高血壓眼底病變的中醫藥治療進展*

張　晨，王保和

（1.天津中醫藥大學，天津　300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津　300150）

·綜述·

高血壓眼底病變的中醫藥治療進展*

張晨1，王保和2

（1.天津中醫藥大學，天津300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津300150）

高血壓可累及眼底，造成眼底血管、視網膜等異常，是高血壓重要并發癥之一。近年來一些研究報道顯示，高血壓眼底檢查在高血壓的診斷、預后中有重要意義。治療高血壓眼底異常時，控制血壓同時進行中醫辨證治療療效明顯。根據相關中醫理論，從“肝”論治高血壓眼底血管異常可以作為相關研究人員今后開展研究的方向。

高血壓；眼底異常；視網膜病變

高血壓病是一種以體循環動脈壓增高為主要特點的臨床綜合征。長期動脈血壓增高能破壞血-視網膜屏障，使血漿紅細胞滲出血管外，產生視網膜水腫、出血等改變，還可導致視網膜血管閉塞，造成高血壓視網膜病變（HRP）［1］。HRP以視網膜動脈收縮乃至視網膜、視乳頭病變為主要表現，在視乳頭周圍，以視網膜灰色水腫、小動脈中心反射增強、動靜脈交叉征、鮮紅色火焰狀出血、棉絮狀白斑、黃白色發亮的硬性滲出及黃斑星狀圖譜為主要特征。

1　患病率

近年來在某些地區，與高血壓有關的眼底異常患病率呈現一定規律。隨機抽樣調查顯示，天津市社區高血壓患者視網膜異常檢出率為92.6%。其中以Ⅰ級和Ⅱ級為輕度病變，共占91.62%；以Ⅲ級和Ⅳ級為重度視網膜病變，共占0.97%［2］。栗映梅［3］等采用整群隨機抽樣方法抽取山東省寧陽縣城鄉居民，調查HRP發生情況：患病率為71.18%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患病率分別為68.82%、20.57%、10.22%，未發現Ⅳ期病變患者，6.86%出現眼部并發癥。此外，農村居民患病率為73.68%，明顯較城區居民患病率（64.82%）高［3］。隨機分層抽樣調查顯示陜西省農村≥50歲人群高血壓性視網膜病的患病率為6.20%，且高血壓患者的高血壓性視網膜病變患病率明顯高于非高血壓受檢者［4］。李愛琴等［5］對600例高血壓患者進行調查，HRP患病率為67.16%，Ⅰ～Ⅳ級病變的構成比分別為52.12%、42.68%、4.21%和1.99%。賈偉寧［6］對臨沂地區鐵路職工進行的調查顯示：2008—2010年3年間，HRP患病率逐年升高。此外，王爽等［7］研究結果顯示：在中國人群中，以控制其他系統參數為前提，高血壓與眼壓升高、視網膜血管異常、視網膜靜脈阻塞及糖尿病視網膜病變的發病率增高有關。Audrey Cougnard-Gr'egoire［8］在法國波爾多進行的相關研究表明高血壓可能與罹患年齡相關性黃斑變性（AMD）的高風險有關。

可見，高血壓與眼底異常相關，其中視網膜病變較為常見，另外也可能導致AMD、視網膜靜脈阻塞（RVO）、糖尿病性視網膜病變病變（DR）等眼底疾病。在HRP患者中，Ⅰ期Ⅱ期病變患病率相對較高，Ⅳ期病變較少見。在中國部分地區鄉村較城鎮患病率高，對某一特定人群進行的調查顯示不同條件下同類人群患病率不同。

2　危險因素

2.1個人因素高血壓眼底異常的危險因素不同人群中存在一定差異。年齡、城鄉差別、工作緊張程度、運動量、體重指數、生活習慣等均為其危險因素［3-4］。在一定人群中，高血壓眼底異常患病率隨著患者的年齡升高而增高［3-4，6］，農村高血壓患者的眼底異常患病率高于城區［3］。另有研究認為城鄉差別的原因可能是城區具備較好的醫療環境，高血壓患者得到了較為及時有效的治療，眼保健及眼科醫師培訓制度比較完善［9］。運動及BMI指數也是重要危險因素，案頭工作多，缺乏主動性體育鍛煉，BMI指數超標的人群較其余被調查者患病率高［5-6］。吸煙、飲酒以及高鹽低蛋白飲食等不良生活習慣也被證明是高血壓眼底異常的危險因素［4，6，10］。此外，某些研究認為性別及文化程度也與本病有關［4］。

2.2病理因素研究表明，高血壓是視網膜血管異常患病的主要全身性獨立危險因素［9-10］，是眼底動脈硬化的危險因素［11］。高血壓與眼底異常具有廣泛的聯系，動脈血壓升高會減少脈絡膜循環流量，增加眼內壓力，與視網膜微血管異常、RVO及視網膜病變的高發病率密切相關［12-14］。高血壓病患者的治療規律性［15］、脈壓差［16-17］、舒張壓大小［18-19］與也會影響患者的眼底動脈硬化的發生率。另外一項研究表明，視網膜動脈狹窄與高血壓冠狀動脈鈣化積分增加具有相關性［20］，證明其是危險因素之一。而高血壓病程［16，21］、血壓控制穩定與否［22］等是否其危險因素還存在不同觀點。

*基金項目：國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）資助項目（2011CB505104）。

作者簡介：張晨（1988-），女，博士在讀，研究方向心腦血管疾病中醫藥防治。

除外血壓因素，頸動脈內膜中層厚度［10］、血脂、血尿酸、尿微量白蛋白［23］等也與高血壓眼底異常存在一定相關性。一些實驗結果還證明血漿內皮素［24］、視網膜毛細血管內皮細胞和周細胞凋亡［25］可能在高血壓眼底病變過程中發揮作用。中醫眼科學相關研究顯示，不同中醫辨證對視網膜動靜脈之比有影響，其中“肝火亢盛”對視網膜動靜脈之比影響最大［22］。

3　辨證治療

中醫在本病治療方面，傾向于辨證論治與降壓同時進行。李榮［26］認為中藥不僅可以調節自主神經來改變癥狀，幫助眼底血管恢復，而且在并發癥的控制方面也有較好的療效。辨證多以氣血、臟腑論治［27-29］。

3.1氣滯血瘀證本型可有眼脹頭痛，胸脅脹痛或情志抑郁，食少噯氣，或煩躁失眠，舌紅有瘀斑，苔薄白，脈弦或澀等表現。就現代醫學而言，高血壓動脈硬化為眼底出血較常見的病因［30］。黃云飛［30］、白世淼［31］將眼底出血分型均有氣滯血瘀型。孫睦等［32］對HRP中醫證型進行客觀化研究，結果顯示HRP中醫證型分布以氣滯血瘀為多見，且隨病程延長發生率呈上升趨勢。鄭慶忠［33］認為慢性HRP中，血瘀證為其中重要證型，治用降壓藥配合通脈顆粒，總有效率100%。龐國龍等［34］針對眼底異常病程早期氣滯血瘀特點，應用中藥湯劑補陽還五湯加減治療HRP 1例，療后眼底滲出及出血點明顯吸收。另有使用血府逐瘀湯加減以理氣解郁、化瘀止血［30］。

3.2痰濕壅盛證本型表現為全身伴頭重胸悶，食少口苦，舌淡紅，苔膩，脈濡。痰濕證為本病證型之一［33］，且被認為出現于病程早期，隨病程延長、眼底病變分級的上升，其發生率呈下降趨勢［32］。在眼底出血病變中，尚有脾虛濕困證型［35］。HRP可以導致黃斑變性，朱麗惠［36］對黃斑病變進行分型中亦可見脾胃濕熱型。

針對本型為脾虛濕困，郁久化熱的主要病機，治宜健脾化濕，祛濁開竅，方用三仁湯加減，藥用白茅根、薏苡仁、茯苓、黃芪、生白術、車前子、杏仁、草蔻仁、半夏、陳皮、枳實、地龍、石菖蒲、三七粉［30，35-37］。

3.3肝火亢盛典型特征為：局部癥狀伴目干澀，全身頭痛眼脹或眩暈時作，急躁易怒，面赤烘熱，心悸健忘，失眠多夢，口苦咽干，脈弦細或數。孫睦［32］認為本證型早期出現，隨病情發展發生率下降。眼底出血病變中亦可見本證型［31］。

本證治宜平肝潛陽，涼血止血，方用天麻鉤藤飲隨證加涼血藥物，藥用天麻、鉤藤、炒杜仲、黃芩、赤芍、梔子、仙鶴草、旱蓮草，石決明、白茅根、玄參、茺蔚子［35，37］。另有應用鎮肝熄風湯加減以滋陰潛陽、活血通絡［30］。

3.4肝腎陰虛表現為：腰膝酸軟、頭昏耳鳴、舌質紅、少苔、脈細弱。病程延長期多為此證表現，且被認為與眼底病變分級趨勢正相關［26］。黃斑病變中亦有本型［37］。

本證治宗補益肝腎、滋陰明目法，方選杞菊地黃湯加減［34，37］，或滋陰清熱、止血活血之知柏地黃湯加減［37］。另有用生地、白芍、枸杞子、何首烏、五味子、女貞子、旱蓮草加減者，以滋陰清熱、止血活血［35］。

3.5肝氣郁結表現為情志抑郁、胸悶脅痛、腹脹、納差。用藥以調理氣血為主，兼清熱、健脾等法［38］，柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散是治療本型高血壓病的核心方劑［39］。

在一定條件下，以上各證型之間可以相互轉化，例如痰濁壅盛日久，阻滯氣機，可致血行瘀滯，而成氣滯血瘀證；肝火亢盛日久，易耗傷營陰，終致肝腎陰虛證。故初期階段多肝火亢盛證及痰濕壅盛證，隨病情發展、病程延長，可逐漸發展為滯血瘀證和肝腎陰虛證。因個人體質有異，或兼夾他病，尚可見心火上炎證、脾氣虛弱證等。

3.6預后游啟生［40］通過眼底影像檢查觀察1例高血壓眼底病變患者的預后轉歸，初期眼底像顯示明顯的視網膜動脈迂曲、管徑狹窄，少量線狀出血，大量棉絨斑，黃斑區水腫。藥物控制血壓1個月后視網膜水腫消退，棉絨斑部分吸收。3年后棉絨斑徹底吸收，遺留裂隙狀神經纖維層缺損。王爽［12］的研究證明：如果較好的控制動脈血壓，視網膜的局灶性壞死和血管病變可能是可逆的。

4　結語

高血壓眼底異常與多種心血管疾病密切相關，且能夠預測心血管疾病［41］，眼底檢查對高血壓的診斷、判斷預后具有重要意義［42］，且可以從視網膜動脈硬化和高血壓視網膜病變兩個方面進行評價［43］。

高血壓對眼底血管的影響，可能與“肝藏血，主疏泄”的中醫基本理論相關。中醫理論認為，“肝開竅于目”、“肝受血而能視”、“肝氣通于目，肝和則能辨五色”。肝藏血、疏泄的生理功能失常可以影響目的生理功能的發揮。高血壓病的重要癥狀如眩暈、頭痛等可責之于肝藏血、疏泄功能異常。肝不藏血，不僅可出現陽氣升泄太過，還可導致出血，且肝血不足，則不能濡養于目，目視物的生理功能必然受到影響。肝失疏泄，或升發太過，可導致氣機不暢或肝氣上逆，亦將影響目的生理功能。

隨著高血壓眼底異常的患病人群的不斷增加，利用中醫基本理論闡述其機制或將為其預防、治療提供一定依據，尋找更為有效、便捷的治療方法。利用中醫藥辨證論治及“治未病”思想進行早期有效綜合干預［44-45］，可以在一定程度上防治高血壓并發癥。辨證方面，中醫認為高血壓多和肝有關，其動在肝，病在肝，治應從肝論［46］，中醫的“肝”又與眼關系密切，從“肝”論治高血壓眼底血管異常可以作為相關研究人員今后開展研究的方向。

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（本文編輯：高杉，滕曉東）

Recent advances in the treatment of hypertension retinopathy of traditional Chinese medicine

ZHANG Chen1，WANG Bao-he2
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Hypertension can cause retinal blood vessels and retina disease，which are the important complications of hypertension.In recent years，some studies have reported check-up of the eye ground of patients with high blood pressure had great significance to the diagnosis and prognosis of hypertension.Obviously，when doctors treat hypertension fundus anomalies，control of blood pressure at the same time for traditional Chinese medicine syndrome differentiation treatment curative effect.According to the related theory of traditional Chinese medicine，the treatment of hypertension retinopathy from“liver”can be used as relevant researchers in the future research direction.

hypertension；fundus disease；retinopathy

R544.1

A

1672-1519（2016）07-0445-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.07.16

2016-02-26）