我國醫療器械分類監管改革的現狀及思考

郭世富，黃 穎，母瑞紅，李靜莉

國家食品藥品監督管理總局醫療器械標準管理中心；中國食品藥品檢定研究院，北京市，100050

我國醫療器械分類監管改革的現狀及思考

【作者】郭世富，黃 穎，母瑞紅，李靜莉

國家食品藥品監督管理總局醫療器械標準管理中心；中國食品藥品檢定研究院，北京市，100050

該文介紹了我國醫療器械分類監管的情況，對影響醫療器械的風險因素進行分析，結合我國醫療器械分類監管的現狀分析，提出改革和完善我國醫療器械分類監管體制的建議。

醫療器械；分類監管；改革

經過近二十年的努力，我國初步建立了與國際接軌的醫療器械分類監管機制，實現了醫療器械產品的科學監管，保證了醫療器械產品的安全有效。然而，隨著我國醫療器械產業的發展和公眾對醫療健康產品的預期要求的不斷提高，現在的醫療器械分類監管體系面臨嚴峻的挑戰。特別是新技術、新產品的不斷涌現，新的生產方式的出現，及醫療體制改革的迫切需要，都亟待需要改革目前的分類監管體制，應對目前的各種監管難題，確保醫療器械產品的安全有效性、公眾及時可獲得性。

1 我國醫療器械的分類監管歷程

隨著市場經濟的發展，我國自1989年開展醫療器械市場準入工作，以確保上市產品的安全有效。特別是2000年，國務院頒布《醫療器械監督管理條例》后，標志著我國的醫療器械監管進入了法制化的軌道。2013年，我國對《醫療器械監督管理條例》進行了修訂，我國醫療器械監管進入一個新階段[1]。由于我國幅員遼闊，而醫療器械產品跨專業廣，品種繁多，我國醫療器械產品采取分級分類管理方式，以提高監管效率。按照醫療器械的風險程度，將醫療器械分為三類進行管理，不同類別的產品采取不同的管控措施。圍繞醫療器械注冊管理，先后發布了包括《醫療器械分類規則》、《醫療器械分類目錄》等部門規章[2]。2012年發布細化6823、6830、6831、6834等4 個子目錄。2013 年，我國制定發布《體外診斷試劑分類子目錄》。2014 年發布《第一類醫療器械產品目錄》。2015年發布了修訂的《醫療器械分類規則》，細化并對有源、無源、侵入、植入、作用時間等影響醫療器械風險的因素進行了表述和定義，并以附表的形式對各種情形下產品的管理類別進行了限定[3]。

我國的醫療器械監管體系借鑒了歐盟的分類規則制和美國的目錄制度，實施分類規則指導下的分類目錄制度，同時發布一系列分類界定規范性文件作為補充，進一步明確了幾千個產品的管理類別，實現了覆蓋整個產品品種的分類監管體系。

2 影響醫療器械分類等級的產品風險因素分析

任何醫療產品都有風險，醫療器械產品在給人們帶來收益的同時，也存在潛在風險。對醫療器械實現科學合理分類管理的關鍵在于基于風險管理的理念，實現對器械的風險辨識，根據器械風險程度，給以合理的分類，采取合理的風險控制措施，保證收益大于風險。

醫療器械的分類等級基于其對患者或使用者引起的潛在傷害，要充分考慮其預期用途和使用的技術（作用部位、作用時間、是否向患者輸出能量等）。影響醫療器械風險的因素很多，美國FDA風險管理專家認為醫療產品的風險類型和風險源如圖1所示。

圖1 醫療器械風險類型和風險源Fig.1 Risk type and resource of medical device

大多數與醫療產品使用相關的傷害和死亡由已知的副作用（known side effects）產生。有些副作用是不可避免的，但是其他的是可以通過對產品的謹慎選擇和使用來降低和防止?？杀苊獾牟涣际录碓从卺t療或設備差錯（medication or device errors）。比如在標簽、產品使用說明書中存在錯誤或缺陷，導致使用者不恰當的使用，或由于使用者對器械的不熟悉，對試劑錯誤存放等。還有可能是醫療器械性能、功能故障或損壞。即使產品在按要求的條件下使用時，仍然發生故障或損壞，不能按照預期達到所期望的功能。有一類風險源來自于產品缺陷（product defects），受現有的科學技術條件、認知水平、生產工藝、使用材料等因素的影響，其可能會產生一定程度的產品缺陷。風險可以通過在產品生產期間對產品質量控制和質量保證得以減少。

還有一些風險是不可預見的風險（remaining uncertainties）。醫療器械上市前研究存在局限性。醫療器械在上市前都必須做一系列的安全性評價，包括物理評價、化學評價、生物學評價和臨床評價。目前的生物學試驗都依賴于動物模型，而材料在動物體內出現的組織反應，在人體內不一定出現同樣的反應。臨床評價過程由于受時間、臨床評價例數、個體差異，受試范圍、認知水平等的影響，許多潛在的風險可能沒有發現。

比如在對產品上市前審批時，對產品的臨床試驗，樣本有限，時間短，罕見的副作用和長期結果（既包括正面的和負面的）可能不被得知。當產品投入市場以后的時候，這些人群在使用時，副作用可能被發現。甚至是一種產品在長期使用以后，不可預見的風險仍然存在。

圖2 體外診斷醫療器械風險分析Fig.2 IVD risk analysis

例如針對IVD的風險因素分析，如圖2所示。IVD在使用時有可能失誤（此為風險1），此錯誤的結果可能傷害到受檢者（此為風險2）。只有當風險1和風險2都為零時，病患才是安全的。因此IVD的分級制度應同時考慮風險1和風險2。從IVD出錯的概率來看，操作或判斷愈復雜或困難的IVD，其風險就愈高。例如，IVD的科技含量愈高，技術復雜，操作者受到的挑戰就愈高，因此就愈容易出錯。有時雖然技術復雜度不高，但操作可能容易出錯，存在做出錯誤的報告的風險。因此，體外診斷產品應該從錯誤發生率及后果的嚴重度來考慮，得到理想的IVD風險分級。

3 我國醫療器械分類監管現狀分析

由于醫療器械產品的復雜性，我國借鑒國際通用做法，從管理角度將醫療器械分為三類管理：第Ⅰ類是指通過常規管理足以保證其安全性、有效性的醫療器械。如聽診器、外科用手術器械（刀、剪、鉗）、刮痧板等。第Ⅱ類是指對其安全性和有效性應當加以控制的醫療器械。如心電圖機、血壓計、體溫計、避孕套等。第Ⅲ類是植入人體，用于支持、維持生命或對人體具有潛在危險，對其安全性、有效性需要嚴格控制的醫療器械。如心臟瓣膜、心臟起搏器、支架、骨板、疝氣植入物、縫合線等。我國采用集權和分權相結合的監管方式，高風險的Ⅲ類由國家總局部門的集中審評審批，對于中風險的Ⅱ類由省局審評審批，對于低風險的Ⅰ類由原先的審批變為備案管理。

對于醫療器械的界定，新修訂的《醫療器械監督管理條例》對醫療器械的定義進行了重新明確。這一定義明確了我國醫療器械監管的產品范圍，與國際上通常的法規定義是一致的。從這個定義可以看出，界定醫療器械要把握三個特征：一是生產商預期將這些物品直接或間接作用于人體；二是其對人體體表或體內的預期作用不是通過藥理學、免疫學或代謝的手段獲得，但是可能有這些手段參與并起了一定的輔助作用；三是具有明確的一個或多個特定醫療目的。同時，判斷某個產品是否醫療器械，還要考慮其作用機理是否有科學的理論支持，預期用途是否能夠得到足夠的科學驗證。如頸椎枕，宣稱能治療頸椎病，但可能其對疾病的預防、治療、緩解作用機理不明確、無法驗證等原因，在我國仍不作為醫療器械管理。

我國借鑒國外監管方式，以分類規則結合分類目錄方式，較好地實現了醫療器械分類監管。但是，由于受法律地位、層級結構、處理方式等因素的影響和制約，及醫療器械產業快速發展，種類日益繁多，產生了許多問題，例如相同的產品在不同地方出現不同類別的審批結果，分類目錄不能覆蓋新出現的產品，分類界定申請數量劇增，國家局對《分類目錄》補充的文件不斷增加，諸如此類問題，經常令企業和監管人員感到困惑。

對我國2012年至2015年的審批產品數據庫進行研究統計，我國審批的醫療器械產品在各子目錄的分布情況如表1所示，因數據較多，只取數量排名前十的分類列表。由表1中可以看出，低風險的產品集中于“6806口腔科手術器械”、“6810矯形外科（骨科）手術器械”、“6840臨床檢驗分析儀器”及“6864醫用衛生材料及敷料”等。中度風險的產品在各個子目錄的分布比較分散，其中“6822醫用光學器具、儀器及內窺鏡設備”、“6826物理治療及康復設備”、“6840臨床檢驗分析儀器”和“6863口腔科材料”、“6864醫用衛生材料及敷料”和“6866醫用高分子材料及制品”子目錄產品比較多。而高風險產品主要分布在“6846植入材料和人工器官”、“6877介入器材”、 “6822醫用光學器具、儀器及內窺鏡設備”子目錄等。

對各個子目錄的分布進行分析發現，已上市的產品分布比較分散，其中“6831 醫用X射線附屬設備及部件”、“6832醫用高能射線設備”、“6833醫用核素設備”分布產品數量比較少?！?870軟件產品”數量少，主要集中于Ⅱ類產品。

表1 上市產品在分類目錄中分布情況Tab.1 Product classif cation distribution

為研究上市產品中風險程度的分布情況，對Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類產品數量的占比進行統計，如圖3所示。

由圖3中可以看出，我國醫療器械產品管理類別主要集中在Ⅱ類（占54%），Ⅲ類產品占比25% ，要高于Ⅰ類產品的占比21% 。Ⅱ、Ⅲ類產品總和占比高達79%。如此多的產品都要進行上市前的審評審批，按照目前的審評審批機制，大部分要經過檢驗檢測、體系核查和臨床試驗驗證等程序，必將造成行政資源的浪費，特別是目前在食品藥品監管體制改革的大背景下，監管數量大與監管資源缺乏的矛盾會更加突出。

圖3 各類別器械占比分布圖Fig.3 Classif cation ration of Chinese medical device

4 關于我國醫療器械分類監管體制改革的意見和建議

當前我國正在深化醫藥衛生體制改革，醫療器械分類監管改革是醫藥體制改革重要組成部分。醫療器械的分類是醫療器械監管工作的基礎，直接關系監管效率及器械產業的發展及公眾對器械的可獲得性。筆者根據多年技術審批工作實踐和參與分類目錄修訂實踐，談一下完善我國醫療器械分類監管體系的意見和建議。

4.1 建立科學合理的分類目錄框架

要建立基于醫療器械風險管理理念的的分類監管體系，完善細化《分類目錄》。美國FDA分類目錄制中，將約一千七百多種不同類型的器械按照其風險劃分為三類，并歸納為16個模塊[5]。各類別的數量及分布情況如表2所示。

表2 FDA分類分布及占比情況 [n(%)]Tab.2 FDA classif cation distribution and ration of medical device [n(%)]

在21聯邦法規862-892部分可發現，類別是按照不同醫療專業科室進行劃分的。例如：829部分為放射醫療產品，882部分為神經系統產品等。而我國的醫療器械分類目錄43個子目錄中一部分是按照科室進行分類，如6809泌尿肛腸外科手術器械，6804眼科手術器械。而另一部分按工程特性進行分類，如6866醫用高分子材料及制品，6864醫用衛生材料及敷料等。這樣容易造成產品交叉和遺漏，不能很好地覆蓋所有的醫療器械產品。同時隨著產業和技術發展，出現了許多新的產品形式，如藥械產品、組合產品和輔助生殖產品等。僅包含簡單分類和產品舉例的《分類目錄》已遠不能滿足我國醫療器械的分類監管需求。

因此需要匯總整理所有上市的醫療器械產品，對產品的結構組成、技術特性、預期用途進行分析、歸納、總結，借鑒歐美的分類管理經驗，逐步形成符合我國監管實際的分類目錄框架，保證品名舉例的準確、統一、協調，使產品在目錄中的定位更加準確，避免理解上的差異，保證框架的科學合理，使其更具實用性和操作性。

4.2 根據我國多年醫療器械監管實踐，科學合理實施部分產品管理類別的調整

當前，我國醫療器械產品中，II、III類產品所占比重較大。根據我國醫療器械產品管理類別的分布情況，我國的醫療器械產品主要集中在II類（占54%），高于FDA（51%)；III類所占的比例25%比FDA(8%)要高。所以在監管實踐中，要根據根據產品的安全性和有效性，對于風險較低且可控，研發技術比較成熟的產品，放寬要求，適當降低其管理類別，科學的消減II、III類產品的數量，有效的節約行政資源，促進醫療產品的可獲得性。

4.3 加強分類目錄內容的研究，做到規范統一協調

目前，由于我國缺乏統一的醫療器械產品的標準術語，因此有些上市的醫療器械產品存在“不準確、不規范、不系統”的問題。例如對體表實施電刺激后收集記錄電信號的儀器，可能被叫做“誘發電位系統”、“肌電誘發電位儀”、“肌電生物反饋儀”等，引起了大量的同名異物，不利于信息數據的交換[6]。再如有些夸大功效，如**病治療儀等。有些對名稱的細化程度和描述角度不同，造成同樣的產品具有不同的名字。這些都為醫療器械分類目錄的修訂造成很大困難，也為產品的上市前審評和上市后監管造成隱患和障礙。

因此，需要對目前的分類文件進行歸納總結。同時，對近幾年已上市的6萬多個注冊產品信息進行同名排序，合并梳理?？梢越梃bFDA產品分類數據庫、GMDN數據庫、JMDN數據庫等國際上相對成熟的產品標準術語庫，結合我國醫療器械國家行業標準，詳細描述產品的預期用途、組成材質，給出典型的品名舉例，形成詳盡的目錄形式。同時，建立信息系統平臺，對目錄產品關聯相關的所需監管措施，技術審評指南，國行標、注冊產品信息等內容。這樣不但有利于企業和監管機構準確判斷產品分類檢索，而且可以便于對上市產品進行比較，對醫療器械產品可以實施實質性等同審查，保證審查尺度，節約行政資源，對上市后產品形成監督。有利于我國公平、公正、透明的醫療器械監管體系的形成。

醫療器械分類管理醫療器械監管法規體系的基礎。立足于我國的監管實際，借鑒國外的經驗和成功做法，逐步建立并不斷完善符合國際慣例，具有可行性、易操作性和國際協調型分類管理法規體系，是我國食品藥品監管部門面臨的緊迫任務。

[1] 中華人民共和國國務院. 中華人民共和國國務院令 第650號 醫療器械監督管理條例[R]. 2014-02-12.

[2] 國家藥品監督管理局. 國藥監械[2002]302號 醫療器械分類目錄[R]. 2002-08-28.

[3] 國家食品藥品監督管理總局. 國家食品藥品監督管理總局令 第15號 醫療器械分類規則[R]. 2015-07-14.

[4] FDA. Managing the risks from medical product use[R].2009-05

[5] FDA. CFR - Code of Federal Regulations Title 21[EB/OL].2015-8-21. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/ cfrsearch.cfm?cfrpartfrom=862&cfrpartto=892.

[6] 岳偉. 對醫療器械命名規則和分類目錄的見解[J]. 中國醫療器械雜志, 2010, 34(1): 44-46.

Present Situation and Thinking on the Reform of the Classif cation and Regulation of Medical Devices in China

【Writers】GUO Shifu, HUANG Ying, MU Ruihong, LI Jingli Center for Medical Device Standardization Administration, CFDA; National Institute for Food and Drug Control, Beijing, 100050

This paper introduces the domestic device regulatory classif cation. Risk factors of medical equipment are analyzed. Combined with the analysis of the present situation of medical device regulatory classif cation in china, this paper puts forward advice to reform and improve China's medical device regulatory classif cation system.

medical device, classif cation, reform

F203

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2016.05.011

1671-7104(2016)05-0355-04

2016-07-04

郭世富，E-mail：1909677524@qq.com