消化內科護士住院患者自殺預防系統化培訓措施與成效

熊宇 胡靈芝 劉媛

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化內科，湖北 武漢 430022)

·經驗教訓·

消化內科護士住院患者自殺預防系統化培訓措施與成效

熊宇 胡靈芝 劉媛

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化內科，湖北 武漢 430022)

目的 探討預防消化內科住院患者自殺的培訓方法。方法 設計了“教學做合一”的系統化培訓方法。做中教：培訓者為主導者，以自殺風險管理的實際工作過程確定培訓內容和方法，將培訓計劃與工作任務合一；做中學：以學習者為中心，在工作中實踐自殺預防管理知識和技能，做到知行合一；做中評：根據“做”的內涵決定評價方式的多樣性。結果 經過1年的培訓后，護士對自殺風險管理綜合能力得分、消化內科自殺風險管理質量達標率、患者對護理工作滿意度均較培訓前顯著提高(P<0.01)；醫生對護理工作滿意度較培訓前提高(P<0.05)；患者自殺率從2.14‰下降到0.93‰。結論 自殺預防系統化培訓能提高護士的自殺風險管理能力和科室的風險管理質量以及患者和醫生對護理工作的滿意度，有效預防患者自殺。

護士； 消化內科； 住院患者； 自殺預防； 風險管理

消化內科住院患者由于疾病的特點，許多患者存在自殺的危險因子，是潛在自殺的高危人群。臨床工作中護士與患者的接觸時間最長，對死亡和傷害承擔的風險比其它專業都要高[1]。許多國家均將預防患者自殺作為醫院安全目標進行管理。目前我科大多數護士在學校沒有系統學習患者自殺預防相關知識，醫院在職培訓也偏重于基礎和專科護理，使護士對患者自殺預防的相關知識沒有明確的認知，不能有效預防患者自殺，對護士進行自殺預防知識的培訓勢在必行。2014年10月起，我科對42名護士實施了1年的系統化自殺預防培訓，效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科42名護士，其中男2人，女40人，年齡21～45歲,平均年齡(29.2±7.0)歲；護齡1～28年；學歷：本科28人，大專14人。比較培訓前(2013年6月-2014年9月)、培訓后(2014年10月-2016年1月)的各項評價指標。

1.2 方法

1.2.1 培訓思路 患者自殺是純風險，風險管理是應對純風險的科學方法，是對現有或潛在的護理風險進行識別、評估、應對和控制，以避免或減少護理風險事件的發生及對護患雙方的危害[2]。我科將降低自殺高危患者的自殺風險作為自殺預防培訓的學習內容，以教育家陶行知“教學做合一”的教學理論為指導，把握“教、學、做是一件事，不是三件事”的內涵[3]，以“做”為中心，設計了“做中教、做中學、做中評”的系統化培訓方法。做中教：培訓內容就是工作中要做的內容；做中學：學習內容就是工作中要完成的內容；做中評：在實踐中檢驗培訓和學習的效果。

1.2.2 做中教 培訓者為主導者，以自殺風險管理的實際工作過程來確定培訓內容和方法，將培訓計劃與工作任務合一。

1.2.2.1 任務引入，提高風險防范意識 (1)案例回放：總結分析我院上年度患者自殺事件和國內近期護理方面有警示作用的患者自殺典型案例，從患者、護士、管理3方面匯總成3個專題，每個專題由2名培訓護士制作PPT課件，采用課堂教學法對全科護士進行培訓，每周1次，共6次。重點講解由于護士對自殺風險的識別和評估能力不足所致的患者自殺案例，使大家從真實案例中吸取警示教訓。(2)現身說法：2008年9月-2014年9月，我科有8例患者自殺，其診斷分別為：慢性胃炎、克羅恩病、早期胃癌、結腸癌、肝硬化、胃潰瘍出血、潰瘍性結腸炎、晚期胃癌[4]。12名當班護士中，有3例案例的5名護士已轉科，故請尚在我科的7名當班護士現身說法，向低年資護士再現事件發生時的情景，分析事件經過、原因、后果、防范與改進措施等，使護士們身臨其境，在思想上構筑起安全警示防線。共5例案例，每周1例。(3)理論講授：護士長以上述8例自殺患者為案例，對護士進行理論授課2次。授課內容基于8例案例的回顧性調查分析結果，即：8例自殺患者均為消化系統心身疾病患者，生物軀體因素是自殺的生理基礎、不良的人格特質和不成熟的心理防御機制是自殺的促發因素、不良的社會支持系統削弱了對自殺的緩沖作用、安全管理上的薄弱環節影響了對自殺的有效控制[4]；授課重點圍繞患者“病在身，根在心，心身互為因果”的疾病特點，使護士們掌握了消化心身疾病患者自殺的多種原因，明確了自殺風險管理的重要性。

1.2.2.2 任務設計 (1)制訂自殺風險管理步驟：認識風險的來源與潛在后果、分析風險原因、衡量風險級別；根據風險評估結果制訂預防風險的應對策略并監控其實施效果。(2)詳盡列出風險管理每一步驟包含的具體內容 。(3)提煉風險管理中的知識點：護士在自殺防范中的角色與作用、自殺流行病學、自殺相關概念、識別自殺高風險患者、識別自殺征兆、評估自殺危險性、消化內科住院患者的心理特點、自殺高風險患者的心理照護需求、環境安全防范措施、對患者提供支持、關懷與照顧等。自殺風險管理步驟：識別、評估、應對、控制。見表1。

表1 自殺風險管理步驟：識別、評估、應對、控制

1.2.2.3 任務的理論指導 (1)項目教學：將每一自殺風險的管理步驟作為一個獨立的教學項目進行理論指導，共有5個項目，均按風險的識別、評估、應對、控制4個步驟進行講解。講解時合理分配知識點，如在講解“護士對患者自殺風險的識別和評估不足”這一項目時，講解的知識點包括識別自殺高風險患者、識別自殺征兆、評估自殺危險性等。(2)講評式案例教學：選取任務引入時的自殺案例3個，每個案例側重于1～2個自殺風險。如講解慢性胃炎患者自殺案例時，護士長首先利用PPT呈現案例，包括患者的社會人口學資料、病情、自殺詳細經過、處理經過、患者結局及有無糾紛及處理等，然后引導護士們應用風險管理步驟對案例進行分析討論。護士們分析該案例存在3種風險：護士識別自殺征兆的能力不足、患者有未識別出的抑郁癥、環境存在安全隱患，并根據這3種風險提出應對措施。護士長對討論中存在的問題進行點評、指導與分析，重點指導護士對知識點、風險管理步驟的運用，以提升護士分析和解決問題的能力，進而把理論知識應用、內化為具體行動。

1.2.3 做中學 以學習者為中心，在工作過程中實踐所學到的知識和方法，達到知行合一。

1.2.3.1 任務計劃 (1)資訊：培訓護士根據自殺風險管理工作中要掌握和運用的技能，布置工作任務，并幫助護士們理解其要求，包括：制訂自殺風險管理評估工具和相關制度、制訂自殺風險管理質量監控標準。(2)計劃：將護士們分成3組，每組均由高、中、低年資護士組成，每組自行選擇一個工作任務，按照任務要求，結合理論培訓中學到的知識，對每個任務的工作過程進行設計，確定具體步驟并形成工作計劃。(3)決策：各小組上交工作計劃，護士長、培訓護士和各組成員共同找出計劃的缺陷以明確其知識的欠缺，再通過培訓或附加學習項目進行補充調整和匯總，形成完整的工作標準并公布，護士們嚴格執行。

1.2.3.2 任務實施 護士按工作標準實施自殺風險管理。(1)識別、評估 應用小組制訂的預防患者自殺風險評估表對患者行入院評估。評估表含4部分。1)患者信息：床號、姓名、診斷等；2)自殺危險性評估:參考帕特森自殺評估清單[5]制訂，含10項指標：女性、年齡15～29歲或>45歲、抑郁情緒、自殺未遂史、物質濫用、喪失理性思維、缺乏社會支持、周密自殺計劃、無配偶或親屬同住、健康狀況差。每項指標“是”記1分，“否”記0分，總分10分。評分0～3分為自殺低危險性，4～7分為自殺中危險性，8～10分為自殺高危險性；3)心情溫度計:參考李明濱的簡式健康量表[6]制訂。含5項指標：緊張不安、容易苦惱/憤怒、憂郁/心情低落、覺得比不上別人、睡眠困難。評分方法：完全沒有0分、輕微1分、中等程度2分、厲害3分、非常厲害4分，總分20分。評分<6分為身心適應狀況良好，6～9分為輕度情緒困擾，10～14分為中度情緒困擾，>15分為重度情緒困擾；4)預防措施執行表:包括檢查病房設備、排除患者身邊危險品、遵醫囑家屬24 h 陪護、告知家屬防范知識、納入重點交班范圍、增加查房和巡視頻率、傾聽/溝通/心理支持、與醫生溝通/心理專科介入、護理記錄、其他共10個選項。使用方法為：當自殺危險性評分≥4分時屬于自殺中高危患者，由責任護士制訂預防措施并實施，并隨時根據患者情況定期進行再評估并調整預防措施；同時每天評估患者的心理狀態，根據評分采取相應的心理干預措施。

(2)應對 執行小組制訂的自殺風險管理相關制度。1)交接班制度：對自殺高危患者，在重點交班本上做醒目標識，在護理記錄單上寫明自殺風險評分和所采取的預防措施；嚴格執行床邊交接班;2)安全檢查制度：質控護士每周對全病房環境進行安全檢查，包括：窗簾拉繩、掛架、可吊掛支撐的門或供繩子穿越處等；出入口陽臺、窗戶等應有安全防護。危險但非違禁物品應在護士站前使用如吹風機、筆記本電腦電源線、刀具等；3)護患告知制度：與家屬溝通，向家屬行預防患者自殺的知識指導；指導家屬或陪護離開患者前需請他人在旁接替看護，避免讓患者獨處；陪伴時注意觀察患者情緒變化，注意身邊有無繩子、水果刀、玻璃片等危險物品，如有異常及時告知醫護人員。

(3)控制 執行小組制訂的自殺風險管理質量監控標準。1)防范行為監控:護士長定期檢查護士是否正確使用預防自殺風險評估表；有無高風險患者未被及時發現，未納入重點交班范圍；是否嚴格執行交接班及巡視查房制度；觀察護士與高風險患者的溝通交流過程是否正確等。2)護理文件書寫監控:護士準確記錄患者有無自殺傾向、心理狀態、各班所采取的防護措施與預防事項、建議家屬陪護事項、家屬是否持續協助看護等，必要時護患雙方簽字存檔。

1.2.3.3 任務評估 (1)檢查：1次/周;各組與工作計劃對比，檢查是否完成預計的工作內容、計劃實施是否準確，如有偏差及時糾正。(2)評價：1次/月;先由小組對工作過程、結果、存在的問題進行自我評估，再由護士長和培訓護士進行檢查評分，對小組成員在自殺風險管理實施過程中出現的積極或創新行為提出贊美與鼓勵，對問題進行總結并及時改進。

1.2.4 做中評 根據“做”的內涵決定評價方式的多樣性。

1.2.4.1 理論和技能評價 自制自殺風險管理綜合能力調查問卷，評價護士對自殺風險管理的認知和實踐能力，分筆試和操作考試兩種方法。筆試涵蓋了自殺風險管理中涉及到的知識點，均為判斷題，答對計1分，答錯計0分，最高50分；操作考試為：自殺高危患者交接班流程，滿分50分；問卷總分100分。

1.2.4.2 過程和結果評價 過程評價是通過觀察、督導等質性評價方式，對風險管理過程進行及時即地的評價，以了解動態過程的完整性、關鍵步驟的準確性、護患溝通的效果等，及時反饋信息并及時調整和完善，以達到預期目的。結果評價是對風險管理措施進行質量控制，使用自殺風險管理質量監控標準，由科室質控小組定期和不定期進行質量監控，每半個月統計質量達標(評分≥90分)率。

1.2.4.3 間接和直接評價 采用自制“患者版和醫生版對護理工作滿意度調查表”進行間接評價，包括護士態度、技能、關懷能力、護理水平等10項內容，每項有非常滿意、滿意、一般、不滿意4個選項，有1項選擇一般或不滿意的即為不滿意。每月采用立意抽樣法抽取10名出院1個月內的自殺中、高風險患者進行電話和問卷調查，從3個醫療組中分別選擇不同職稱的醫生共3名進行問卷調查。直接評價的內容為患者自殺率，包括自殺意念、自殺未遂和自殺死亡。

1.2.5 統計學方法 所得數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前、后護士對自殺風險管理綜合能力得分比較 見表2。

表2 培訓前、后護士對自殺風險管理 綜合能力得分比較±s) 分

2.2 培訓前、后自殺風險管理質量平均達標率、患者及醫生對護理工作的滿意度比較 見表3。

表3 培訓前、后自殺風險管理質量平均達標率、患者及醫生對護理工作滿意度比較 例(%)

2.3 培訓前、后患者自殺率比較 培訓前5 144例住院患者中，自殺意念8例、自殺未遂2例、自殺死亡1例，自殺率為2.14‰；培訓后5 345例住院患者中，自殺意念5例、無自殺未遂和自殺身亡發生，自殺率為0.93‰，培訓前、后自殺率比較，χ2=2.49，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 培訓的必要性 消化系統疾病有許多屬于心身疾病的范疇，如胃腸功能性疾病、消化性潰瘍、炎癥性腸病等；我國發病率最高的6種癌癥(肺/肝/胃/食道/結腸直腸/乳腺癌[7])中，有4種發生在消化系統。有研究[8]顯示，消化心身疾病的病因和發病機制與精神心理因素密切相關，其臨床表現可分為4大類[9]：情緒相關、認知偏差相關、病態想象性的以及生物指標明顯異常的疾病狀態，這些均被證實是患者自殺的危險因素[4,10]。許多研究者認為自殺預防培訓是最有效的自殺預防策略之一[11～12]，通過培訓成為合格的自殺守門人，才能充分履行預防自殺的職責。但是臨床上護士缺乏患者自殺預防知識的問題存在普遍性，甚至對自殺存在嚴重的誤解，不僅直接影響發現和辨別自殺危險的能力，還會進一步影響他們的護理行為。因此，培訓護士們掌握正確的防范患者自殺的知識，才能充分發揮自殺守門人的作用，杜絕或減少患者自殺行為的發生。

3.2 培訓提高了護士的自殺風險管理能力 表2顯示：培訓后護士對自殺風險管理綜合能力得分各方面顯著優于培訓前(P<0.01)。培訓資料的準備是高質量培訓的起點，高質量的培訓內容應體現臨床護理與自殺預防知識的貫通融合，應能解決自殺預防護理工作中存在的實際問題。因此，在準備培訓資料的過程中，培訓者不但查閱了大量的國內外相關文獻，例如：風險管理、安全管理、自殺預防、教學管理、護患溝通技巧、心身疾病護理等；在準備項目教學、案例教學課件時，還結合現有的護理工作制度、標準、流程、預案等對培訓資料進行梳理融合，并進行高度的濃縮匯總，通過引人關注的真實性問題情境進行理論培訓，通過理論聯系實際的工作過程進行技能培訓，使護士的自殺風險管理能力得以提高。

3.3 培訓提高了消化內科自殺風險管理質量 表3顯示：培訓后自殺風險管理質量年平均達標率較培訓前提高了31.25%(P<0.01)。“教學做合一”以“做”為中心，突出知識的應用性，全面提升了護士的自殺風險防范意識和能力。在“做”中教，培訓者運用真實典型的自殺案例進行討論分析和講解，激發護士學習的積極主動性；將培訓內容按風險管理的實際步驟進行設計，并在其中全面覆蓋自殺防范的知識點，講授時借鑒項目教學法和案例教學法，使護士們在“完成”自殺風險管理任務中、在“處理”自殺案例中，提高了對自殺風險管理的感性認識和應用思維能力。在“做”中學，將自殺風險管理做為一個“學習性”的工作任務，護士是完成工作任務的中心和主體，培訓者是工作過程的組織、管理、協調和監督者，采取“咨詢、計劃、決策、實施、檢查、評估”的整體行動，在培訓中與護士互動，護士能獨立地獲取信息，制訂、實施、評估計劃，使護士在“動手”的實踐中循序漸進地掌握自殺風險管理技能，獲得專業知識，從而構建屬于自己的經驗、知識和能力體系。在“做”中評，“做”的復雜性、過程性和實踐性決定了評價方式的多樣性，從而達到引導、促學和激勵功能，促進了護士自殺風險管理實踐能力的提高。

3.4 培訓能提高消化內科護理質量和保證患者安全 表3顯示，培訓后患者和醫生對護理工作的滿意度優于培訓前(P<0.05)。為期1年的培訓中，全科護士積極參與，認真按照培訓計劃的要求實施自殺風險管理，針對每位患者進行自殺危險性評估，對評估為自殺中、高風險的患者，為有效規避風險，特別重視滿足患者的生理、心理需求，做到每天評估患者的身心狀況，及時執行各項治療護理措施，加強與管床醫生的溝通交流，以準確掌握和及時反饋患者的病情；對患者進行心理干預時，特別注意運用各種技巧如同理心、避免批判等；與患者交談時，重視溝通的“九不、三要”原則[13]，使醫護和護患關系非常和諧，提高了消化內科的護理質量。患者自殺率從培訓前的2.14‰下降到培訓后的0.93‰，保證了患者的安全。

[1]戚妙芬,周穎.護理風險管理在急診患者安全管理中的實施效果評價[J].護士進修雜志, 2014,29(3):223-224.

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The practice and effects of systematic inpatients' suicide prevention training for nurses in gastroenterology department

Xiong Yu, Hu Lingzhi, LiuYuan

(DivisionofGastroenterology,UnionHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430022 )

Objective To study the effective training means to prevent inpatients' suicide in gastroenterology department. Methods The training program was developed, which including to teach in doing, to learn from doing and to evaluate in doing. To teach in doing means determining training content and methods to combine training program and tasks by the actual suicide risk-management process. To learn from doing means practicing knowledge and skills of suicide risk-management at work to combine knowledge and action. To evaluate in doing means to decide the diversity about evaluating mode according to the connotation of practicing. Results After 1-year training, the scores of comprehensive suicide risk-management ability, the goal attainment rate of suicide risk-management quality and the patients'satisfaction on nurses' work were improved obviously(P<0.05); the doctors' satisfaction on nurses' work were improved (P<0.01), and the incidence rate of inpatient suicide dropped from 2.14‰ to 0.93‰.Conclusion Training can improve suicide risk-management ability of nurses, the risk-management quality, and patients and doctors' satisfaction, so as to effectively reduce inpatient suicide．

Nurses; Inpatients; Suicide prevention; Risk-management

湖北省自然科學基金面上項目(編號：2015CFB674)；華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院院內科研經費資助項目(編 號：02.03.2015-27)

熊宇(1974-)，女，湖北武漢，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及護理管理工作

R473.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.029

2016-02-24)