聚焦解決模式對肝癌射頻消融術患者生活質量及心理的影響

張芳 吳春明 張濟周

(1.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325002；2浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院，浙江 溫州 325000)

聚焦解決模式對肝癌射頻消融術患者生活質量及心理的影響

張芳1吳春明2張濟周2

(1.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325002；2浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院，浙江 溫州 325000)

目的 探討聚焦解決模式對肝癌射頻消融術后患者的生存質量和心理狀態的影響。方法 將我院消化科2013年1月-2015年6月確診為肝癌并擬進行射頻消融的患者60例隨機分為對照組和觀察組各30例，對照組予常規護理，觀察組在常規護理基礎上加用聚焦解決模式進行干預。分別比較兩組患者干預前后生存質量、SAS和SDS評分。結果 觀察組患者在生存質量評分方面、SAS和SDS評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 聚焦解決模式的干預可顯著改善射頻消融術后患者生活質量，能緩解不良情緒及焦慮，優于傳統護理方法，值得推廣。

聚焦解決模式； 原發性肝癌； 射頻消融； 焦慮； 抑郁

Focus resolution mode; Primary hepatic carinoma; Radiofrequency ablation; Anciety; Depression

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發病率呈明顯上升趨勢，但發現時往往處于中晚期而失去了手術的機會，射頻消融術作為一種新的微創操作方法，具有安全、創傷小、恢復快、并發癥相對較少等優點，目前已被國內外普遍采用，但在臨床實際應用中，由于患者對射頻消融方式的不了解，及對產生副作用的恐懼等，從而使患者產生強烈的不確定感，消極悲觀，對治療缺乏信心，甚至不配合治療[1]。這就需要加強臨床護理的工作，然而這些正是傳統的護理模式不足之處。Steve de shazer在20世紀70年代首次提出的聚焦解決模式是一種新型的心理干預護理模式，其把解決問題的關鍵集中在人身的正向方面，挖掘人潛在的最為積極的力量，調動了人的主觀能動性及治療的依從性，目前已證實其能通過多種途徑而更好的改善患者的預后及生活質量。但目前未見其應用于肝癌射頻消融術后的患者，為此我們收集肝癌射頻消融術后病例，在常規護理基礎上將聚焦解決模式納入到患者的健康教育中，并進一步完善相關規范，通過觀察其負性情緒及生活質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消化科2013年1月-2015年6月確診為肝癌并擬行射頻消融術的患者60例。其中男性48例，女性12例。平均年齡(56.65±5.24)歲；其中原發性肝癌52例，專業性肝癌8例，腫瘤直接均在1.5～6.5 cm，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。兩組年齡、性別、病程等均經過正態分布檢測及可比性檢驗(由于本課題采用問卷模式評估與計分，意識昏迷、嚴重肝臟或多器官功能衰竭者不在本課題納入范圍)。

1.2 方法

1.2.1 聚焦解決模式路徑的構建目標及策略 采用譚偉等[2]提出的健康教育方法：健康教育組長、護士長及臨床住院醫生組成健康教育小組，并經過一系列規范化培訓，采用一系列健康教育方式(健康宣傳單、教育手冊、PPT幻燈片、黑板宣傳欄等)，對患者及家屬進行宣教。對照組采用現有常規健康教育模式，即術前將術前指導及宣傳小冊發放給患者，對患者進行飲食、康復指導。并對疾病的相關知識進行宣教，觀察組干預按以下五個步驟進行：(1)提出問題：患者術畢返回病房后，進行相關評估，擇機和患者進行溝通、交流，了解患者是否有相關并發癥及患者的心理狀況，分析患者存在的不足，制訂健康教育的路徑和實施細節。同時，明確患者消融術后的困擾。(2)確立目標：在這一階段，對患者所提出的問題進行全面的評估，鼓勵患者確定正確有效的目標。假設問題得到了解決，狀況會有何不同，從而增強患者實現目標的決心和動力。(3)探查例外：確立目標后，與患者一起思考，幫助患者找出解決問題的簡單有效的途徑，并督促患者積極地實施；正面引導患者感受疾病對自己和家庭的影響。護理策略：繼續探討過去那些問題不嚴重或者沒有發生時的狀況，進一步思考，如果能讓過去“例外”狀況再次發生；例如：過去沒發現腫瘤時，您出現過的發熱或腹痛都是怎么恢復的？引導患者回憶曾經使病情出現好轉時的“偶然”情況，讓患者體會“偶然”中的“必然”性，并思路怎樣才能使“偶然”繼續發生。雖然這次很不幸，但或許您會從中有意外的親情收獲。讓患者從這個例外的角度，感受疾病對自己親情家庭的影響。(4)反饋控制：健康教育小組與患者共同對實現目標的過程進行反饋，發現患者的優勢及曾經的努力，鼓勵所得成果并給予稱贊，反之，則對目標進行重新分析、評估。(5)評價過程：采用0～10分進行嚴重性評分，鼓勵患者朝向自己的期望進一步努力，幫助患者思考總結，并對健康教育后的總體效果進行評價，稍有提高、進步的地方，即給予充分的肯定，不滿意的總結經驗，并提出新的方案，制訂新的目標[3]。

1.2.2 聚焦解決模式的實施 在研究中遵守醫學倫理原則，并遵守不傷害原則，進入研究完全實行自愿原則。患者術后，由當班護士負責建立患者評估檔案，及時向病人和家屬介紹聚焦解決模式的內容及意義，取得同意后發放聚焦解決模式路徑圖，術后當天開始進行干預，每次控制在30～45 min，每周1次，根據情況，一般干預 3～5次，健康教育小組成員按照路徑圖上的內容及患者的需求進行干預，直至患者能主動采取有利于自己健康的行為，能積極配合完成疾病的治療及護理方案的實施。責任護士對干預內容及時評價并簽名，健康教育小組長定期檢查執行情況，并抽查患者對疾病了解情況，做出評價[4]。由研究者發放自評量表生活質量問卷調查表對調查對象進行問卷調查，要求在10 min內完成, 對不能理解的條目由研究者具體指導，但不能給予任何暗示。問卷完成后，當場回收。

1.3 評價指標 (1)采用生活質量問卷(QL-INDEX)進行生活質量評分：該量表由Spitzer在1981年設計，是可讓醫生快速評價患者生活質量的簡易量表，幫助醫生估計嚴重疾病治療效果和疾病減輕程度。包括活動、健康、日常生活、近期支持、總體精神及總指數進行評定，每項使用3級積分(0，1，2分)，評分越高，生活質量越好[5]。Spitzer已證明該量表對于腫瘤患者的生活質量評估，具有較好的信度和效度(Cronbach' s α系數為0.775，效度系數為0.81)。(2)采用Zung的焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價抑郁及焦慮情況[6]，依據各自表中20個項目出現的頻度分別記為1、2、3、4分。分析病人干預前后的心理狀態。SAS標準分為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮；SDS標準分為53分，53～62分為輕度抑郁，63 ～72分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。

2 結果

2.1 兩組患者干預后生活質量評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預后生活質量評分比較±s) 分

2.2 兩組患者心理狀態比較 見表2。

表2 兩組患者SAS評分和SDS評分對比分析 分

3 討論

3.1 聚焦解決模式有助于提高患者生活質量 聚焦解決模式是在積極的心理學背景下發展而來的，強調的是尊重患者，相信患者個人潛能的臨床干預模式，其關鍵不在于尋求問題發生的根源，而是把干預的焦點集中在完成自己所期望的結果上[7]。其可以充分地調動患者對恢復健康的主動性，避免了對疾病的恐懼和盲目的沮喪，讓患者能在健康恢復過程中發揮力所能及的作用，使患者認識到自己的能力，在自我護理過程中體會到自我力量的價值及重要性，幫助患者建立規律排便，有助于患者回歸家庭、回歸社會，提高生活質量。肝癌患者由于相關一系列并發癥的存在，導致生活質量差，而射頻消融術后患者生活質量的改善更是困難重重。本研究結果顯示，采取聚焦解決模式干預后，觀察組的生活質量評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 聚焦解決模式有助于改善患者的心理狀態 國內北醫大精神衛生研究所根據Zung氏的區分對50例住院抑郁癥患者于治療前、中、后同時進行SDS和HRSD評定共300次，其評分之間的相關系數為0.840。SDS評分指數與抑郁嚴重程度之間的關系與Zung報導的一致，說明其具有較好的信效度。國外研究認為，SAS能較準確的反映有焦慮傾向的精神病患者的主觀感受。國內許多專家的研究也表明該量表效度相當高。與SDS一樣，SAS具有廣泛的適用性。在此調查前，我們選擇10例肝癌患者家屬進行預實驗，量表重測信度為分別為0.856、0.835，均在0.8以上，具有較高的信度。在臨床護理中我們發現，由于患者對射頻操作的不了解，以及對一些術后并發癥的恐懼，給患者及家屬造成很大的精神壓力，很大程度上影響了繼續治療的依從性，而此時臨床的護理溝通工作就顯得尤為重要，然而傳統的護理偏重于治療過程的護理，在幫助患者進行“病因的挖掘”，導致患者對自己的疾病呈“自責”、“抱怨”和“恐懼”的態度，屈惠琴[9]的研究顯示: 聚焦解決模式能緩解結腸造口癌因性疲乏患者的焦慮、抑郁癥狀，減輕了癌因性疲乏程度。本研究結果顯示，干預前觀察組與對照組SAS總分(t=1.845，P=0.055)、SDS總分(t=1.209，P=0.814)，差異無統計學意義。采用聚焦解決模式護理干預后SAS及SDS評分均降低，與干預前比較SAS總分(t=2.027，P=0.002)、SDS總分(t=2.327，P=0.012)，差異有統計學意義。有研究表明，其核心就是醫療工作者通過護理干預與患者共同解決困擾患者的問題，減輕患者的焦慮心態，從而增強患者與疾病斗爭的自信心[10]。

本研究中，我們將聚焦解決模式引入到肝癌行射頻消融術后的健康教育中，將其作為臨床路徑給予患者進行干預，且已經取得了良好的效果。在研究中我們發現，傳統的護理模式注重向患者灌輸疾病知識，雖然有一定恢復健康效果，但往往忽略患者的主觀能動性和遵醫意愿及行為，采用聚焦解決模式的干預方式，以患者為中心，進行有針對性，設想具體、可行的目標，充分調動其主觀能動性及家屬配合的積極性。

綜上所述， 聚焦解決模式是以解決問題為核心的，其所關注的視角已經發生轉移，更多關注集中在與患者共同制訂解決方案，幫助患者提高應付能力，挖掘人潛在的最為積極的力量來實現患者所期望的結果，促使患者正確對待疾病，消除悲觀、焦慮情緒，增強治療信心。近年來，已被證實應用于多種臨床護理領域，但多涉及精神障礙、癌性疼痛、肝硬化等病[11]。本研究在配合積極臨床治療的同時，通過聚焦解決模式方式使得該類患者更好地認識疾病和包括生活方式、飲食在內的多方面的干預，可以達到有效預防、改善并發癥，提高生活質量及心理狀態的目的，提高病人對治療的認識，值得臨床推薦使用。

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浙江省溫州市科技計劃項目(編號：Y20140462)

張芳(1983-)女，浙江溫州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.018

2016-02-10)