規范、統一的工具，有利于國際護理交流[5]。但是，使用分類系統時，由于地域差異、發展程度不同等原因，部分評分項目并不能全面反映患者情況。故在臨床中如何靈活應用護理結局分類，并結合我國特點及臨床實踐使其更為科學地得以實施，值得進一步深入研究。

[1]曾艷.經口氣管插管病人的口腔護理進展[J].臨床護理雜志，2010，9(1)：58-59.

[2] 唐紹芬，張英端，郭英蕾. 經口氣管插管致口腔潰瘍的護理[J].現代護理，2007,13(29)：2761.

[3] 黃改萍，王巧紅.護理結局分類在老年科心臟病病人健康教育效果評價中的應用[J].護理研究，2012，26(6)：1654-1655.

[4] 中華醫學會重癥醫學分會. 呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J]. 中華內科雜志，2013,52(6)：524-543.

[5] 陳靖,黃萬琪,柯永紅,等.護理措施和護理結局分類在護理學基礎教學中的運用[J]. 護理學雜志，2012,27(8):72-74.

Application of nursing outcomes classification for oral care patients' with mechanical ventilation

Yang Jing, Shen Yanling，Li Jiehong

(BeijingChina-JapanFriendshipHospital,Beijing100029)

Objective To Study the effect of nursing outcomes classification(NOC) in patients' oral care with mechanical ventilation，and to evaluate its clinical application effect.Methods 87 patients in our department with mechanical ventilation by oral trachea cannula was selected and randomly divided into two groups. By using the method of random number table, 48 cases as observation group and 49 cases as control group according to the medical record number order.Patients in control group adopts the traditional process of oral care, patients in observation group was cared based on the nursing outcomes classification of oral cavity. and based on the evaluation results to guide nursing operation details, using the nursing outcomes classification of oral hygiene rating criteria to assess the patients' situation at 1 day, 3 day and 7 day respectively.Results The results of intubation NOC-oral health score between control group and experimental group patients at 1 day, 3 day and 7 days are 79.74±7.25，79.89±7.96, 83.95±5.01，90.05±3.55, 85.79±3.63 and100.33±1.46 respectively，and the 3 day and 7 days intubation for the two groups are statistically significant (P<0.01). Conclusions Nursing outcomes classification can be a good guide oral nursing care for patients with mechanical ventilation, It's given full play to the care of health care workers, educators, consultants, policy makers and managers' role function.

Nursing outcomes classification； Mechanical ventilation； Oral care

楊靜(1976-)，女，北京，本科，主管護師，研究方向：危重癥護理

申艷玲，E-mail：Shyl1010@163.com

R473.76

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.004

2016-02-28)