思樂(lè)扣對(duì)經(jīng)上肢置入的中心靜脈導(dǎo)管固定效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

宋燕伶 何金愛(ài) 鄒曉春

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

·研究生園地·

思樂(lè)扣對(duì)經(jīng)上肢置入的中心靜脈導(dǎo)管固定效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

宋燕伶 何金愛(ài) 鄒曉春

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

目的 評(píng)價(jià)使用思樂(lè)扣進(jìn)行經(jīng)上肢靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)固定對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、PubMed、Embase、Medline、JBI循證護(hù)理中心圖書(shū)館、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)收集關(guān)于思樂(lè)扣、膠條以及縫線(xiàn)三種經(jīng)上肢靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)固定方法的隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由兩名研究員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取資料，參考Cochrane Handbook(5.1.0)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行meta分析或僅進(jìn)行描述性分析。結(jié)果 共納入13項(xiàng)隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，meta分析結(jié)果顯示使用思樂(lè)扣對(duì)經(jīng)上肢靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行固定與使用膠條相比能降低導(dǎo)管脫出[RR=0.25,95%CI(0.14，0.42),P<0.000 01]、導(dǎo)管移位、靜脈炎發(fā)生率[RR=0.41,95%CI(0.22，0.73),P=0.003]；與使用縫線(xiàn)相比能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染[RR=0.18,95%CI(0.07，0.49),P=0.000 07]、局部皮膚感染發(fā)生率[RR=0.24,95%CI(0.16，0.37),P<0.000 01]，而皮膚過(guò)敏發(fā)生率[RR=2.50,95%CI(1.17，5.36),P=0.02]則高于使用縫線(xiàn)。結(jié)論 思樂(lè)扣的使用能降低經(jīng)上肢靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管脫出、移位、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染，但增加皮膚過(guò)敏發(fā)生率。臨床中，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)思樂(lè)扣有效的臨床效果，推廣使用思樂(lè)扣對(duì)經(jīng)上肢靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行固定，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，減輕患者痛苦。

中心靜脈導(dǎo)管； 思樂(lè)扣； 固定方法； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

中心靜脈導(dǎo)管是末端位于中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管，主要包括：經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheters, PICC)、經(jīng)皮置入的中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheters, CVC)、植入式靜脈輸液港(PORT)。中心靜脈導(dǎo)管已應(yīng)用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤化療等領(lǐng)域[1]，具有安全、方便、保存時(shí)間長(zhǎng)，可避免患者頻繁穿刺痛苦及防止化學(xué)性靜脈炎等優(yōu)點(diǎn)。但中心靜脈導(dǎo)管在長(zhǎng)期留置過(guò)程中易因?qū)Ч芄潭ú焕味饘?dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、血栓等各種并發(fā)癥。研究顯示，缺乏有效的固定是管道護(hù)理不良事件發(fā)生的最重要原因，故妥善固定中心靜脈導(dǎo)管已成為護(hù)理人員的重要工作內(nèi)容。Statlock，又名思樂(lè)扣/施樂(lè)扣，是一種新型的專(zhuān)為導(dǎo)管固定而設(shè)計(jì)的免縫合式導(dǎo)管固定裝置，1991年國(guó)外發(fā)明思樂(lè)扣并投入臨床使用[3]，收到良好的臨床效果，近年來(lái)逐漸引進(jìn)國(guó)內(nèi)，在國(guó)內(nèi)臨床中開(kāi)始得到應(yīng)用，但由于國(guó)內(nèi)護(hù)理人員未正確認(rèn)識(shí)思樂(lè)扣的臨床效果，以及因其價(jià)格較膠條或縫線(xiàn)昂貴，目前護(hù)士決定患者采用何種固定方式多源于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和偏好。臨床中，固定中心靜脈導(dǎo)管的方法主要有三種：思樂(lè)扣、膠條和縫線(xiàn)。本系統(tǒng)分析旨在評(píng)價(jià)探討對(duì)比使用思樂(lè)扣與使用膠條和縫線(xiàn)固定方法對(duì)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率的影響，以期為經(jīng)上肢置入的中心靜脈導(dǎo)管固定方式的選擇提供循證證據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略與步驟

1.1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索了中、英文公開(kāi)發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized clinical trail, RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Quasi-randomized controlled trial, Quasi-RCT)。中英文文獻(xiàn)檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2015年9月，以“Peripherally inserted central catheter/ PICC” OR “Central venous catheter/CVC” AND “statlock/synopsys lock” OR “sutureless securement device/stabilization device/fixing method”為英文檢索詞，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)有Cochrane library、PubMed、Embase、Medline。以“經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管/PICC” OR “中心靜脈導(dǎo)管/CVC” AND “思樂(lè)扣/施樂(lè)扣” OR “免縫線(xiàn)固定裝置/導(dǎo)管固定裝置/導(dǎo)管固定器”為中文檢索詞，檢索JBI循證護(hù)理中心圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。主題詞和自由詞結(jié)合檢查，盡量檢索各同義詞，及時(shí)參考檢索的文章，不斷補(bǔ)充同義檢索詞，同時(shí)手動(dòng)查詢(xún)了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.1.2 檢索步驟 (1)檢索Cochrane library和JBI循證護(hù)理中心圖書(shū)館是否有相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta分析和臨床實(shí)踐指南。(2)在PubMed、EMbase、CMB、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)查尋到的論文題目、摘要、所用關(guān)鍵詞及主題詞進(jìn)行分析，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞。(3)運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文。(4)閱讀檢索得到論文的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì)：RCT或Quasi-RCT。(2)研究對(duì)象：年齡≥18歲住院或門(mén)診的成年中心靜脈置管患者。(3)干預(yù)與對(duì)照措施：試驗(yàn)組和對(duì)照組各使用思樂(lè)扣縫線(xiàn)或膠條聯(lián)合透明敷料對(duì)經(jīng)上肢靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)固定。(4)結(jié)局指標(biāo)：導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管移位、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、局部皮膚感染、皮膚過(guò)敏、導(dǎo)管滲液及穿刺處肉芽腫發(fā)生率，各類(lèi)并發(fā)癥的診斷依據(jù)我國(guó)現(xiàn)行或國(guó)際公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)性研究；組間可比性差或提供的資料無(wú)法判斷組間可比性；未提供必要的分析數(shù)據(jù)。

1.3 Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由兩名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員對(duì)納入的RCT或Quasi-RCT文獻(xiàn)的質(zhì)量按照Cochrane Handbook(5.1.0. 2011)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容如下：(1)是否做到隨機(jī)序列的產(chǎn)生。(2)是否做到分配隱藏。(3)是否采用盲法。(4)對(duì)退出或失訪(fǎng)的報(bào)道，包括失訪(fǎng)例數(shù)和原因。(5)選擇性報(bào)道：每項(xiàng)均以“低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、“不清楚”和“高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”來(lái)評(píng)價(jià)。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，對(duì)兩人的篩選及評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，意見(jiàn)不一致時(shí)由兩人討論達(dá)成共識(shí)或請(qǐng)第三方仲裁后決定是否納入，評(píng)價(jià)結(jié)果最后輸入RevMan5.3軟件得出納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖。

1.4 資料的提取 閱讀全文后使用統(tǒng)一的資料提取表進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年、研究類(lèi)型、樣本量、導(dǎo)管類(lèi)型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 資料分析 首先判斷多項(xiàng)研究之間是否均有參與者、干預(yù)措施以及一系列研究間測(cè)量結(jié)果的差異和多樣性，對(duì)無(wú)臨床異質(zhì)性且符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCT或Quasi-RCT采用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)判斷是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%則認(rèn)為各研究間有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，如果P<0.1，I2≥50%則認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型或僅進(jìn)行描述性分析。使用RevMan5.3軟件對(duì)關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)制作森林圖并分析效應(yīng)；二分類(lèi)變量采用RR及其95%CI為效果分析統(tǒng)計(jì)量[5]。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 532篇(其中中文1 206篇，英文326篇)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)76篇。再經(jīng)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)(如非上肢靜脈置入、非中心靜脈導(dǎo)管、試驗(yàn)對(duì)象為嬰兒或豬模型、維護(hù)程序、個(gè)案報(bào)道等)、臨床實(shí)踐指南、綜述以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)1 420篇，納入36篇，通過(guò)查找全文、閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除其中非隨機(jī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)、干預(yù)措施表述含糊、無(wú)結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)不明、質(zhì)量低下的文獻(xiàn)22篇，最終納入文獻(xiàn)13篇，其中中文12篇、英文1篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的發(fā)表時(shí)間為2002-2014年。13篇文獻(xiàn)研究的總樣本量為2 307例患者，其中試驗(yàn)組1 077例，對(duì)照組1 230例，包括膠條組736例，縫線(xiàn)組494例。PICC患者1 344例，CVC患者963例。13篇文獻(xiàn)報(bào)道了病例的丟失和失訪(fǎng)，比較了研究對(duì)象的年齡、性別、疾病等基線(xiàn)資料，均報(bào)道試驗(yàn)組和對(duì)照組間在基線(xiàn)資料上具有可比性(P<0.05)，僅有2篇文獻(xiàn)描述了隨機(jī)的具體方法和過(guò)程、分配方案以及評(píng)價(jià)者盲法(15.4%)。1篇為研究生論文，2篇文獻(xiàn)有基金支持。納入研究的一般情況詳見(jiàn)表1。納入文獻(xiàn)中有5篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，8篇為半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅有2篇描述了具體的隨機(jī)方法。由于三種PICC固定方法外形差異大，難以做到患者及干預(yù)者盲法，故只包括評(píng)價(jià)者盲法。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 meta分析及描述性分析結(jié)果 思樂(lè)扣與膠條、縫線(xiàn)各并發(fā)癥的meta分析結(jié)果，見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

注：結(jié)局指標(biāo)：A：導(dǎo)管脫出；B:導(dǎo)管移位；C：靜脈炎；D：導(dǎo)管堵塞；E：導(dǎo)管相關(guān)性血栓；F：導(dǎo)管相關(guān)性感染；G：局部皮膚感染；H：皮膚過(guò)敏；I：導(dǎo)管滲液；J：穿刺處肉芽腫。

表2 思樂(lè)扣與膠條、縫線(xiàn)各并發(fā)癥的meta分析結(jié)果

2.3.1 導(dǎo)管脫出 (1)思樂(lè)扣組與膠條組 ：將4項(xiàng)研究(787例患者)[10,12,13,18]進(jìn)行效果合并，P=0.36，I2=6%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管脫出發(fā)生率較膠條組低，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.25,95%CI(0.14，0.42),P<0.00001]。剔除何麗娟的大樣本研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)量仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，森林圖結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變[RR=0.21,95%CI(0.07，0.62),P=0.004]。(2)思樂(lè)扣組與縫線(xiàn)組：將3項(xiàng)研究(420例患者)[6,10,13]進(jìn)行效果合并，P=0.95，I2=0%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管脫出發(fā)生率較縫線(xiàn)組低，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.82,95%CI(0.41，1.64),P=0.58]。

2.3. 2 導(dǎo)管移位 (1)思樂(lè)扣組與膠條組：納入5項(xiàng)研究(851例患者)[10,11,13,16,18]，P=0.0004，I2=80%，各研究間存在異質(zhì)性且過(guò)大，僅進(jìn)行描述性分析。房芳[10]、張靜娟[11]、錢(qián)玉蘭[16]和馬洪麗[18]報(bào)道了使用思樂(lè)扣和膠條后的導(dǎo)管移位發(fā)生率分別為3(7.5%)和23(57.5%)、9(6.92%)和27(16.88%)、1(2.7%)和12(32.4%)、4(3.33%)和42(35.59%)，各項(xiàng)研究結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管移位發(fā)生率較膠條組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0、P<0.01、P<0.01、P=0.011、)；王澤瑋[13]報(bào)道使用思樂(lè)扣和膠條后的導(dǎo)管移位發(fā)生率分別為10(12%)和9(10.5%)，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管移位發(fā)生率較膠條組高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.101)；(2)思樂(lè)扣組與縫線(xiàn)組：納入5項(xiàng)研究(610例患者)[6,9,10,13,14]，P=0.01，I2=68%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管移位發(fā)生率較縫線(xiàn)組低，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.50,95%CI(0.13，1.84),P=0.30]。

2.3.3 靜脈炎 (1)思樂(lè)扣組與膠條組 ：將4項(xiàng)研究(659例患者)[7,10,11,13]進(jìn)行效果合并，P=0.37，I2=5%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組靜脈炎發(fā)生率較膠條組低，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.41,95%CI(0.22，0.73),P=0.003]。(2)思樂(lè)扣組與縫線(xiàn)組：將3項(xiàng)研究(330例患者)[10,13,17]進(jìn)行效果合并，P=0.74，I2=0%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：思樂(lè)扣組靜脈炎發(fā)生率較縫線(xiàn)組低，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.49,95%CI(0.19，1.25),P=0.14]。

2.3.4 導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)性血栓 (1)思樂(lè)扣組與膠條組 ：將2項(xiàng)研究(249例患者)[10,13]進(jìn)行效果合并，P=0.42，I2=0%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率較膠條組低，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[RR=0.44,95%CI(0.07，2.89),P=0.39]。(2)思樂(lè)扣組與縫線(xiàn)組：將3項(xiàng)研究(420例患者)[6,10,13]進(jìn)行效果合并，P=0.85，I2=0%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率較縫線(xiàn)組低，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.74,95%CI(0.25，2.17),P=0.58]。

2.3.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (1)思樂(lè)扣組與膠條組 ：試驗(yàn)組為思樂(lè)扣，對(duì)照組為膠條組，僅有馬洪麗[18]報(bào)道了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，分別為1.67%(2/120)、8.48%(10/118)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)思樂(lè)扣組與縫線(xiàn)組：將4項(xiàng)研究(719例患者)[6,8,15,17]進(jìn)行效果合并，P=0.96，I2=0%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率較縫線(xiàn)組低，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.18,95%CI(0.07，0.49),P=0.00007]。

2.3.6 局部皮膚感染 (1)思樂(lè)扣組與膠條組 ：試驗(yàn)組為思樂(lè)扣，對(duì)照組為膠條組，僅有房芳[10]報(bào)道了局部皮膚感染發(fā)生率，分別為2.5%(1/40)、7.5%(3/40)。(2)思樂(lè)扣組與縫線(xiàn)組：將6項(xiàng)研究(909例患者)[6,8-10,14,15]進(jìn)行效果合并，P=0.77，I2=0%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：思樂(lè)扣組局部皮膚感染發(fā)生率較縫線(xiàn)組低，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.24,95%CI(0.16，0.37),P<0.00001]。

2.3.7 皮膚過(guò)敏 (1)思樂(lè)扣組與膠條組 ：將5項(xiàng)研究(897例患者)[7,10,11,13,18]進(jìn)行效果合并，P=0.006，I2=73%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示思樂(lè)扣組皮膚過(guò)敏發(fā)生率較膠條組低，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.79,95%CI(0.37，1.72),P=0.56]。(2)思樂(lè)扣組與縫線(xiàn)組：將3項(xiàng)研究(330例患者)[10,13,17]進(jìn)行效果合并，P=0.98，I2=0%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組皮膚過(guò)敏發(fā)生率較縫線(xiàn)組高，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=2.50,95%CI(1.17，5.36),P=0.02]。

2.3.8 導(dǎo)管滲液及穿刺處肉芽腫 (1)思樂(lè)扣組與膠條組 ：將2項(xiàng)研究(459例患者)[11,13]進(jìn)行效果合并，P=0.21,I2=37%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管滲液及穿刺處肉芽腫發(fā)生率較膠條組低，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.55,95%CI(0.26，1.15),P=0.11]。(2)思樂(lè)扣組與縫線(xiàn)組：將3項(xiàng)研究(420例患者)[6,13,14]進(jìn)行效果合并，P=0.24，I2=29%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示思樂(lè)扣組導(dǎo)管滲液及穿刺處肉芽腫發(fā)生率較縫線(xiàn)組低，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.45,95%CI(0.19，1.06),P=0.07]。

3 討論

3.1 使用思樂(lè)扣與膠條對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率影響的比較 由美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制訂的2011年版INS(Infusion Nursing standards of practice)[19]指出導(dǎo)管固定用于保護(hù)導(dǎo)管的完整性；并預(yù)防導(dǎo)管移位和脫出。本研究結(jié)果顯示，使用思樂(lè)扣對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行固定時(shí)導(dǎo)管脫出和導(dǎo)管移位、靜脈炎發(fā)生率明顯低于使用膠條，F(xiàn)rey[20]通過(guò)總結(jié)7篇有關(guān)思樂(lè)扣與膠條對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出結(jié)論：專(zhuān)為導(dǎo)管固定而設(shè)計(jì)的裝置思樂(lè)扣能夠加強(qiáng)導(dǎo)管的固定，減少導(dǎo)管移動(dòng)和脫出。之所以要對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行體外固定，就是為了防止導(dǎo)管移位，甚至脫出，從而避免導(dǎo)管尖端無(wú)法留置于上腔靜脈中，失去其作為中心靜脈導(dǎo)管的使用價(jià)值。研究中普遍采用導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出發(fā)生率作為判斷導(dǎo)管固定方式優(yōu)劣的首要指標(biāo)，導(dǎo)管固定不牢易引起各類(lèi)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥[13]。國(guó)外多項(xiàng)研究[6,21-23]得出結(jié)論，使用思樂(lè)扣相比使用膠條固定更加牢固，能減少2～5倍導(dǎo)管重新固定率，能夠明顯減少總導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥。

思樂(lè)扣固定裝置在國(guó)內(nèi)醫(yī)院逐漸開(kāi)始使用，不需要縫合，裝置黏貼面有極強(qiáng)的粘合性，能使敷料粘貼時(shí)間更長(zhǎng)[24]。使用膠條易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管移位以及靜脈炎的發(fā)生，分析原因，中心靜脈導(dǎo)管患者出汗、洗澡等易造成膠條潮濕、卷邊甚至脫落，若未及時(shí)更換已卷邊且粘貼力不強(qiáng)的膠條或已脫落的膠條，由于患者無(wú)意識(shí)的肢體過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)管易在透明敷料內(nèi)自由活動(dòng)，造成導(dǎo)管固定不牢、移位或脫出，導(dǎo)管隨之被遷拉并在血管內(nèi)移動(dòng)，造成導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦，易導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。另一個(gè)原因可能是由于護(hù)士換藥手法不熟練，撕脫透明敷料時(shí)未固定中心靜脈導(dǎo)管，管身完整粘貼在透明敷料的導(dǎo)管易隨著敷料的撕脫而移位或脫出。而思樂(lè)扣的固定方式屬于復(fù)雜型固定方式，敷料覆蓋時(shí)，主要是覆蓋鎖扣部分，對(duì)管身部分覆蓋較少，所以更換敷料時(shí)發(fā)生移位或脫管的機(jī)率較小。

3.2 使用思樂(lè)扣與縫線(xiàn)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率影響的比較 使用思樂(lè)扣時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和局部皮膚感染發(fā)生率明顯低于使用縫線(xiàn)。Yamatomo報(bào)道[6]，有規(guī)律地更換可移動(dòng)的思樂(lè)扣與徹底固定的縫線(xiàn)相比護(hù)理人員更能夠徹底清潔導(dǎo)管，從而減少皮膚微生物從穿刺口處移植入導(dǎo)管，而使用縫線(xiàn)時(shí)導(dǎo)管以及縫線(xiàn)上殘留的血痂或細(xì)菌難以徹底清潔和消毒滅菌，這就解釋了行縫線(xiàn)固定法的患者更容易患局部皮膚感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因，此結(jié)論與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致。另外，縫線(xiàn)法是有創(chuàng)的導(dǎo)管固定方式，主要用于CVC，其縫線(xiàn)的傷口破壞了皮膚的完整性，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件，同時(shí)每次消毒換藥時(shí)對(duì)縫線(xiàn)處皮膚的牽拉，導(dǎo)致縫線(xiàn)傷口不易快速愈合，可最終導(dǎo)致感染。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示思樂(lè)扣組皮膚過(guò)敏發(fā)生率高于縫線(xiàn)組，可能是因?yàn)閇13]：(1)放置思樂(lè)扣前使用的皮膚保護(hù)劑致敏。(2)思樂(lè)扣粘貼面的黏膠致敏以及粘貼面覆蓋皮膚面積較大。(3)思樂(lè)扣外需再覆蓋透明貼膜，敷料厚度是膠條組和縫線(xiàn)組的兩倍，透氣性較差等。但有關(guān)使用思樂(lè)扣與縫線(xiàn)致皮膚過(guò)敏的RCT研究還甚少，思樂(lè)扣皮膚過(guò)敏發(fā)生率高于縫線(xiàn)組的具體原因還需進(jìn)一步的探討。

3.3 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性及啟示 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究觀察的是經(jīng)上肢置入的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中使用思樂(lè)扣、膠條和縫線(xiàn)三種不同固定方法的效果比較，在查閱過(guò)程中僅發(fā)現(xiàn)1篇符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)(檢索到有較多關(guān)于使用思樂(lè)扣進(jìn)行外周靜脈短導(dǎo)管固定的國(guó)外研究)，除納入RCT外，還納入證據(jù)等級(jí)稍差的Quasi-RCT以彌補(bǔ)RCT數(shù)量不足的缺陷而幫助客觀地反應(yīng)事實(shí)，但因其證據(jù)力度無(wú)法與RCT相比，因此對(duì)此系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)保持謹(jǐn)慎，并期待高質(zhì)量臨床研究的出現(xiàn)。護(hù)理人員應(yīng)了解思樂(lè)扣的臨床效果，推廣使用思樂(lè)扣對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行固定，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，減輕患者痛苦。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)可為臨床護(hù)理人員選擇更加安全、有效、簡(jiǎn)便的中心靜脈導(dǎo)管固定方式提供循證依據(jù)，以進(jìn)一步改善中心靜脈導(dǎo)管的臨床維護(hù)。

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Systematic evaluation for the fixation effect of Statlock for central venous catheter inserted through upper limb

Song Yanling,He Jinai,Zhou Xiaochun

(TheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,GuangzhouGuangdong510630)

Objective To evaluate the influence of the use of statlock on the catheter-related complications for patients with the upper extremity inserted central venous catheter. Methods Studies of randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials about three fixing methods, statlock, tapes and secure, on catheter-related complications in patients with the upper extremity inserted central venous catheter were searched in the Cochrane library, PubMed, Embase, Medline, JBI Library and CBM. The studies were selected according to the inclusion and exclusion criteria by two reviewers, and the quality of included studies was evaluated according to Cochrane Handbook(5.1.0). Meta-analysis was conducted by using Revman 5.3 or only for descriptive analysis. Results Thirteen RCTs or Quasi-RCTs were included. Meta analysis indicated that the use of statlock was associated with a significantly fewer incidence of catheter dislodgment [R]R=0.25, 95%CI(0.14,0.42),P<0.00001],cathetermigrationandphlebitis[R]R=0.41, 95%CI(0.22,0.73),P=0.003] than the use of tapes. The use of statlock was associated with a significantly fewer incidence of catheter-related bloodstream infection [R]R=0.18, 95%CI(0.07,0.49),P=0.00007]andlocal-skininfection[R]R=0.24, 95%CI(0.16,0.37),P<0.00001] than the use of secure. And the incidence of skin hypersensitivity was higher than the use of secure. Conclusions The use of statlock for patients with the upper extremity inserted central venous catheter performed better in reducing the rates of catheter dislodgment, migration, phlebitis, CRBSI and local-skin infection, however, with higher rate of skin hypersensitivity. Nurses should understand the effective result of statlock which can be widely used in clinical to reduce the catheter-related complications and to relieve the sufferings of patients.

Central venous catheters; Statlock; Fixing methods; Systematic review

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2014A020212218)

宋燕伶(1992-)，貴州，在讀碩士，研究方向：靜脈治療護(hù)理

何金愛(ài)，E-mail：jinaihe@21.cn.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.025

2016-02-30)