改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的臨床研究

鄧全軍，謝立群，任萬英，趙魁，李華，趙紅艷，趙建業(yè)，張興光

改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的臨床研究

鄧全軍，謝立群△，任萬英，趙魁，李華，趙紅艷，趙建業(yè)，張興光

目的 探討改良內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的療效及安全性。方法選擇經(jīng)超聲內(nèi)鏡（EUS）明確腫物（6 mm≤長徑≤13 mm）來源于胃固有肌層的92例患者，在對患者實施靜脈麻醉且氣管插管狀態(tài)下，先采用改良的ESD剝離小腫物，暴露到一定程度后，采用橡皮圈套扎腫物，然后進行圈套器套扎切除。觀察術(shù)中術(shù)后出血、穿孔情況，觀察腫物切除的完整性、標本大小，對標本進行病理及免疫組化檢查，術(shù)后對患者進行6及12個月的胃鏡及EUS隨訪。結(jié)果92例胃固有肌層小腫瘤均一次完整切除，手術(shù)平均操作時間（19.2±2.3）min，術(shù)中平均出血量（2.6±0.5）mL，切除后穿孔3例，均于內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎閉合創(chuàng)面。術(shù)后觀察1周均無遲發(fā)性出血、穿孔等情況發(fā)生；標本大小6 mm×5 mm～13 mm×12 mm，術(shù)后病理診斷胃間質(zhì)瘤73例（均為極低危險度），胃平滑肌瘤18例，胃神經(jīng)纖維瘤1例；術(shù)后隨訪12個月，均未見殘留、復發(fā)等情況。結(jié)論改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的療效確切、安全，可完整切除病變，得到完整的病理學診斷資料，對評估腫瘤性質(zhì)、惡性程度及患者預(yù)后有一定的意義。

胃腫瘤；胃腸道間質(zhì)腫瘤；胃鏡檢查；結(jié)扎術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；橡皮圈；胃固有肌層腫瘤

胃固有肌層腫瘤是位于胃壁深層的黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT），主要為胃間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），其次為胃平滑肌瘤。胃GIST是來源于消化道間葉組織、具有惡性潛能的腫瘤，需要進行及時完整的切除治療，特別是對于中危險度以上的胃GIST［1-2］。目前超聲內(nèi)鏡（EUS）及穿刺活檢被認為是診斷胃固有肌層腫瘤最好的方法［3-4］，但也不能得到完整的病理診斷資料，以更好地指導后續(xù)治療。對于較大的胃固有肌層腫瘤可采取外科腹腔鏡或腹腔鏡聯(lián)合胃鏡局部切除等微創(chuàng)治療方法［5-6］。但對于直徑＜2 cm的固有肌層小腫瘤，特別是向腔內(nèi)生長型，行胃局部切除創(chuàng)傷相對較大；另因其定位困難、位置特殊等因素使腹腔鏡操作難度及手術(shù)風險等加大［7］。研究表明對胃固有肌層小腫瘤行胃鏡下套扎、剝離切除等治療是可行、安全的［8-9］。為尋找更優(yōu)的內(nèi)鏡治療方法，筆者在對患者實施靜脈麻醉、氣管插管狀態(tài)下，采用改良內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）聯(lián)合橡皮圈套扎切除胃固有肌層小腫瘤的內(nèi)鏡術(shù)式，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料所有病例均為我院2010年1月—2015年6月經(jīng)EUS明確來源于固有肌層的胃SMT患者。納入標準：腫瘤起源于固有肌層；6 mm≤腫瘤長徑≤13 mm；無內(nèi)鏡治療相關(guān)禁忌證。共納入患者92例，其中男55例，女37例，年齡32～68歲，平均（46.5±9.3）歲；病變位于胃底61例，胃底、體交界23例，胃體8例，均為向腔內(nèi)生長型；腫瘤長徑6～13 mm，平均（9.6±1.8）mm；所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 儀器及器械儀器：Olympus GIF-H260內(nèi)鏡、Olympus-UM-2R超聲小探頭（Olympus公司），ERBE VIO-200S高頻電裝置（ERBE公司）。器械：Olympus KD-620LR/QR/UR高頻切開刀、HX-610-90L止血夾、尼龍繩（Olympus公司），COOK MBL-6-F套扎器（COOK公司），NET2522-G4/L4注射針、Flex N0E342217/16-G/4高頻電圈套器（Flex公司）。

1.3 無痛苦內(nèi)鏡技術(shù)實施方法所有患者均在無痛苦狀態(tài)且氣管插管下實施內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。鼻導管吸氧（1～2 L/min），在監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度平穩(wěn)情況下，緩慢靜脈推注瑞芬太尼（1 μg/kg）及丙泊酚（2 mg/kg）麻醉處理，以丙泊酚（50～60 mg/h）靜脈持續(xù)泵入維持麻醉，鎮(zhèn)靜程度以Ramsay 4級為度。術(shù)后，繼續(xù)吸氧至恢復清醒狀態(tài)。

1.4 治療方法及步驟（1）改良ESD，即改良切開、剝離：先行黏膜下注射使病變黏膜隆起，用Hook刀在病變頂端沿長徑方向呈“一”字形縱行切開。在透明帽輔助下，邊行黏膜下注射邊沿切口向長徑兩側(cè)逐層切割剝離。（2）套扎：剝離，使病變暴露到一定程度后，即能將大部分病變吸引到透明帽內(nèi)時，退鏡安裝套扎器，對腫瘤充分吸引后，使用橡皮圈套扎腫物。（3）止血夾預(yù)處理：對腫物長徑兩側(cè)黏膜分別鉗夾止血夾1～2枚，盡量靠近腫物基底部。（4）圈套切除：在橡皮圈的上緣上方緊貼橡皮圈，使用圈套器套住腫物基底部進行高頻電圈套切除。（5）創(chuàng)面處理：腫物切除后，橡皮圈一般都會脫落，沿長徑方向逐步鉗夾止血夾直至封閉創(chuàng)面。（6）切除后穿孔處理：切除腫物后如發(fā)現(xiàn)穿孔，先沿長徑方向逐步鉗夾止血夾直至創(chuàng)面封閉，再使用尼龍繩結(jié)扎“二次”封閉創(chuàng)面，起到“雙保險”作用。（7）取出切除腫物送病理：用活檢鉗鉗夾配合透明帽吸引使切除腫物進入透明帽內(nèi)，退鏡取出腫物。觀察腫物切除的完整性，測量大小，甲醛液固定后送病理及免疫組化檢查。

1.5 術(shù)后處理及隨訪所有患者術(shù)后禁食48 h，臥床休息，避免劇烈活動。常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸、止血、營養(yǎng)支持、補液等治療；觀察有無遲發(fā)性出血、穿孔等情況，如無特殊情況發(fā)生，48 h后開始進流食，根據(jù)病情逐漸過渡到正常飲食。常規(guī)住院7～10 d后出院；并囑患者6、12個月后復查胃鏡及EUS。

2 結(jié)果

2.1 治療及病理結(jié)果92例胃固有肌層小腫瘤均一次完整切除，手術(shù)平均操作時間（19.2±2.3）min，術(shù)中平均出血量（2.6±0.5）mL。切除后穿孔3例，均于內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎閉合創(chuàng)面。術(shù)后觀察1周均無遲發(fā)性出血、穿孔等情況發(fā)生；標本大小6 mm×5 mm～13 mm×12 mm；術(shù)后病理診斷胃GIST 73例（均為極低危險度），胃平滑肌瘤18例，胃神經(jīng)纖維瘤1例。

2.2 內(nèi)鏡隨訪情況92例患者術(shù)后胃鏡隨訪12個月，見腫物切除創(chuàng)面愈合，EUS隨訪未見腫物殘留、復發(fā)等。

3 討論

胃GIST雖然生長緩慢，但具有惡性潛能，其惡性程度主要與腫瘤大小及核分裂象有關(guān)［10-11］。一些患者可發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化甚至轉(zhuǎn)移，因此對于胃GIST一般需要積極進行切除治療，特別是對于體積較大且在中危險度以上的GIST；對于小的GIST國內(nèi)外學者意見不一，歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）建議積極治療，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）建議定期觀察［12］，但等待觀察仍存在一定風險。許多學者認為，如果在腫瘤體積較小時進行治療，一方面可防止發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，另一方面內(nèi)鏡下治療具有微創(chuàng)、并發(fā)癥更少、住院時間更短等優(yōu)點，因此對患者更有益［9］。

由于胃固有肌層小腫瘤位于胃壁深層，單純行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）達不到治療效果。目前其內(nèi)鏡下切除方式較多，各有優(yōu)缺點。一些學者及筆者認為，如采用內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR）主動穿孔，雖能完整切除腫瘤，但具有創(chuàng)傷性相對較大、對穿孔瘺口閉合技術(shù)要求較高、手術(shù)費用相對較多、住院時間相對較長等缺點［13］。如采用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）切除腫瘤，在挖除過程中可能破壞腫瘤包膜，導致腫瘤破潰及種植轉(zhuǎn)移，影響切除的完整性；另外，挖除過程中需要切斷腫瘤周圍豐富的血管，容易造成術(shù)中出血，影響視野及操作，相對延長手術(shù)時間、增加穿孔風險［14］。如采用單純套扎腫物治療，則無法獲取完整組織進行病理學檢查，不能判斷腫瘤的性質(zhì)、惡性程度來評估預(yù)后，以及存在遲發(fā)性穿孔、病變殘留等缺點［15］。有學者采用先套扎再圈套切除［14］、先套扎再剝離切除［13］等方式，筆者認為以上方式均存在破壞及切除的黏膜較多、易穿孔及剝離難度相對加大等缺點。

為盡量減少對黏膜的破壞及切除以利于封閉創(chuàng)面及愈合，筆者對胃固有肌層小腫瘤采用改良ESD剝離后橡皮圈套扎再圈套切除的方法，取得了較好的效果。筆者認為該方法具有以下優(yōu)點：（1）改良ESD在病變頂端呈“一”字形縱行切開黏膜，此法相對于其他方法最大限度地減少了對黏膜的破壞。（2）當腫瘤剝離暴露到一定程度后再進行套扎，此時被結(jié)扎的正常黏膜相對于先套扎再剝離切除等方法所結(jié)扎的黏膜少，隨后被切除的正常黏膜也相對少，因此最大限度地減少了對正常黏膜的切除。（3）套扎腫物后，采用止血夾鉗夾長徑兩側(cè)黏膜進行預(yù)處理，一方面可以減小切除后的創(chuàng)面以利于封閉，特別是切除后出現(xiàn)穿孔情況，更有利于封閉瘺口；另一方面有利于止血夾沿長徑呈“一”字縫合，以利于創(chuàng)面愈合。（4）套扎切除前，采用止血夾鉗夾腫物周圍黏膜進行預(yù)處理，可以鉗夾腫瘤周圍血管阻斷血流，因此相對減少了切除后出血的風險。（5）對于切除后出現(xiàn)穿孔情況，先采用止血夾封閉創(chuàng)面，再使用尼龍繩結(jié)扎“二次”封閉，可起到“雙保險”作用，雖然費用相對增加，但更有利患者預(yù)后。（6）可以獲取完整的腫瘤組織進行病理及免疫組化檢查，以評估腫瘤的性質(zhì)、惡性程度、患者預(yù)后等。如術(shù)后病理提示腫瘤為中、高危險度，根據(jù)專家共識建議如下：一方面需密切監(jiān)測有無復發(fā)等情況，另一方面需口服甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）等分子靶向藥物來預(yù)防其復發(fā)及轉(zhuǎn)移［10］。因此獲取術(shù)后病理信息可以指導后續(xù)治療，對評估患者的預(yù)后有一定意義。另對患者術(shù)后12個月EUS隨訪觀察，未見腫物殘留、復發(fā)等情況，說明其短期預(yù)后良好，這可能與本研究所切除的胃GIST均為極低危險度有關(guān)。

綜上所述，筆者認為改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的療效確切、安全，可完整切除病變，得到完整的病理學診斷資料，對評估腫瘤性質(zhì)、惡性程度及患者預(yù)后有一定意義。但對于胃固有肌層小腫瘤治療后的長期預(yù)后，以及對于不同危險度、不同生長類型的胃固有肌層腫瘤治療方案的選擇、治療后的預(yù)后等問題，還需要進一步研究。

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（2016-09-09收稿 2016-09-23修回）

（本文編輯 李鵬）

Clinical study of modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric submucosal tumors originating from the muscularis propria layer

DENG Quanjun,XIE Liqun△,REN Wanying,ZHAO Kui,LI Hua,ZHAO Hongyan,ZHAO Jianye,ZHANG Xingguang
Department of Gastroenterology,the Affiliated Hospital of Logistics University of PAP,Tianjin 300162,China△

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of modified endoscopic submucosal dissection(ESD)and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric submucosal tumors(SMT)originating from the muscularis propria layer.MethodsA total of ninety-two patients diagnosed as gastric SMT(6 mm≤diameter≤13 mm) originating from the muscularis propria layer by EUS in our hospital were enrolled in this study.With intravenous anesthesia and tracheal intubation in all patients,modified ESD was performed firstly to stripe the small tumors.After being exposed to a certain extent,the tumors were ligated by rubber band and snared for endoscopic dissection.The situation of bleeding, perforation in both intraoperative and postoperative,the integrity and size of the resected specimens were observed and recorded.The resected specimens were identified with histopathological detection and immunohistochemistry assay.At the 6-month and 12-month after the operation,all patients were reviewed by gastroscopy and EUS in our hospital.ResultsAll the 92 tumors were resected completely and successfully.The mean operating time was(19.2±2.3)min and the mean blood loss in operation was(2.6±0.5)mL.Perforation after resection occurred in 3 cases,which were closed with metal hemostatic clips and nylon ropes.No delayed bleeding and perforation occurred in one week after the operation.The tumor sizes ranged from 6 mm×5 mm to 13 mm×12 mm.Seventy-three gastric stromal tumors(risk classification:all were very low risk),18 gastric leiomyomas and 1 gastric neurofibroma were identified.There were no residue or recurrence in all cases during the 12-month follow-up period.ConclusionThe modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection are effective and safe for treatment of small gastric submucosal tumors originating from the muscularis propria layer.The tumors are resected completely and successfully,showing certain significance to assess the nature,degree of malignancy of the tumor and prognosis of the patients.

stomach neoplasms;gastrointestinal stromal tumors;gastroscopy;ligation;endoscopic submucosal dissection;rubber band;tumor originating from the muscularis propria layer

R656.619，R735.2

A

10.11958/20160713

武警后勤學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（郵編300162）

鄧全軍（1980），男，博士在讀，主治醫(yī)師、講師，主要從事消化道腫瘤防治及消化內(nèi)鏡研究

△通訊作者E-mail:xieliqun66@163.com