提醒性藥盒的綜合干預對院外冠心病PCI術后患者遵醫行為的影響

祝秋萍 姚麗文 王旻靖 劉艷

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院急診科，上海 200062)

·社區護理·

提醒性藥盒的綜合干預對院外冠心病PCI術后患者遵醫行為的影響

祝秋萍 姚麗文 王旻靖 劉艷

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院急診科，上海 200062)

目的 探討提醒性藥盒的院外綜合干預對冠心病PCI術后患者遵醫行為的影響。方法 按PCI術的先后順序，將100例PCI術后患者分為觀察組和對照組，兩組于2013年1-12月實施干預，均給予健康教育，并對觀察組給予特制提醒性藥盒。于2014年1-12月對兩組患者進行隨訪觀察。結果 觀察組共48例、對照組共47例完成研究。干預結束時和干預后隨訪結束時，兩階段兩組間知識知曉得分差異均無統計學意義(t=1．04和1.79，P>0.05)，但觀察組信念態度得分和行為生活方式得分高于對照組(t=3.03～19.89，P<0.01)。兩階段的遵醫行為(包括合理膳食、不吸煙、適量運動、心理調節、血壓定時檢測、規律服藥)觀察組均優于對照組(χ2=4.77～13．84，P<0.05)，觀察組冠心病危險因素包括血壓、低密度脂蛋白及空腹血糖達標率均優于對照組(χ2=3.46～13.18，P<0.05)，觀察組PCI術后心臟事件的發生明顯少于對照組(χ2=3.971～4.872，P<0.05)。干預結束后和干預后隨訪結束時相比，觀察組行為改變得分變化差異無統計學意義(t=1.56，P>0.05)，而對照組行為改變得分下降(t=5.75，P<0.01)。結論 在健康教育的基礎上。對院外冠心病PCI術后患者采用具有提醒功能的特制藥盒，有利于“提醒”和“督促”患者建立并保持良好的遵醫行為，從而有效防止心臟事件的發生，值得推廣應用。

提醒性藥盒； 經皮冠狀動脈介入術； 院外綜合干預； 遵醫行為

Reminders； Comprehensive intervention outside the hospita； Comprehensive intervention outside the hospita； Medical compliance behavior

經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention，PCI)從上世紀80年代起成為治療冠心病的安全、有效的首選方法[1]。術后長期規范足量的β受體阻滯劑、抗血小板及他汀類等標準藥物治療對降低支架內血栓，減少心血管事件的發生具有很好的效果[2]，然而現實的服藥依從性低是當今醫學面臨的最嚴重問題，有37.4%的患者在出院后3個月內自行停藥，導致預后不良[3]。因此，有效控制因服藥而帶來的各種并發癥和適應生活方式的改變有賴于患者良好的遵醫行為。研究[4]表明，PCI術后患者的遵醫行為受多種因素的影響。筆者以提醒物(在其忘記時予以提醒)為切人點，開展冠心病PCI術后患者遵醫行為綜合護理干預研究，旨在探討能夠提高院外患者治療依從性和自我管理意識及能力的干預措施，為優化院外干預管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-12月在本院心血管內科住院的首次接受PCI獲得操作成功的患者100例；所有入選患者具有正常智力水平，有一定閱讀能力，能進行口頭及書面交流。排除標準：手術出現較為嚴重的并發癥者；合并重要臟器嚴重功能障礙者；精神障礙不能配合者。課題經過醫院倫理委員會批準，遵循知情同意原則，按PCI術的先后順序分組，單數為觀察組，雙數為對照組，剔除因移居外地及意外死亡等失訪的病例后，觀察組共有48例、對照組共有47例完成整個干預及隨訪過程。干預前觀察組男性30例，女性18例；年齡(45.33±12．47)歲；心絞痛36例(75.0%)，急性或陳舊性心肌梗死12例(25.0%)；合并高血壓42例，糖尿病29例，高血脂癥37例；文化程度：小學3例(6.25%)，初中17例(35.4%)，高中(中專)21例(43.8%)，大學及以上7例(14.6%)。對照組男性33例，女性14例；年齡(48.50±10.34)歲；心絞痛34例(72.3%)，急性或陳舊性心肌梗死14例(8.5%)；合并高血壓35例，糖尿病27例，高血脂癥33例；文化程度：小學5例(10.6%)，初中20例(41.5%)，高中(中專)18例(37.3%)，大學及以上5例(10.6%)。另外。兩組干預前KAP得分、治療依從性主要觀察指標以及用藥治療情況(包括費用及服藥次數)經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 基線調查 已掌握病情資料的PCI術后患者根據《冠心病危險因素知信行評價量表》進行問卷調查，該量包括知識知曉、信念態度、行為改變共3個維度21個條目，采用Likert5級評分法，總分105分，分數越高說明患者對疾病持有更正向的態度與行為，以獲取患者知信行(KAP)情況，并建立健康檔案。

1.2.2 現場干預 在2013年1-12月實施現場干預。對兩組PCI術后患者進行冠心病防治知識的宣傳教育：根據健康檔案，每月進行1次健康指導，并填寫冠心病PCI隨訪登記表。內容為膳食狀況、煙酒消耗、心理狀況、運動情況、體質量變化情況、血壓監測情況、服藥率和心臟事件發生等。同時，對觀察組PCI術后患者給予特制定時藥盒，由患者及家庭成員分裝每周服藥量，并記下漏服次數及時間，由患者、家庭和課題組成員在健康指導的同時共同分析漏服原因，提出整改措施。

1．2．3 干預后隨訪觀察 在2014年1-12月對兩組PCI術后患者仍然按要求實行動態管理，進行隨訪登記。但僅給予一般的健康教育，不給予其他干預措施。觀察兩組患者治療依從性的變化情況。

1.2.3 冠心病危險因素控制評價 以ACC/AHA2010年修訂的PCI治療指南二級預防中，控制冠心病危險因素的目標水平作為達標標準[5],即：血壓(BP)<18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)，合并糖尿病者<17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)；低密度脂蛋白(LDL-C)<2.6 mmol/L；空腹血糖(FB)<6.1 mmol/L。隨訪1年，了解患者危險因素控制達標情況，并評價心臟事件發生情況：發生急性心肌梗死、不穩定心絞痛及符合介入治療或血管旁路移植手術指征的例數。

1.3 質量控制 為統一使用標準及檢測設備與方法。本研究對隨訪醫護人員進行了冠心病防治專業知識培訓，并依據預調查結果對問卷進行了完善，應答率控制在90%以上，結合10%樣本抽查，保證了數據的真實性和可靠性。

1．4 統計學方法 所有數據資料采用SPSS19.0軟件進行處理，行χ2檢驗及t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 KAP情況 KAP在干預結束和干預后隨訪結束時兩組患者得分情況 見表1。

表1 KAP在干預結束時和干預后隨訪結束時兩組患者得分情況±s) 分

注：與干預結束時觀察組比較，t=1.56，aP>0.05；與干預結束時對照組比較，t=5.75，bP<0.01。

由表1可見：干預結束時和干預后隨訪結束時，兩組知識知曉得分差異均無統計學意義(t值分別為1.04和1.79，P>0.05)；而兩組信念態度轉變得分和行為方式改變得分差異有統計學意義(t值分別為3.03～19.89，P<0.01)，觀察組好于對照組。與干預結束時相比，隨訪結束時兩組行為改變得分有不同程度的下降，其中對照組兩階段差異有統計學意義(t=5.75，P<0.01)，而觀察組差異無統計學意義(t=1.56，P>0.05)。

2.2 遵醫行為狀況 兩組患者遵醫行為在干預結束時和干預后隨訪結束時比較 見表2。

觀察組主要觀察指標(除限酒和體質指數≤24．0 kg/m2外)，不論是在干預結束時，還是在干預后隨訪結束時，與對照組比較差異均有統計學意義(χ2值分別為4.77～13.84，P<0.05)，觀察組均優于對照組。兩組體質指數≤24.0 kg/m2的人數雖有一定上升，但兩階段的差異均無統計學意義(χ2值分別為0.78和3.16，P>0.05)。

表2 兩組患者遵醫行為在干預結束時和干預后隨訪結束時比較 例(%)

注：a:每周3～5 d，每天不少于30 min；b:每周漏服<1 d。

2.3 兩組患者在干預結束時和干預后隨訪結束時冠心病危險因素達標情況比較 見表3。

表3 兩組患者在干預結束時和干預后隨訪結束時冠心病危險因素達標情況比較 例(%)

2．4 兩組PCI治療后心血管事件發生情況 觀察組發生急性心肌梗死1例，對照組5例(χ2=4.411，P=0.031)；不穩定心絞痛觀察組5例，對照組14例(χ2=4.872，P=0.029)；符合介入治療或血管旁路移植手術指征的患者，觀察組2例，對照組10例(χ2=3.971，P=0.046)。

3 討論

長期規范足量服用β受體阻滯劑、抗血小板及他汀類藥物對提高PCI術后患者的預后有重要意義[3]。國內外較多研究[6-7]證實，PCI術后規范足量服藥可以預防支架內狹窄，改善患者的長期預后。隨著PCI術的日趨成熟，使患者在心血管內科接受介入治療的住院時間大大縮短，雖然減少了患者在醫院的疼痛經歷，但同時也使患者在醫院中得到的健康教育相對較少，且患者回歸社會后，由于各種原因不能堅持正確的遵醫行為。究其原因很多，除了院外健康教育工作滯后以外，還存在諸如討厭藥物不良反應、治療方案太復雜、工作忙、太麻煩、常忘記等信念和態度的問題[8]。為有效地防治冠心病，控制PCI術后心臟事件，僅靠說服教育來增加人們的防治知識還遠遠不夠，十分重要的舉措是要想方設法縮短冠心病PCI訴術后患者知識與行為改變之間的距離。有研究[9-10]表明，通過強化對醫務人員的培訓包括藥物的合理使用、確定一個提醒者或物品、做服藥記錄、建立良好的醫患關系等均有利于保持患者良好的依從性。

本研究為患者家庭提供使用簡便的定時提醒藥盒。就是在患者的知識和行為改變之間架起一座橋梁。它不僅對患者本人，同時也是對患者家庭起到了有效的“提醒”和“督促”作用，把對冠心病PCI術后患者的治療由個人行為轉變成全家人的行為。表1顯示，通過本次干預雖然兩組患者知識知曉率差異無統計學意義(P>0.05)，但信念態度轉變和行為生活方式改變卻不同，觀察組明顯好于對照組(P<0.01)。表2顯示，隨著時間的推移，兩組遵醫行為差距加大，以血壓定時監測率、規律服藥率表現尤為突出(P<0.05)。表3顯示，觀察組冠心病危險因素包括血壓、低密度脂蛋白及空腹血糖達標率也取得了明顯的效果(P<0.05)，而且心臟事件發生情況顯著低于對照組(P<0.05)。但表2顯示，兩組患者對限制飲酒差別變化不大，可能與生活水平提高以及“適度飲酒有益健康”等宣傳有關，使“適度”很難適度；在體質指數≤24.0 kg/m2的人數以及并發癥的預防上，雖有一定效果，但差距不明顯，可能與運動量不大以及觀察時間較短等有關，隨著時間的推移，效果可能會日漸顯現。

總之，在院外對冠心病PCI術后患者采取以提供特制提醒藥盒為特色的綜合護理干預措施，可有效地“提醒”和“督促”患者改變不良生活方式及按時規律服藥，從而有效地防止減少心臟事件的發生，值得推廣應用。

[1]張泓修，黃體鋼．實用冠心病學[M]．天津：天津科技翻譯出版公司，2005：117．

[2] Throndson K，Sawatzky JA.Improving outcomes following elective percutaneous coronary intervention：the key role of exercise and the advanced practice nurse[J]．Can J Cardiovasc Nurs，2009，19(2)：17-24．

[3] 黃梅，王吉平，展玉梅，等.短信支持對經皮冠狀動脈介入術患者服藥依從性的影響[J]．上海護理，2011,11(4):17-20.

[4] 胡亞妮，林平，張金麗，等.經皮冠狀動脈支架植入術后患者自我管理行為及其影響因素[J].中華護理雜志，2012,47(2):167-169.

[5] 孫玲，吳敏玲，陳冬梅.冠心病病人健康教育前后知識、態度及行為調查分析.護理研究,2006，20(4B)：960-962.

[6] Wangberg SC，Arsand E，Andersson N．Disbetes education via mobile text messaging[J]．J Telemed Telecare，2006，12(1)：55-56．

[7] 中華醫學會心血管病學，分會中國康復醫學會心血管病專業委員會．冠心病康復與二級預防中國專家共識[J]．中華心血管病雜志，2013,41(4):267-275.

[8] 王小花, 王英蓉, 許輝，等．急性冠脈綜合征PCI術后患者健康管理對服藥依從性影響的研究[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2013，26(2):211-212.

[9] Smith DH，Kramer JM,Perrin N，et a1．A randomized trial of direct-to-patient communication to enhance adherence to beta-blocke therapy following myocardial infarction[J]．Arch Intern Med，2008，168(5)：477-483．

[10] Joo NS,Kim BT．Mobile phone short message service messaging for behaviour modification in a community-based weight control programme in Korea[J]．J Telemed Telecare，2007，13(8)：416-420．

上海中醫藥大學護理專項項目(編號：B-X-63)

祝秋萍(1968- )，女，上海，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

姚麗文，E-mail：13901890293@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.027

2016-01-29)