醫改軸心的“子長樣本”

撰文/成蕊

醫改軸心的“子長樣本”

撰文/成蕊

2016年7月，世界銀行、世界衛生組織與中國財政部等“三方五家”歷時兩年聯合提出的研究報告—《中國醫藥衛生體制改革聯合研究報告》發布。報告指出：中國醫改的成就舉世矚目。

2016年9月，李克強總理在聯合國主持召開“可持續發展目標：共同努力改造我們的世界—中國主張”座談會上，世界衛生組織總干事陳馮富珍評價中國醫改為“人類史無前例的壯舉”。

世界對中國醫改的高度評價，是對中國各級政府深入推進醫改、廣大醫務人員廣泛參與醫改、人民群眾充分享受醫改成果的褒獎。

在中國醫改的體系中，公立醫院改革被確定為醫改的軸心。在全國公立醫院改革中，陜西子長縣的醫改模式被譽為“子長樣本”。在“子長樣本”中，子長縣人民醫院則是其中的主體，也是改革的主要實施者和受益者。

分析和解讀醫改軸心的“子長樣本”，對繼續推進全省乃至全國的公立醫院改革無疑具有指導作用和借鑒意義。

堅持問題導向：解決看病難、看病貴為出發點

雖然位于黃土高原中部，自然環境較為惡劣，但子長縣的名氣很大。這里是民族英雄謝子長的故鄉，也是中國現代著名的老革命根據地之一，素有“紅都”、“將軍縣”之稱。人們的骨子里有著敢闖敢干、革新創新的精神。

既是革命老區，也是貧困山區，自然條件差、群眾生活不富裕是子長最大的縣情實際。而主城區人口多，使得縣城的公共服務壓力較大。于是，看病難、看病貴這一民生問題顯得愈發突出。

“以前看病確實貴，你就不敢得個病。就說一個常見的闌尾炎手術，那幾年就得3000多，而農民的收入人均才2000多一些。別說農民看不起病，就是我們這些做生意的人也真看不起。你敢得個大病，一下子就回到解放前了。”在縣城開了十幾年餐館的路若明說。

“群眾喊叫看不起病，醫生喊叫沒法看病。醫生的工資以前是財政撥一部分，醫院自籌一部分。醫院為了維持運轉，只能通過藥品加成；醫生為了養活自己，只能多開有提成的藥。”子長縣人民醫院內科的一名馮姓醫生如是說。

“財政撥款和投入就那么多，全縣的各個醫院、各個鄉鎮的都要照顧上，最后就成了撒胡椒面了。而且那時的人員編制卡得緊，想要的人進不來，進來的人待遇也不行，導致醫院的建設滯后、設施落后、人員冗余、管理粗放，政府也不滿意。”縣衛生局醫政科的劉干事這樣說。

群眾不滿意，醫生不滿意，政府也不滿意，醫改之前的子長縣就處于這樣一個局面。在此背后，是政府投入的不足，是體制機制的僵化，更是改革創新的滯后等問題的存在。

面對這樣的現狀，子長縣委、縣政府不等不靠、主動作為，從順應民眾期盼出發，以執政為民、惠及民生的高度來正視問題，下定決心破解醫療衛生體制改革這項世界性難題。

從2008年開始，子長縣就率先啟動了公立醫院改革工作，這比全國醫改的政策早了10個月；此后的8年中，子長縣一屆接著一屆干，始終將醫改作為改革發展的優先事項予以推動落實，取得了令人矚目的成績，被譽為中國醫改的“子長模式”、“子長樣本”。經世衛組織等國際專業機構及國內相關部門調研后確認，其經驗和模式具有可復制性、可推廣性，提供了一個貧困縣在投入并不高的情況下實現醫改的良好案例。

政府投入托底：回歸公益性質、破除看病貴難題

“解決‘看病難’‘看病貴’的問題，大力推進醫改的深入開展，縣委、縣政府是下了大力氣的。”原子長縣人民醫院院長、現為子長縣衛生和計劃生育局局長的謝延軍說。

世衛組織總干事陳馮富珍到子長縣視察衛生工作

原衛生部黨組書記、副部長張茅6次到子長縣檢查指導工作

省委常委、延安市委書記徐新榮高度評價子長縣人民醫院的醫改工作及精細化管理

省政府副秘書長、省衛計委黨組書記、主任戴征社在子長縣人民醫院調研并指導醫改工作

針對政府投入缺位，醫院歷史債務負擔沉重，醫務人員收入不足、落差較大的實際情況，子長縣政府沒有坐視不理，根據現狀全面制定政策措施，果斷扛起兜底的政府責任，為全縣的公立醫院改革奠定了堅實的基礎。

“縣上把全縣公立醫院由差額預算單位改為全額預算單位，將過去財政對醫院70%的工資改為100%核發；將醫務人員津貼補助納入財政預算，縣財政每年安排190萬元公立醫院人才獎勵基金。縣醫院歷史債務由財政統一打包全部還清，醫院基本建設和大型設備更新由財政負擔。鄉鎮衛生院運轉經費由財政每院每年定額補貼8 -10萬元，并安排60萬元的優秀院長獎勵資金；財政每年列支400萬元重點學科建設經費。這樣一來，醫院的公立性質、公益屬性得到了確立和加強，從根本上為醫院的改革掃平了障礙。”謝延軍說。

在政府投入托底之后，子長縣的公立醫院首先改變的就是加強基礎設施建設，切實改善醫療就醫條件。

醫改以來，子長縣醫院投資1.2億元的新門診住院綜合樓已經投入使用，縣中醫院投資6200萬元的遷建項目也開工建設，投資2400萬元的婦幼保健院和衛生監督綜合樓建設項目進入了招標階段。同時，子長縣累計投資3660萬元，建成7個鄉鎮衛生院門診住院樓，新建標準化村衛生室33個。在設備設施改善上，為縣醫院投資1200 萬元購置了64排螺旋CT，為中醫院投資480萬元購置了16排CT，為所有衛生院投資660萬元配備了生化分析儀、中醫藥、救護車等設備，為4個中心衛生院購置了DR，且累計投入800萬元建成了區域衛生信息平臺。

硬件的改善，既讓病人感到了環境的舒服，也提高了他們對醫院實力的感性認知，同時還讓醫務人員感到了舒心，有了扎根醫療事業最基本的心理認同。

醫改8年，子長縣財政累計投入醫藥衛生事業資金9.74億元，占財政總支出比例年均8.7%，年均增幅27.2%。2015年全縣醫改支出2400萬元，占當年醫藥衛生事業總支出的8.6%，占縣財政總支出的14%。可持續投入的財政保障機制，使子長的公立醫院回歸到了公益本位。

隨著醫院公益屬性的回歸，醫院不再以謀利為出發點，醫務人員不再以創收作為提高工資的手段之一，群眾“看病貴”的問題在作為者方面的因素得以解決。同時，如果沒有制度的客觀制約，那么“看病貴”的問題從根子上還是沒有解除。這就是子長縣隨之推行藥品采購配送改革的起因。兩者的結合，使得“看病貴”問題從系統性方面得到了解決。

早在2009年6月，子長縣就率先在全國建立了藥品集中采購、統一配送制度，實現了公立醫療機構藥品目錄、價格、質量、采購、配送和結賬的“六統一”。

為了在源頭解決藥價過高的問題和周轉流通環節的加價，子長縣通過“三競一議”確定了1家實力雄厚的國有企業，負責全縣三級醫療機構的藥品配送工作，以大額團購換取藥品最低價，并實現了從采購到配送的一步到位，使藥品價格總體下降40%，各類耗材、試劑下降15%，高值耗材下降25%。目前，子長縣實現了省藥品“三統一”目錄全覆蓋并動態調整，縣級目錄達975個品種1528個品規，價格較“三統一”目錄低17.6%；鄉級目錄795個品種1650個品規，價格較目錄低15.17%。僅此一項，年均可減輕群眾就醫負擔1200多萬元，基本藥物配送率和使用率保持在95%和85%以上，藥費占比從改革前的61.3%下降到27.5%，切斷了醫藥廠家、醫藥代表與醫務人員之間的利益鏈條，一舉使藥價應聲而落。

隨著藥品零差率及“六統一”的落實，子長縣以藥養醫的局面得到了根本遏制，群眾的看病負擔得到了實實在在的減輕，“看病貴”問題從體制機制上得以破解。與改革前相比，全縣住院病人平均費用下降37%，門診平均費用下降40%，公立醫療機構藥品價格下降40%，藥品收入占業務總收入比例從2007年的61. 3%降低到目前的27. 5%。

如果說縣財政保障性投入的足額到位，使醫院免除了后顧之憂，解決了生存之困，那么醫藥購銷體系改革則解決了困擾醫院發展的制度性問題，使得醫院能夠將精力投入到專業提升和為民服務的道路上來。

隨后，針對醫務人員收入不高、人才流動不足等核心的改革因素，子長縣醫院也積極探索、勇于實踐，走出了一條獨具特色的道路。

抓住改革核心：從人事薪酬改革入手破解看病難

在解決了硬件建設后，如何調動人的積極性，使看病難的問題在具有主導權的醫生那里得到破解，又成為擺在子長醫改的一道難題。

無論何種改革，其中最核心的因素都是人。解決了人的積極性和創造性，改革的推進與深入就會有動力、有保障。子長縣從人事薪酬改革入手，下大決心、花大氣力，動真碰硬，從而使人事及績效薪酬分配改革日趨科學合理，徹底調動和激發了人的積極性。

“人事及績效薪酬制度改革是公立醫院改革中最為難啃的一塊硬骨頭，這一改革的成敗，直接決定醫院事業能否健康發展。我們在人事及績效薪酬分配制度改革不斷探索創新，調動并激發了醫務人員的主動性和積極性，可以說使醫改取得了事半功倍的效果。”謝延軍說。

謝延軍在進入衛生系統工作之前，一直是在縣人事社會保障系統工作，具有豐富的人事管理及實踐經驗，是縣里公認的人事薪酬方面的專家。正是在他的設計與主導下，子長縣人民醫院堅決打破大鍋飯，一舉端掉鐵飯碗，全面推行了以全員聘用制為核心的人事制度改革。

“我們按照按需設崗、以崗定編的原則，堅決壓縮管理和工勤崗位，堅決精減行政及后勤科室，堅持‘總量、比例、結構’三不突破的原則，重新核編定崗，把全院工作重心著力向一線崗位傾斜，實現了職工由身份管理向崗位管理的轉變。”謝延軍說。

這一轉變，帶來了思想上和身份上的雙重沖擊。“首先是思想上認識到改革是真的，是從更加市場化、更加科學化的方向去改；其次是身份上的轉變，職工意識到醫院就是安身立命、養家糊口、職業發展的平臺，他們也是醫院的主人。”謝延軍說。

在此基礎上，子長縣落實了衛生系統用人自主權，公立醫院引進優秀人才，由醫院在編制限額內自主引進；鄉鎮衛生院新招人員采取“縣招鎮用、身份留人”的辦法，編制上掛縣級醫療機構。2010年以來，累計招聘醫學類本科生278人，是醫改前招聘總和的4倍，專業技術人員比例達到86%，同時在中專以上臨床醫學畢業生中招聘24名村醫。新鮮血液的流入，在解決了醫院急需人才短缺的同時，也使得新的技術、新的風貌、新的服務在公立醫院得到補充。

招得來人，更要留得住人，而薪酬分配無疑是其中最為重要的杠桿。

在績效薪酬分配制度改革上，子長縣人民醫院通過與西安交大公共管理學院專家組為期半年的數據分析，出臺了新的績效薪酬分配方案。方案呈現出加大活工資部分，鼓勵技術創新與開展新業務，薪酬待遇向一線醫護人員傾斜，推行差距控制管理，激勵長期虧損科室等七大看點。其中，把崗位工資與績效工資的比例由“六四制”過渡到“四六制”，再過渡到目前推行的以工作當量值為核心的績效薪酬分配制度，同時推行差距控制管理，成為此次改革中最大的亮點和收獲。

績效薪酬當量考核制，設計初衷是為了消除部分科室和醫護人員的盲目逐利行為，推行依據患者病情復雜及危重程度、技術難度和診療效率確定病種分值，按當量分值考核發放績效薪酬的制度。差距控制管理，即設定了差距控制紅線，同科室醫生績效工資最大差距為5000元、護士3000元，超出部分遞次減扣，使醫務人員的收入差距嚴格控制在3-5倍之間，既拉大了收入差距，又兼顧了多數職工的利益，充分體現了多勞多得、優績優酬。

改革不僅是單兵突進，更多的是一個系統工程。在提高人的積極性和創造性的同時，子長縣人民醫院還通過“走出去”“引進來”等方式傾力提高人的業務素質和技能。醫院制定了人才梯隊建設規劃，每年安排150萬元專項經費對新進醫師進行規范化培訓，每年選派50名以上護理人員到省市三級醫院進行為期3個月的專業輪訓，每年定向選派15名以上業務骨干到三級醫院專科進修深造。

醫院在全省首創科室幫扶共建模式，先后與北醫三院、省中醫院、西安交大二院建立結對協作關系，與延安市人民醫院神經外科建立科室幫扶協作關系，與解放軍第二炮兵醫院建立了免費“網上遠程專家會診”系統。想方設法爭取省市三級醫院知名專家教授30多批100多人團隊，到縣里長期開展坐診、手術、教學等工作，幫助縣醫院發展了5個重點科室，開展了20多項新技術、新業務，平均每天有8名以上的省級三級醫院專家坐診，累計接診3萬余人次，開展手術200余例，舉辦學術講座50余次，有效帶動了各科室開展新技術、新業務的能力，也讓廣大群眾在縣域內就可享受到三級醫院的優質醫療服務。

在子長縣召開的延安市醫改現場會上，縣委書記謝延明、縣長雷興平明確推出全面深化醫改的思路

子長縣人民醫院的全面精細化管理經驗在全國醫改培訓班上，進行了8次巡回交流

趙波，西安交大附屬二院骨科醫生，是到子長縣人民醫院結對幫扶的人員之一。他說，來到這里以后看到醫院的硬件設施比較完善。在這里看病不難，大夫的水平不差，而且醫生的學習積極性很高，常見病的診治不存在問題。這里看病也不貴，基本的住院都能報銷。現在這里的人們90%都留在當地醫院看病，去我們二院的人顯著減少了。

截至2015年的統計數字顯示，縣醫院門急診24.3萬人次，較醫改前增長214%，出院2.23萬人次，增長418%，完成手術2200例，增長163%，業務量穩居全市各縣區醫院之首。

績效分配良性競爭機制的建立，既合理拉大了醫務人員的收入分配檔次，又有效調動了各級各類醫護人員的工作積極性、主動性和創造性，達到了公立醫院在市場競爭中活力不減、人才不外流的改革初衷。與改革前相比，縣醫院職工年均收入由2.9萬元提高到8.5萬元，最高達20萬元。中醫醫院和鄉鎮衛生院職工年均收入由2.4萬元分別提高到6.6萬元和6.1萬元，村醫年均收入達到2.2萬元，基層衛生骨干沒有發生一例因待遇問題而流失的現象。

綜合立體改革：以精細化管理實現持續發展

在解決了生存顧慮和人的積極性以后，如何增強公立醫院的內生活力，實現由外部輸血向自我造血的轉變，保障醫院可持續性發展，成為改革深入推進后的又一道難題。

子長縣人民醫院作為縣里規模最大、綜合性強的公立醫院，理所當然地又成為子長縣醫改深入后的綜合改革試點。

醫院外科主任李建崗說，以前醫院的管理粗放，主要靠藥品掙錢，現在既要靠服務掙錢，還要從內部管理上省錢，省錢就是賺錢。

醫院全面推行精細化管理，在開源節流上下功夫、在提供服務質量上下功夫，不斷夯實醫院可持續發展的底子。按照全縣公立醫院改革方案，醫院將財務收支分離，會計由縣財政局委派，監督經濟運行。推行了4:3:3的業務收入分配制度，將全院收支結余的40%用于正常運轉，30%用于效益工資，30%用于積累發展基金。

同時，醫院堅持分類分項目全成本核算，實行辦公用品與耗材的實領結賬制，堅持財務運行情況分析公示，不僅增強了醫護人員的成本意識和節約意識，而且實現了國有資產的保值增值。醫院在新樓投入使用，水暖電等運行成本猛增的情況下，整體運行成本不增反降。

圍繞“一切以病人為中心”的服務宗旨，醫院推出了開設便民藥房、打造無假日門診，推行“先診療、后付費”結算方式等35條便民惠民新舉措，制定了48項質量控制標準、15項控費規定，為患者營造了一個方便快捷的就診流程和溫馨舒適的就醫環境。

與此同時，醫院傾力打造重點專科，著力強化核心競爭力。依據轉診病種排名統計，醫院新設了神經內外科、感染性疾病科、康復醫學科等5個重點科室，確定了急診科、婦產科、骨科、新生兒科、皮膚科等6個重點發展科室，每年預算300萬元，全方位提升學科發展水平。

李建崗說：“以前縣醫院條件落后，普外、泌尿外科，骨科沒有像現在分的這么細。這幾年，業務發展很快，看病的人越來越多，我們把外科全部分開擴展了肝膽胃科的業務。現在我們可以做腰椎手術，以前是沒有這個條件的。特別是自從和交大附屬二院建立協作關系后，醫院又出費用，派我們出去學習，作為醫生不但自身業務水平提高了，更為醫院留住了病人。2015年在全縣行風測評中，我院的群眾滿意度達到了98%。”

家住欒家坪鎮上的李女士說，現在縣醫院的條件好了，醫生的水平也高，看病很方便。設備也好了，

子長縣人民醫院推行公立醫院法人治理結構改革，實行管辦分開，履行政府辦醫職責

加快推進分級診療，交大二院與子長縣人民醫院建立雙向轉診，幫扶縣醫院開展新業務、新技術

項目和科室也多了許多，以前要到大醫院去看的病，現在在縣上基本都能看好，誰還想著跑到外面看病。

隨著醫療條件的巨大改善，服務能力的明顯提升帶來的工作量猛增，全院收支結余水漲船高，改革的“紅利”不斷釋放。

2013年，醫院首次實現歷史性扭虧為盈，2014年，業務收入創億元新高，截至2015年底，全院運行成本同比下降15%。2014年至今，縣醫院依靠自身積累，相繼投入各類醫療裝備1357萬元，更新基礎設施1400萬元，完成設施維修600余萬元，還結余運轉資金1209萬元，計提發展資金2624萬元，財務收支累計結余3833萬元，實現了由依靠外部“輸血”生存到依靠自我“造血”發展的歷史性轉變。

構建大衛生格局：以縣鎮村一體化保障居民健康

在縣級公立醫院改革取得全國矚目的“子長樣本”的同時，子長縣的醫改并未止步。

按照“小病不出鎮、大病不出縣、預防在基層”和“把90%的病人留在縣域內就診”的公立醫院改革目標，子長縣同步推進了以縣鎮村一體化管理為核心的醫改管理創新機制，著力加強公共衛生服務的精細化管理，構建了覆蓋城鄉、無縫銜接的大衛生服務格局，有效促進了公共衛生服務的均等化，再次形成了獨具特色的“子長模式”。

在子長縣人民醫院嘗到結對幫扶、科室共建的甜頭后，子長縣積極總結經驗，順勢將這種管理思路帶入到了鄉鎮衛生院、村衛生室的管理中去。

“我們抓住省內外三級醫院對口支援縣級醫院的良好機遇，不斷加大外引內聯、上下協作的工作力度，通過省市三級醫院幫扶縣級醫院、縣級醫院帶動鄉鎮衛生院、鄉鎮衛生院統一管理村衛生室，全面構建了縣鎮村一體化的醫療服務新格局。”謝延軍說。

在國家不斷推廣分級診療、醫聯體改革模式的東風下，子長縣試點推行了“1+2+N”的區域醫療規劃模式（1家縣級醫院分別和2家中心衛生院組成醫聯體，中心衛生院分別和周邊衛生院、村衛生室組成醫聯體）。由兩家縣級醫院分別與兩個中心衛生院實行一體化管理，組建醫聯體，打造了全縣4個區域醫療服務副中心，再由4個醫療副中心帶動周邊其它衛生院發展，初步形成了全縣“四點四片區”的醫療服務新模式，逐步健全分級診療新秩序。

同時發揮龍頭作用，實現全縣公立醫院的資源共享。依托縣醫院建立了全縣醫學影像遠程會診、醫學檢驗、120急救和臨床技能培訓等7個中心，實現了縣醫院與各鄉鎮衛生院的檢查檢驗資源共享、診斷結果互通互認的目標。而鄉鎮衛生院對標準化村衛生室實施“八統一、兩獨立”的一體化管理，村醫實行院聘村用，一年一聘，按績效取酬。

由縣管鎮，由鎮管村，層層傳導、層層落實，在夯實了三級醫療機構的管理責任與服務標準的同時，既節約了鄉鎮醫院的運行成本，也留住了病人，構建了從村到縣的全網絡化大衛生格局。全縣門診、住院人次由此呈翻番式增長態勢，2015年全縣總診療43萬人次，縣外總診療4.3萬人次，縣域內就診率高達90. 9%；轉院轉診率也由2007年的33. 6%下降到目前的13.6%；單日門診量突破1058人次，是醫改前的近10倍。同時，2015年全縣鄉鎮衛生院運行成本同比下降了28%，而其中績效工資占日常支出的比例就達到了53%，最高能達到82%。

讓廣大群眾“少得病、晚得病、不得大病”是醫療衛生事業的最終目標。而實現公共衛生服務的均等化，也是醫改孜孜追求的目標之一。在這方面，子長縣以構建“五個一”服務體系目標，形成了獨具特色的家庭醫生簽約服務模式。

“五個一”是指，修一所規范化的村衛生服務陣地，建一支精干高效的衛生服務團隊，貼一張規范醒目的家庭醫生簽約掛歷，發一份詳細實用的健康教育處方，建一套科學合理的精細化考核機制。“為了達到‘五個一’的目標，我們加強服務陣地建設，實行公共衛生網格化管理，建立督導督查機制，使基本醫療與公共衛生相融合，構建起了簽約服務、預防為主的大服務衛生格局。”謝延軍說。

子長縣按照“簽約服務、責任到人、掛牌公示、上門服務”的思路，組建了由醫生、護士、公衛人員、村醫組成的衛生服務隊，實行劃片管理，開展家庭醫生簽約式服務，定期到所簽約的村莊、社區、家庭開展巡回診療、慢病隨訪等服務，簽約率已達到了91%。

在全縣所有托幼機構和學校均設置了保健室，縣醫院專門設立了傳染病隔離治療病區，發熱、艾滋病、結核病門診和腎病透析中心，建成了1個省級、3個市級示范接種門診，2個數字化接種門診，新設了社區衛生服務中心及所屬4個服務站。

在保障機制上，子長縣建立了三級公共衛生服務考核機制。縣衛生局組建公共衛生服務考核督導隊，縣級業務指導單位組建公共衛生服務技術指導隊，鄉鎮衛生院（村衛生室）組建公共衛生服務隊，通過三個層次的專業管理團隊，開展對服務項目的精細化考評，確保了公共衛生考核的精確公正。

作為欒家坪鎮衛生院院長，郝岳飛談起這幾年醫改帶來的變化感受頗深。他說，新的大樓是2016年開始投入使用，是由縣財政投入230萬修建的。這在以前想都不敢想，沒有政府投資，哪有這么漂亮的樓能建起。以前醫院條件差，醫生業務水平低，人員都是死的聘用制，現在也有了新招的大學生。醫改后基層的醫療服務水平有了很大的提高，一般的小病老百姓不愿意去城里，所以衛生院住院人也多了，實現了40%的病人留在鄉鎮衛生院。

“家庭醫生簽約服務這事做得好，做到了群眾的心坎上。”郝岳飛說，“我們每家每戶上門簽約，把家里常住人口的病患情況登記記錄，留著醫生的電話。對慢性病的病人，我們讓主管醫務人員隨訪隨診。還對百姓進行健康宣講教育，讓他們懂得防比治更重要。出院的病人，我們還會讓他們帶一些護理和預防方面材料，目的是為了讓病人用自己的經驗帶動身邊的人形成健康的觀念。現在醫生有了尊嚴，有了成就感，還被老百姓信任和愛戴，既體現自身價值，又彰顯了職業價值，還促進了社會和諧，當個醫生值了。”

截至2015年，子長縣城鄉居民健康檔案建檔率達96%、電子化率100%，65歲以上老年人健康管理率95.5%、0-6歲兒童管理率98. 46%，新生兒、孕產婦零死亡，卡介、乙肝疫苗等接種率均達97%以上，農村孕產婦免費住院分娩補助率達89. 89%。子長縣同步完成了省級衛生應急示范縣和慢性病示范縣創建工作，榮獲全省婦幼保健優質服務示范縣的稱號。

子長醫改的啟示：走在前列 改在實處 心在百姓

醫藥衛生體制改革是公認的世界性難題，而推進醫藥衛生體制綜合改革又是我國全面深化改革最難啃的硬骨頭。在此難題面前，子長縣不僅在醫改軸心的公立醫院改革方面取得重大突破，而且在全面推進醫改方面收獲頗豐，其經驗與啟示值得不斷思考研究、咀嚼回味。

醫改起步，突出一個“早”字。早在2008年，子長縣就啟動以創建“平價醫院”為核心的公立醫院改革，比全國醫改提前了10個月，而其主要精神也基本吻合；2009年，又率先在全國建立了藥品集中采購、統一配送制度。一個早字的背后，體現的是子長縣委、縣政府察民情、順民意的主動作為，更體現了執政為民的思想和勇擔責任的精神。

醫改設計，突出一個“公”字。在歷史和現實面前，子長縣委、縣政府不回避醫療衛生體系的問題，不推諉醫改前的欠賬責任，不敷衍群眾、醫生、醫院的改革訴求，政府持續主導、政府不斷投入，一屆接著一屆干，堅持醫改不動搖，使醫院回歸公立性質和公益屬性，使全縣群眾享受到了醫改的“紅利”，使醫改始終走在全國醫改的前列，始終做到了公之當頭，無愧民心。

醫改實施，突出一個“實”字。醫改的初衷，就是為了破解“看病貴、看病難”的難題。從藥品的“六統一”，到人事薪酬改革；從結對幫扶，到人才共建；從開源節流，到提高醫療服務能力；從“1+2+N”模式，到家庭簽約服務……每一個改革的腳步，都圍繞著減輕群眾負擔、調動各方積極性、實現醫院可持續發展等實實在在的問題而行進，都是在不斷深入朝著解決“看病貴、看病難”的問題而推進。

醫改的成效，突出一個“大”字。成效大不大，要看各利益相關方滿意不滿意。對于政府來說，醫改成為了子長的一張名片；對于醫院來說，實現了扭虧為盈、人流不絕；對于醫生來說，既有物質方面的提高，又有精神方面的尊重與價值；對于群眾來說，不出遠門能看病、花錢不多看好病。對于旁觀者來說，看到了醫院設施設備的嶄新先進，看到了醫院職工的精神飽滿、團結向上，聽到了群眾的交口稱贊。

醫改的價值，突出一個“續”字。醫院由外部輸血轉變為自我造血，實現了可持續發展；群眾由得病看病轉變為預防保健，實現了生命與健康的良性發展；全縣醫改由投入不大到碩果累累，實現了窮縣也可搞醫改的持續改革、持續發展。醫改的“子長樣本”、“子長模式”在全國可復制、可推廣，這是最大的價值。

回望子長醫改的道路，其途艱辛，唯有身處其中可知百般不易；細數子長醫改的成果，其業輝煌，即使隔岸觀火亦倍感贊嘆；展望子長醫改的未來，其景燦爛，此利國惠民之策必大放光彩！

家庭簽約醫生服務上門