血液凈化中血管通路護理及并發癥的研究進展

逯園園，燕朋波，王國力，宋　翔　綜述　全金梅　審校

血液凈化中血管通路護理及并發癥的研究進展

逯園園，燕朋波，王國力，宋翔綜述全金梅審校

良好的血管通路是確保血液凈化操作順利進行的重要條件，但在日常的血管通路操作中，卻常出現通路堵塞、感染等并發癥，嚴重威脅患者的健康和生命安全。筆者對近年來血液凈化中血管通路護理的相關內容進行分析總結，為今后血管通路護理工作提供理論依據。

血液凈化；血管通路；護理

血液凈化是指利用一定渠道和途徑將患者體內的血液先行引出，在體外經凈化治療后再輸回體內的過程。經過數十年的發展，目前，血液凈化治療已被廣泛用于各類疾病的臨床治療［1］。血管通路是實施血液凈化療法的第一個步驟，較為關鍵，如果處理不當，極易引起感染性并發癥，甚至危及生命安全［2］。如何采取有效血管通路護理措施，成為目前臨床上較為關注的問題。筆者對近年來國內外有關血液凈化中血管通路護理及并發癥的相關內容進行分析總結，現綜述如下。

1　臨時性血管通路的護理

1.1深靜脈置管深靜脈置管對醫護人員的技術要求較高，通常選取患者血流量充足的頸內靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等部位進行深靜脈置管穿刺。置管過程中嚴格遵循無菌操作技術，執行手部消毒程序，醫療器械及各種敷料須滅菌，接觸患者的麻醉用品應當一人一用一消毒。密切觀察患者生命體征，必要時給予穿刺側肢體墊以軟枕。醫用雙腔中心靜脈導管成功后選用0.9%氯化鈉注射液4 ml+肝素鈣10 000 U，根據醫用雙腔中心靜脈導管動、靜脈容量脈沖式封管，待連續性血液凈化治療開始時醫用雙腔中心靜脈導管動、靜脈各抽出封管液5 ml，并動、靜脈注入0.9%氯化鈉注射液10 ml檢查醫用雙腔中心靜脈導管的通暢性。

1.1.1鎖骨下靜脈置管文獻［3］研究表明，鎖骨下靜脈穿刺難度較大，如果操作不慎，極易引起血氣胸、氣胸及縱隔血腫等一系列的穿刺并發癥。血液凈化治療期間導管需妥善固定防止脫出，嚴格執行無菌操作。鎖骨下靜脈置管穿刺點使用無菌透明貼膜或紗布敷料覆蓋穿刺點，由經驗豐富的醫務人員負責留置導管穿刺點覆蓋的敷料，無菌紗布更換間隔時間為2 d，無菌透明貼膜可增至7 d，但敷料和貼膜出現潮濕、松動、卷邊、沾污時應立即更換，患者擦身時要注意保護導管，避免將導管浸入水中，懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。

1.1.2頸內靜脈置管頸內靜脈距離人體體表較近，易于觀察，因此穿刺難度較低，相關并發癥的發生率較低。文獻［4］顯示，行頸內靜脈穿刺可以為患者提供豐富的血液循環供應，這為臨床進行血液凈化治療提供了有力保障。但值得注意的是，頸內靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺一旦出血，很難依靠壓迫進行止血，風險較大［5］。國外相關學者的研究中比較了頸內靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺的成功率，結果發現頸內靜脈的穿刺成功率為90.1%，而鎖骨下靜脈一次性穿刺成功率為80.2%，由此認為鎖骨下靜脈穿刺時間較長，對醫護人員技術要求較高，因而穿刺成功率較低［4，5］。

1.1.3股靜脈置管如果選擇股靜脈進行深靜脈穿刺，只需醫護人員選擇合適部位便可行穿刺操作，這對醫護人員的技術要求不高，無需花費過長時間，但是穿刺后的插管須達到19 cm以上，這樣才能確保靜脈置管導管能夠有效到達下腔靜脈，減少血液的循環路徑［6］。

1.1.4髂外靜脈置管行髂外靜脈穿刺時，醫護人員需選擇患者腹股溝韌帶上的部位，該部位距離會陰部較遠且平坦，穿刺成功后無需經過腹腔，且穿刺部位易于固定，患者的相關肢體活動不會受到太大的限制，與鎖骨下靜脈穿刺、頸內靜脈穿刺相比，難度較小，易于穿刺，且花費時間短于股靜脈穿刺，國內學者曾報道稱髂外靜脈的一次穿刺成功率可以達到83%以上［6］。

1.2直接動靜脈穿刺進行直接動靜脈穿刺時，一般需要選取患者的橈動脈作為穿刺的部位，主要原因在于橈動脈走位平直，搏動明顯，距離體表較淺，穿刺后易于被固定，對醫護人員的技術要求較低。橈動脈穿刺成功后，血流量一般較大，可以達到150～300 ml/min，該穿刺方法較為簡單和安全，但易造成患者血管損傷，因此不適宜作為長期血管通路［7］。

在直接穿刺操作中，股靜脈較之肱動脈、足背動脈有顯著的優勢。股靜脈的血管較粗，同時血液較為充足，在穿刺后產生的疼痛感要輕于橈動脈穿刺，因而患者依從性較高［8］。但是，如果患者過于肥胖或是出現浮腫，則容易出現誤穿刺股動脈的問題，因此在對此類患者行穿刺時，須安排有穿刺經驗的醫護人員，否則在透析拔針中較易引發大出血或血腫［9］。李廷閃等［10］研究認為采用紗布加壓迫的方法可以有效止血，且后期并發癥發生率較低，操作較為簡單，無需耗費大量的醫療資源，還可以提高患者的滿意度，降低護理人員的日常工作量，因而值得在臨床上進行推廣。

2　動靜脈內瘺通路的護理

由于早期動靜脈外瘺穿刺不易固定且要求患者隨身攜帶止血鉗，因此逐步被動靜脈內瘺所代替。常見的動靜脈內瘺分為：（1）直接縫合內瘺，有學者研究發現利用頭靜脈和皮下橈動脈制成的內瘺不會影響患者的日常生活，同時可以為患者提供較為充足血液流量，血栓和感染的發生率較低［11］。但趙德艷［12］認為，直接縫合內瘺需要反復操作，且術后4～8周內瘺才會成熟。（2）鈦輪釘內瘺，該內瘺主要利用相鄰靜脈和橈動脈建立起血管通路，同時利用鈦輪釘進行血管通路吻合，減小了創口面積，患者發生血栓和感染的可能性降低，但是若患者血管過小，則不宜采用鈦輪釘內瘺來建立血管通路，這樣較易損傷患者血管，且使用周期不長［13］。（3）移植血管內瘺，目前已出現了人工合成材料或是自血管移植的內瘺，國外學者報道了幾例成功的造瘺案例，但是移植血管造瘺的感染率和血栓發生率較高［14］。

3　置入臨時血管通路并發癥的護理

3.1感染深靜脈血管穿刺引發的感染極易導致患者死亡，病死率為15%～40%［15，16］，因此必須加強對血管導管的護理。血管導管感染主要存在導管感染、穿刺口感染等，這些感染較易引發各類嚴重的血管和血液并發癥［17］。臨床上，一旦患者出現發熱和嚴重感染則需要立即拔管。為有效預防導管感染則需要認真做好無菌操作并盡可能縮短留置時間，注意清潔和消毒。有學者曾報道稱采用枸櫞酸封管可以避免導管感染［18］。此外，在無菌穿刺操作后，還需要對患者的皮膚做好消毒處理，采用碘伏可以有效殺滅皮膚表層細菌，避免細菌進入血液引發敗血癥。醫護人員在嚴格遵照無菌操作進行穿刺處理，盡可能降低醫源性感染的發生率。在穿刺后，要保持內瘺側皮膚的清潔、干燥和消毒工作，避免出現血腫和繼發性感染。如果發生感染，則需要停用內瘺，改為采用臨時血管通路［19］。

3.2血栓置管操作后，須避免局部肢體受壓或過度活動，以免造成靜脈壓過高而誘發血液返流，易致血栓形成［20］。因此，在透析接管過程中要注意觀察導管是否被擠壓，同時用注射器回抽，抽掉注入置管內的肝素鹽水。在封管時，要根據患者實際情況選擇肝素的濃度，對于高凝患者可以采用高濃度的肝素，在血液凈化操作結束后，可以利用生理鹽水進行導管沖洗，然后再用肝素溶液緩慢推注，保持正壓狀態下夾閉，避免導管尖端血液回流［21］。如果患者已經出現血栓影響了血液凈化治療的效果，則可以采用尿激酶進行溶栓處理［22］。

3.3空氣栓塞置管過程中，若出現肝素帽脫落、液體滴空等現象，則空氣會隨著患者呼吸進入到血液中形成空氣栓塞。有研究發現，一旦空氣進入到血液中，僅需1 s便可形成危急生命的空氣栓子［23］。因此，醫護人員在護理操作中，在每次血液凈化結束后，都需要用導管夾夾閉導管。如果出現空氣栓塞，則需要將患者頭部置于左側臥位，然后給予患者高壓氧氣護理［22］。

3.4出血一般而言，在血液凈化治療過程中需要使用大量的抗凝劑，而如果患者血小板過低，則易在穿刺部位發生出血癥狀。一旦發生出血癥狀，則需要立即給予魚精蛋白進行中和處理，并且對出血部位進行輕度壓迫，同時結合冷敷處理20～30 min，導管置入的患者如果出血癥狀嚴重，可以考慮擇期拔管，并要求患者不可過度運動，靜養［23］。

在操作過程中需提高一次穿刺成功率，如果穿刺失敗，則應當在未凝血之前停止穿刺操作，如果患者穿刺部位隆起，則需停止穿刺操作［24］。血液凈化過程中，若出現血腫，需行重新穿刺處理。穿刺結束后，將酒精棉放置在穿刺點上，然后拔出穿刺針，用手指輕輕按壓酒精棉，并采用彈力繃帶環止血。推薦使用透明膠帶結合按壓法來止血，主要原因在于彈力繃帶結合按壓容易引起患者肢端腫脹，嚴重者會出現四肢麻木癥狀。

隨著醫學技術的不斷發展，血管通路的建立方式也在逐步多元化，可根據患者的實際狀況建立起臨時性血管通路和動靜脈內瘺。在血液凈化治療中，必須加強對血管通路的護理，盡量避免出現繼發性感染、血栓及出血癥狀，這樣才能有效延長血管通路的使用時間，提高血液凈化治療的效果和患者的滿意度。

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（2016-06-02 收稿 2016-07-21 修回）

（責任編輯潘奕婷）

Research progress on vascular access care and complications in blood purification

LU Yuanyuan，YAN Pengbo，WANG Guoli，SONG Xiang，and QUAN Jinmei. Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force，Tianjin 300162，China Corresponding author： YAN Pengbo，E-mail： zdjjzx@163.com

Good vascular access is an important condition for successful blood purification. But in the daily operation of vascular access，complications such as blocked channel and infection often arise，posing a great threat to the health and life of patients. In view of this，the author analyzes and summarizes the related information about the vascular access care in blood purification in recent years to provide theoretical ground for the vascular access care in the future.

blood purification； vascular access； care

· 臨床醫學經驗交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

R473.6

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.08.018

天津市自然科學基金（16JCYBJC27500）；武警后勤學院附屬醫院種子基金專利項目（FYZ-201581）

逯園園，本科學歷，護師，E-mail：zdjjzx@163.com

300162天津，武警后勤學院附屬醫院呼吸與重癥醫學科

燕朋波，E-mail：zdjjzx@163.com