“肝主疏泄”理論在肝硬化患者情志護理中的應用與研究進展

梅花 孫青 張雅麗

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科，上海 201203)

·綜 述·

“肝主疏泄”理論在肝硬化患者情志護理中的應用與研究進展

梅花 孫青 張雅麗

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科，上海 201203)

肝主疏泄； 肝硬化； 情志； 護理

Liver controlling dispersion; Cirrhosis； Emotion; Nursing

“肝主疏泄”是中醫藏象學的重要組成部分，認為“肝藏血，主疏泄”，指肝具有疏通、宣泄和升發的生理功能，性喜條達而惡抑郁[1]。與情志關系密切，對其具有明顯的調控功能。肝硬化是多種肝病的最終階段，是由多種原因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病，臨床表現為惡心、嘔吐、腹脹、肝脾大、蜘蛛痣、腹水及出血傾向等，患者病情危重，病程漫長，普遍存在著焦慮、緊張、孤獨等情志障礙[2]，精神障礙發生率高達55%[3]。研究[4]表明，情志變化會使肝硬化患者大腦皮層功能改變，會表現出不同程度的神經內分泌功能紊亂，引起或加重疾病的變化。“肝主疏泄”理論在肝硬化的治療中發揮重要的指導作用，本文以情志護理入手，從“肝主疏泄”理論層面與肝硬化患者情志護理的關系做一綜述，以期為臨床應用提供參考。

1 “肝主疏泄”與情志關系的古代記載

“疏泄”一詞首見于內經，《素問·五常政大論》云：“發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以，其化生，其氣美，其政散，其令條舒”。肝五行屬木，與春季相通應，主升發和條達。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》首次明確指出肝主疏泄，提出“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”現代醫學將肝的疏泄功能可概括5個方面：調節精神情志；促進消化吸收(包括協調脾胃的氣機升降和分泌排泄膽汁)；維護氣血運行；調節水液代謝；調節生殖功能(包括調理沖任和調節精室)。而肝主筋，開竅于目，故肝的生理功能失調亦可導致與之關聯的四肢百骸、五官組織等部位的癥狀，從癥狀表現特征的角度講，生理功能失調時，常常有情緒失常(可表現為精神抑郁或急躁易怒)[5]。

情志是中醫學的專有名詞，特有的概念。指“七情”和“五志”，包括了現代心理學的情感、情緒反應，更強調整體，是對情緒的總體認識[6]。《素問·舉痛論》：“余知百病生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，指出了情志因素致病主要由于情志失常導致氣機失調所致。《素問·陰陽應象大論》首次提出肝與情志的關系，認為肝“在志為怒，怒傷肝”。清·王孟英云：“七情之病，必從肝起”。五臟中肝者為將軍之官，謀慮出焉，表明肝主疏泄主要表現在對情志的調節作用[7]。《靈樞·平人絕谷》則曰；“五臟安定，血脈和利，精神乃居。”可見情志活動是臟腑機能活動的外在表現。肝主疏泄以氣機的疏通、暢達、升發為基本機制，氣機調暢則血脈和利，臟腑功能活動協調有序。肝的疏泄功能失常，如疏泄太過，則出現急躁易怒、頭脹頭痛、失眠多夢等癥狀；疏泄不及，導致肝氣郁結，則出現郁郁寡歡、胸脅脹痛、善太息等癥狀。肝失疏泄是情志致病的病因所在[8]。

情致護理可對疾病康復起到事半功倍的效果。根據肝失疏泄所致臨床癥狀，觀察患者情志變化，從不同情志變化揣測患者的心理活動[5]。如張山雷《藏府藥式補正·肝部》言：“肝氣乃病理之一大法門，善調其肝，以治百病。胥有事半功倍之效。”現代也有學者提出“應激從中醫藏象理論分析當責之于肝[9]”、“多情交織共同致病首先傷肝[10]”的論點。

2 “肝主疏泄”與肝硬化情志關系的現代研究

大量研究[11]顯示，一些精神因素，如抑郁或焦慮和肝臟疾病關系密切。Singh等[12]研究顯示伴有抑郁的肝硬化患者適應性和功能狀態均較差，并提出抑郁是肝硬化患者伴隨的一種疾病狀態。我國學者金奕等[13]通過癥狀自評量表(SCL-90)對60例肝硬化患者調查顯示：肝硬化住院病人各類癥狀因子分數與國內健康人常模進行比較：二者差異有統計學意義。軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對評分明顯高于健康人；人際關系敏感、恐懼、偏執、精神病性評分低于健康人。劉維等[14]人的研究也證實肝硬化病人的心理健康狀況較差，生活滿意度低。焦慮和抑郁是肝硬化患者主要的心理問題，多數患者有輕度到中度的抑郁和焦慮[15]。

“肝主疏泄”與肝硬化患者情志的關系，現代醫學借助動物實驗和人體實驗從中樞神經、內分泌等系統進行了研究，進一步明確了“肝主疏泄”與情志關系的淵源。劉愛平等[16]發現抑郁癥和肝失疏泄證共同的病理學基礎可能是神經內分泌功能失調。肝陽化風證患者血漿皮質醇含量顯著高于正常人。因此，抑郁癥發病可能是由于腦中NE/5-HT受體敏感性增高，導致神經內分泌改變進而出現下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能障礙。垂體腎上腺軸的高活性是抑郁癥最主要的神經內分泌異常[17]。

陳澤奇和陳國林[18]對150例肝氣郁結證患者進行了多指標檢測，結果表明：肝氣郁結證患者植物神經功能紊亂，血漿NE、E平均含量接近正常，但不同精神狀態含量變化較大，血漿cGMP、TXB2、TXB2/6、AVP含量較健康人顯著升高，血漿cAMP/cGM比值、ANP及血清胃泌素含量顯著降低，提示肝氣郁結證與中樞神經對情緒調節的功能異常密切相關。

5-HT能系統變化作為中樞對應激的重要調節反應，含量減少、神經傳遞功能降低已被認為是應激狀態下情志變化的主要發生機制。肝調暢情志功能與中樞腦區5-HT合成、釋放(再攝取)環節密切相關；調肝方藥可以有效地調節慢性心理應激所致的5-HT系統紊亂，已成為學界共識[19]。吳菁等[20]通過觀察春秋兩季大鼠海馬、額葉中5-羥色胺(5-HT)含量的變化，結果顯示大鼠海馬中5-HT含量存在著季節變化規律，情志疾病春季高發可能與春季5-HT含量較少有關。

3 “肝主疏泄”理論在肝硬化情志護理中的應用

目前的肝硬化中醫中藥治療中，所選中藥有50%的藥入肝經，而代償期63.41%中藥入肝經，提示“疏肝”仍為肝硬化治療的一大切入點[5]。可應用疏肝解郁行氣的治法。選用四逆散加減進行治療，臨床取得良好療效[21]。另一大中藥治則，依據肝主疏泄理論，即形成以氣滯血瘀為病理基礎的肝組織纖維化[22]。臨床多以軟堅散結、活血化瘀為基本治則。

《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也”。在肝硬化的護理中，基于“疏肝理氣”的情志護理模式也得以驗證和應用。蘭嵐[23]將84例肝硬化消化道出血患者，按照住院號的奇偶分為觀察組和對照組，其中對照組采用肝硬化消化道出血患者的常規護理模式，觀察組采用中醫情志護理模式，如以情勝情法、順意法、傾聽話療法和調節飲食法進行干預，出院前觀察組患者的抑郁自評量表(SDS)和Zung焦慮自評量表(SAS)評分明顯低于對照組(P<0.05)，生活質量量表評分中各個維度的得分均優于對照組(P<0.05)。武文柳，蘭鳳敏[24]對112例肝硬化病人實施心理干預，干預前后肝硬化病人的抑郁和焦慮發生情況比較，結果顯示，兩者差異有統計學意義，心理干預可減輕肝硬化病人的抑郁和焦慮癥狀，使其負性情緒得到明顯改善，有利于病人的治療和康復。心理護理干預除了可以明顯改善肝硬化患者心理癥狀外，還可以明顯降低發生重度抑郁和重度焦慮的發生率[25]。

4 小結

4.1 借助中醫理論，積極尋找臨床研究結果的理論依據 中醫情志護理是指以調節患者的情志活動為目的，在具體的臨床護理實踐中結合中醫的基本原理，實現藥物、心理、日常行為習慣的培養以及康復治療等手段的體系化建設，通過醫護人員的指導和周圍積極的影響因素的調動，實現患者主動參與自我治療和康復計劃[26]。隨著“治未病”時代的到來，中醫的情志護理越來越引起人們的重視。但是情志護理的中醫理論依據、與現代心理護理的區別等尚不完全明確，有待進一步研究。傳統醫學文化浩瀚無邊，名家名典更是博大精深，遺留給了我們大量寶貴的醫學經典理論。縱觀當前的文獻，大量的中醫情志護理研究集中在臨床的實證研究，對理論的探討較少，使得研究的理論依據挖掘較淺，即使是理論研究，也大多涉及經絡、子午流注等學說，對研究的深度把握不夠。作為中醫護理工作者，應不斷拓展思路，深入學習名家醫典，對中醫護理的理論依據進行尋找和挖掘，不斷提高中醫護理的質量和內涵。

4.2 拓展臨床研究思路，通過微觀指標支持研究結果 護理學是一門實踐性很強的學科，中醫護理學亦如此。現代護理學的發展帶給我們最大的挑戰不僅僅是臨床護理的應用和拓展，而更多的是微觀指標與護理結局指標的關聯。當前的學科發展要求我們不斷尋找更多的證據支持護理學的建設。在臨床為患者實施情志護理時，除了患者的身心癥狀指標外，客觀的生化、超聲、影像結果也應該是關注的對象。作為患者情志護理的主要執行者，細致、入微的觀察，正確、精準的測量對提高情志護理的研究水平起著重要的作用。

4.3 重視實驗性研究，提高中醫護理研究的可信性 以謝三英等[27]的研究為例，對實驗性大鼠脂肪采取祛濕化痰、活血化瘀、健脾消導3種不同藥膳進行喂養，最后證實了各藥膳可通過清除機體自由基，增強抗氧化能力，調節和改善自由基代謝平衡的功能，得出了藥膳可以從而不同程度地防治肝細胞脂變和肝臟炎癥活動的結論，與“肝主疏泄”的理論原理相一致。情志護理的實驗性研究亦如此，也可以通過動物實驗證實“肝主疏泄”理論，進而在臨床通廣和驗證。肝主疏泄調暢情志的發病機制，應該借助現代科學技術，通過多層次、多學科立體互通交叉滲透，從整體、器官、細胞、分子、基因等各個方面著手，從宏觀以及微觀角度明確多個層次多個系統之間的相互關系[28]。對于護理人員來說，中醫的季節性情緒變化觀及其內在的聯系，更需要我們不斷的探索和研究。

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國家中醫藥管理局“十二五”重點專科建設培育項目(滬衛中醫(2012)11號)；國家中醫藥管理局中醫護理重點學科建設項目(國中醫藥人教發2012(32))；上海市衛生計生系統重要薄弱學科建設項目(編號：2015ZB0306)

梅花(1982- )，女，江蘇邳州，博士在讀，主管護師，護士長，研究方向：肝病的中醫護理

張雅麗，E-mail：zhang_yl85@126.com

R248.1,R575.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.011

2016-01-18)