椎-基底動脈夾層動脈瘤的臨床與影像學特點分析

楊博文 白衛星 李天曉 賀迎坤 許崗勤 趙同源

·神經介入·

椎-基底動脈夾層動脈瘤的臨床與影像學特點分析

楊博文 白衛星 李天曉 賀迎坤 許崗勤 趙同源

目的 探討椎-基底動脈夾層動脈瘤（VBDA）的臨床與影像學特點。方法 回顧性分析2008年1月—2014年3月收治的57例VBDA患者的臨床表現、DSA檢查結果、CT/MRI和CTA/MRA的陽性結果。結果 57例VBDA患者以蛛網膜下腔出血（SAH）發病28例（49.1％）、以缺血性卒中發病20例（35.1％）、以頸枕部痛發病5例（8.8％)、無癥狀4例（7％）。最常見的臨床癥狀是頭痛（59.6％）、惡心嘔吐（54.4％）、頭暈（42.1％）、頸枕部痛（26.3％）等。行DSA檢查55例，確診55例；行CTA檢查33例，確診7例；行MRA檢查8例，確診1例；行高分辨MR檢查4例，確診4例。最常見的DSA、CTA、MRA表現是均為串珠征（67.3％）和鼠尾征（25.5％）。最常見的動脈瘤類型是囊狀動脈瘤，其他還有梭形動脈瘤及載瘤動脈的異常增粗。結論 VBDA多以SAH發病，臨床癥狀除SAH外多以后循環缺血或梗死為主，DSA相較于其他影像學檢查更為準確，高分辨MR在診斷VBDA方面有巨大潛力。

椎基底動脈； 夾層動脈瘤； 缺血性卒中； 數字減影血管造影； 高分辨磁共振

夾層動脈瘤是指動脈內膜破損后血液從破損處進入血管中膜與外膜之間而形成的血管壁瘤樣擴張[1-3]，其在臨床相對少見。而椎-基底動脈夾層動脈瘤（vertebral-basilar dissection aneurysm，VBDA）是中青年后循環腦卒中的常見病因，其臨床及影像學表現多不典型[4-7]。現回顧性分析我院收治的VBDA患者的臨床與影像學特點，報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2008年1月—2014年3月我院收治了57例VBDA患者，其中男41例，女16例，年齡18～82歲，平均（54.0±10.7）歲。所有患者均經數字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、核磁共振成像（MRI）及高分辨MR確診，其中55例行DSA，30例行CT，33例行CTA，23例行MRI，8例行MRA，4例行高分辨MR；夾層動脈瘤位于椎動脈46例，基底動脈7例，累及基底動脈及一側椎動脈4例。本組患者伴發高血壓36例，糖尿病5例，高脂血癥6例。

二、方法

總結分析57例患者的臨床表現及影像學檢查結果，探討VBDA的臨床特點及代表性影像學表現。

結 果

一、臨床特征

男性患者發病方式較女性復雜，多以蛛網膜下腔出血(SAH)和缺血性卒中癥狀發病,且二者的患者比例差別并不大，部分患者（12.2％）僅以頸枕部疼痛發病，另有9.8％的無癥狀性患者體檢時發現VBDA；而女性患者以SAH發病的比例遠高于缺血性卒中。總體來看，以SAH發病的患者要高于以缺血性卒中發病的患者，見表1。男性患者及女性患者最常見的臨床癥狀基本一致，均為頭痛、惡心嘔吐、頭暈、頸枕部痛、短暫意識喪失等，其他癥狀還包括交叉癱、復視及視物模糊等后循環缺血癥狀，見表2。

表1 不同性別VBDA患者的發病方式 [例（％）]

二、影像學檢查

57例患者均接受一種以上的影像學檢查，在23例行MRI檢查的患者中有10例發現腦梗塞，7例僅發現動脈瘤（未明確性質），2例同時發現腦梗塞和動脈瘤（未明確性質），4例發現內膜片或假腔，明確診斷為夾層動脈瘤；30例行CT檢查的患者中發現腦梗塞2例，動脈瘤2例，僅發現SAH23例，發現SAH及動脈瘤（未明確性質）2例，CT無異常（腰穿確診SAH）3例。4例行高分辨MR的患者均得到夾層動脈瘤的明確診斷（圖1）。行DSA、CTA、MRA檢查的患者中分別有55例、7例、4例確診為夾層動脈；55例VBDA中有33例表現為囊狀、12例為梭形、10例為血管病變局部的異常增粗（圖2）；有41例VBDA伴中重度載瘤動脈狹窄（圖3、4）；55例患者中僅2例表現為典型的雙腔征，37例表現為“串珠征”，14例表現為“鼠尾征”，見表3。

表2 不同性別VBDA患者的臨床癥狀 [例（％）]

表3 腦血管檢查結果 [例（％）]

討 論

后循環夾層動脈瘤與普通的顱內動脈瘤相比，其臨床癥狀多種多樣，治療方式也大相徑庭[8-9]。而現階段對VBDA的診斷尚缺乏統一的標準，典型影像學表現也并不常見[10]，這就為日常臨床工作中的診斷提出了挑戰，應當引起我們足夠的重視。

圖1 高分辨MRI：可見擴張的基底動脈內假腔中高信號的血腫及流空的真腔脈閉塞，左側椎動脈纖細

圖2 CTA可見基底動脈囊狀擴張，右側椎動

圖3 瘤體大小13.8 mm×8.6 mm，瘤頸長11.8 mm，載瘤動脈遠端血管狹窄

圖4 DSA瘤體切線位可見載瘤動脈遠端血管狹窄

夾層動脈瘤是由于血管內膜破損、血液從破損的內膜處進入血管中膜與外膜之間所形成的動脈瘤。由于假腔內血液的沖擊，除向血管外表現為囊狀或梭形的動脈瘤繼而引發SAH外，還可擠壓血管真腔，表現為血管狹窄甚至閉塞，且內膜撕脫常會造成開口于其上的穿支閉塞，也會引發缺血性卒中。在本組57例患者中，有35.1％以眩暈、輕偏癱、面癱等類似Wallenberg綜合征或一側延髓病變的后循環缺血癥狀發病。頭痛（56.1％）、惡心嘔吐（42.9％）、眩暈（頭暈）（35.1％）及輕偏癱（12.3％）是本組患者最常見的首發癥狀。需要說明的是，以頭痛發病的患者中有25％（5例）并非由SAH引起，其性質多為脹痛且其中的3例同時伴有后循環缺血癥狀（MRI檢查未發現腦梗塞）。我們造影后發現，這些患者夾層動脈瘤的瘤體普遍較大（直徑11～14.5 mm），3例位于腦干、2例位于腦橋。我們認為其頭痛及后循環缺血的癥狀與巨大瘤體的占位效應有直接關系。值得注意的是，7例以頸枕部痛為首發癥狀的患者中，有5例頸枕部疼痛是其唯一首發癥狀，有3例進行性加重后出現SAH，據此我們認為應當提高對排除了頸椎病及外傷等常見頸痛原因的突發頸枕部痛患者的重視，尤其是頸痛進行性加重的患者，因為這很可能提示夾層進展、動脈瘤破裂的巨大風險。

VBDA的好發部位不同報道差異較大[3,7,9-10]。國外報道中椎動脈顱外段的發生率較顱內段高，而國內報道中椎動脈顱內段（尤其是V4段）及基底動脈兩發生率較高。在本組病例中，57例夾層動脈瘤全部位于顱內段，與國內多數報道一致，其中位于椎動脈V4段或V3、V4交界43例，基底動脈12例，同時累及基底動脈及一側椎動脈2例。我們認為國內外VBDA高發部位的不同可能與人種間差異有關，然而目前國內尚缺乏大樣本的流行病學研究。有報道稱右椎動脈多表現為SAH而左椎動脈多表現為腦干缺血[3]，在本組病例中，左椎與右椎動脈的發病方式差別并不大（出血：左側57.1％、右側59.0％；缺血：左側33.3％、右側36.4％）。據此我們認為雙側椎動脈夾層動脈瘤的發病方式并無明顯差別。另外4例無癥狀性VBDA中有3例位于左椎，僅1例位于右椎。然而由于樣本量較少，我們認為尚不能認定左椎較之右椎更易發生無癥狀性VBDA。

Santos-Franco等[7]研究稱顱外段的夾層多導致缺血，而顱內段的夾層多導致出血。而在本組病例中，57例夾層動脈瘤全部位于顱內段，出血僅27例，占所有患者的47.4％。但是不同性別間發病方式差異較大，女性以出血性卒中發病的比例（81.3％）遠高于男性（36.6％），但以缺血性卒中發病的男性患者伴發高血壓、糖尿病等疾病的比例明顯高于女性，其血管硬化風險較高，發生夾層后更易造成血管狹窄及血栓栓塞事件等；且椎基底動脈夾層動脈瘤的位置特殊，由于后循環供血區域較為重要且較之前循環缺乏代償，其更易引發缺血性卒中癥狀從而促使患者就醫，無形中提高了夾層動脈瘤的檢出率，使相當一部分患者得以在出血前得到治療，從而降低了男性患者以出血性卒中發病的比例。

DSA是椎基底動脈夾層動脈瘤診斷的金標準[9,11-12]。本組病例中最常見的DSA表現是囊狀動脈瘤及串珠征，其次是梭形動脈瘤及鼠尾征，典型的雙腔征很少見。需要說明的是由狹窄與擴張或正常血管串聯組成節段性串珠征并不常見，在本組病例中多為囊狀或梭形動脈瘤遠端/近端或雙側伴隨血管狹窄，組成了局灶性“串珠征”。33例行CTA檢查的患者均發現了動脈瘤（準確率100％），但只有7例因觀察到了典型的征象（串珠征及鼠尾征）而得到了夾層動脈瘤的診斷（靈敏度21.2％）。在32例同時進行CTA和DSA的患者中，往往是CTA僅觀察到了動脈瘤，而后來的DSA明確了其夾層動脈瘤的性質。究其原因，我們認為，DSA除能夠與CTA一樣能夠顯示出血管腔異常之外，還能夠動態的反映出載瘤動脈血流動力學的變化，特別是假腔及動脈瘤瘤體內造影劑的滯留，從而更易發現VBDA；其次，DSA所具有的3D重建圖像能夠比CTA更直觀的為臨床醫生提供動脈瘤與載瘤動脈的關系，特別是在切線位顯示巨大夾層動脈瘤遠端及近端的狹窄；第三，CTA的成像效果與其后期技術處理的精密程度有直接關系，這也是部分CTA難以直接觀察到夾層動脈瘤的重要原因。然而，CTA作為一種無創的檢查方式，在發現動脈瘤及載瘤動脈的狹窄或擴張、明確椎動脈夾層動脈瘤與小腦后下動脈(PICA)的關系等方面，仍具有較高的準確率。MRA由于其成像效果不佳，并未廣泛用于VBDA的診斷中[3，9]。在8例進行了MRA檢查的患者中，均發現了VBDA（準確率100％），僅1例明確診斷出了夾層動脈瘤（靈敏度12.5％）。基于CTA及MRA較高的動脈瘤檢出率和目前較低的靈敏度，我們認為可以將其作為一種VBDA排除性檢查的方式。

MRI多通過管腔橫斷面的真、假血管腔以及內膜瓣的發現診斷夾層，典型夾層可在T1和質子相可見真腔較窄，呈類圓形、低信號；假腔較寬，呈新月形、高信號，有曲線形、帶狀、星狀和環狀等血腫信號[3,7]，但是這些典型征象往往很少能夠觀測到[3,9]。在本組23例進行MRI檢查的患者中僅4例（17.4％）發現了內膜瓣，沒有真假腔被發現的報告。盡管如此，MRI作為最好的急性期與超急性期腦梗塞的影像學檢查方式，在缺血性卒中發病早期及夾層動脈瘤術后復查有無新發梗塞方面仍具有不可替代的作用。高分辨MR作為一種新型的MRI檢查序列，是對夾層病變局部靶向觀察的特殊檢查方式[13]。在本組4例行高分辨MR的患者中，均明確發現了夾層動脈瘤及假腔內的血腫信號，顯示出其對于VBDA高度的敏感性與特異性。而且高分辨MR還能夠提供夾層局部的血管壁炎癥程度，預測可能出現的支架內再狹窄及血管痙攣等，為后續的治療提供寶貴的信息，據此我們認為把高分辨MR作為夾層動脈瘤的常規檢查是大有裨益的。

綜上，VBDA為一種特殊類型的動脈瘤，其主要的臨床表現除頭痛、惡心嘔吐及眩暈之外，應特別注意頸枕部痛這一癥狀，DSA作為診斷VBDA的金標準，其靈敏度明顯高于CTA及MRA等傳統影像學檢查，而高分辨磁共振作為一種新型檢查方式在診斷VBDA方面有較高的準確性及敏感性。

1 Yasui T, Komiyama M, Iwai Y, et al. Evolution of incidentallydiscovered fusiform aneurysms of the vertebrobasilar arterial system:neuroimaging features suggesting progressive aneurysm growth[J]. Neurol Med Chir (Tokyo)，2001，41（11）:523-527.

2 Kobayashi N, Murayama Y, Yuki I, et al.Natural course of dissecting vertebrobasilar artery aneurysms without stroke[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35(7):1371-1375. doi: 10.3174/ajnr.A3873.

3 馬廉亭.顱內動脈夾層與夾層動脈瘤的診斷與治療[J]中國臨床神經外科雜志，2008,13（10）：577-578.

4 Sasaki O, Ogawa H, Koike T, et al.A clinicopathological study of dissecting aneurysms of the intracranial vertebral artery[J]. J Neurosurg，1991，75（6）:874-882.

5 Schievink WI .Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries[J]. N Engl J Med，2001，344(12):898-906

6 Thanvi B, Munshi SK, Dawson SL, et al.Carotid and vertebral artery dissection syndromes[J]. Postgrad Med J, 2005,81(956):383-388

7 Santos-Franco JA, Zenteno M, Lee A. Dissecting aneurysms of the vertebrobasilar system. A comprehensive review on natural history and treatmentoptions[J].Neurosurg Rev, 2008,31(2):131-140. doi: 10.1007/ s10143-008-0124-x.

8 Hosoya T,Adachi M,Yamaguchi K,et al.Clinical and neuroradiological features of intracranial vertebrobasilar artery dissection[J]. Stork,1999,30(5):1083-1090.

9 Rebecca FG, Priti S, Karen AR, et al.Imaging characteristics of symptomatic vertebral artery dissction a systematic review[J]. Neurologist, 2012,18(5):255-260. doi: 10.1097/NRL.0b013e3182675511.

10 趙文元，劉建民，許奕，等.顱內椎動脈夾層動脈瘤的介入治療[J].介入放射學雜志，2003,12（3）：173-175.

11 Ahn JY, Han IB, Kim TG, et al. Endovascular treatment of intracranial vertebral artery dissections with stent placement or stent-assisted coiling[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2006,27(7):1514-1520.

12 Drapkin AJ.The double lumen: a pathognomonic angiographic sign of arterial dissection[J]. Neuroradiology,2000,42(3):203-205.

13 Swartz RH,Bhuta SS,Farb RI,et al.Intracranial arterial wall imagine using high-resolution 3-tesla contrast-enhanced MRI[J]. Neurology, 2009, 72(7):627-634. doi: 10.1212/01.wnl.0000342470.69739.b3.

Clinical and imaging characteristics of vertebral-basilar artery dissection aneurysm

Yang Bowen , Bai Weixing , Li Tianxiao , He Yingkun , Xu Gangqin , Zhao Tongyuan.Department of Intervention, Zhengzhou University People’s Hospital , Zhengzhou 450003,China

Li Tianxiao, Email: dr.litianxiao@vip.163.com

Objective To evaluate the clinical and imaging characteristics of vertebral-basilar dissection aneurysm (VBDA). Methods A retrospective review of 57 cases of VBDA patients between Jan 2008 and Mar 2014 in our hospital was performed. The clinical manifestation, the DSA fndings, positive CT/MRI and CTA/MRA results was analyzed. Results Hemorrhagic stroke was identifed in 28 cases (49.1％), ischemic stroke in 20 cases (35.1％), cervical occipital neuralgia in 5 cases (8.8％), asymptomatic in 4 cases (7％). The most common clinical symptoms were headache (59.6％), nausea and vomiting (54.4％), dizziness (42.1％), cervical occipital pain (26.3％). Diagnosis was confrmed by DSA in 55 cases among 55 cases, by CTA in 7 among 33 cases, by MRA in 1 among 8 cases; by high resolution MR in 4 among 4 cases. The most common sign of DSA, CTA and MRA is bead syndrome (67.3％) and rat tail sign (25.5％). The most common type is the saccular aneurysms, with fusiform aneurysm and parent artery abnormal thickening as less common signs. Conclusions SAH is the most common onset syndrome of VBDA, while other common clinical signs include post-circulation ischemia or infarction. DSA is the most valuable imaging exam for VBDA, and high resolution MRA is a diagnostic method with great potential.

Vertebral-basilar artery; Dissection aneurysm; Ischemic stroke; DSA; High resolution MR

2015-10-12)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.002

450033 鄭州大學人民醫院介入科

李天曉，Email：dr.litianxiao@vip.163.com

楊博文，白衛星，李天曉，等.椎-基底動脈夾層動脈瘤的臨床與影像學特點分析[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（1）：4-8.