為什么醫(yī)生都愛寫“天書”

為什么醫(yī)生都愛寫“天書”

按照醫(yī)生《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷書寫應文字工整，字跡清晰。但現(xiàn)實是，一直以來，“天書”病歷流行得漫天飛，讓患者完全看不懂。而醫(yī)生愛寫狂草甚至自古已是如此。那么，從古至今的醫(yī)生為何都愛寫“天書”？

醫(yī)生辯護：太忙了，同行能看懂就行

醫(yī)生愛寫狂草甚至自古已是如此。歷史上最有名的狂草病例是唐朝“草圣”張旭的《肚痛貼》。有一天，張旭忽然肚痛，略懂醫(yī)術的他給自己寫了診斷書開了個大黃湯，于是成就了著名的《肚痛帖》。

那么，為什么自古至今的醫(yī)生都愛寫“天書”？回答人的立場不同，答案也各異。站在醫(yī)生的角度上來看，他們首先有著自己的辯解。

辯護論1：“太忙了，一不小心就成了狂草書法家”。這種理由是最常見的，聽上去也合情合理。

一份完整的病歷要包括幾部分：主訴，即病人為什么要到醫(yī)院看病，其感受到的癥狀；病人現(xiàn)病史，過往病史；體檢；輔助檢查結果；初步診斷；治療意見，包括需要病人去做的檢查，用藥；最后是醫(yī)生簽名。

眾所周知，我國的醫(yī)生業(yè)務繁忙，尤其是大醫(yī)院門診病人多，醫(yī)生常忙到喘口氣喝水都沒時間，把病人看好看完才是他們的主要任務。如果慢騰騰地一筆一畫寫病歷，病歷是寫漂亮了，看不完病人怎么辦，后面那些排了幾個小時的眼紅抓狂怎么辦，鬧起事兒來怎么辦……

有個醫(yī)生朋友拿自己舉例，他之前在公立醫(yī)院，一天看四五十個病人，從問診到開完病歷，每個病人最多10分鐘，飛一般的速度也只能飛一般的寫字。后來，他跳槽到了私立醫(yī)院，一個病人可以看半個小時，他寫的病歷就多是楷體字，有完整的主訴、病史、檢查、診斷、治療意見五大結構，全文可達200字。

辯護論2：“同行能看的懂就行，外行或病人沒必要看懂”。這是醫(yī)生們的另一種辯護。醫(yī)生里有一種意見是，病歷只是一個就診資料，其實它的主要讀者不是病人，而是護士、藥師或為下次復診時的醫(yī)生。至于醫(yī)生跟患者之間的溝通，多以面對面講述為主。

因為是寫給同行看的，所以病歷里常會雜有大量專業(yè)術語和拉丁文簡寫，有時普通人即使看懂了每一個字，但也看不懂意思，于是問題更多了。這種情況下，醫(yī)生是不厭其煩地無視后面排隊的病人詳細解釋呢，還是選擇另一種更省時省力的辦法？

一些“天書”病歷，即使是其他醫(yī)生來看也無能為力，會導致看錯而誤診誤治

事實上，在門診處方還沒電子化之前，病人拿著病歷到藥房拿藥，藥師也總能讀懂那些“天書”，破譯醫(yī)生的密碼。

但也有些悲劇就是緣于醫(yī)生潦草的筆跡。

有個經(jīng)常被提到的案例是，十幾年前美國一名醫(yī)生為心絞痛患者開的藥是“硝酸異山梨酯（Isordil）”，然而由于字體過于飄逸，藥師將Isordil誤認作Plendil（波依定，降壓藥），患者過量服用藥物數(shù)日后死亡。最終法院認定處方醫(yī)師和藥師負同等責任，各賠償患者親屬225000美元。

正因為減少此類事故發(fā)生幾率，衛(wèi)生部2010年發(fā)布了《病歷書寫基本規(guī)范》，要求“病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確?！?/p>

雖然，近年來醫(yī)療信息化逐漸普及，醫(yī)生可以在電腦上開電子處方然后打印，藥師不再需要看“鬼畫符”來抓藥，但病例的書寫仍是紙質化，“天書”病例仍大量存在。

“陰謀論”猜想：保護秘方，糾紛免責

但在不少普通人看來，“天書”限制了病人的知情權，除了他的主治醫(yī)生、護士、藥師，他自己其實更有權利知道自己得了什么病，也有權利了解醫(yī)生的診斷、做了什么治療。平常人買個幾塊錢的餅干還要明明白白消費，何況是和生命健康密切關聯(lián)的醫(yī)療病歷？于是，不可避免地對“天書”吐槽越來越多，由此衍生出對醫(yī)生的各種“陰謀論”猜想。

陰謀論1：保護醫(yī)生的獨門秘方。這是最常見的“陰暗”猜測：由于醫(yī)生沒法為自己治療某種疾病的專長申請專利，所以“天書”的病歷可以設置天然的技術壁壘，壟斷、保護醫(yī)生的獨門秘方。

特別是對比較依賴經(jīng)驗的中醫(yī)而言，處方經(jīng)常是號稱“祖?zhèn)魅倌陚髂胁粋髋牟粋髦亍?，如果沒有“天書”，隨便來個人花5元錢掛號費就能偷學到了，以后還能再保持獨此一家嗎？

不過醫(yī)學界一般都會否認這點：如果把病歷看作一份客觀上對普通人加密的電報，那大部分醫(yī)療工作者都掌握了密碼。醫(yī)學生在學診斷學課程時其中就會有一章是病歷書寫，講解病歷書寫規(guī)范格式。掌握了病歷格式和常用的醫(yī)學專有名詞、藥名后，醫(yī)生、藥師一般還是能看懂同行寫的病歷。

陰謀論2：發(fā)生醫(yī)療糾紛時的自我保護。鑒于現(xiàn)在的醫(yī)療糾紛比較多，有人猜測，萬一發(fā)生了醫(yī)療事故，病歷本的記錄就是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù)，而別人看不懂的“天書”病歷可以讓醫(yī)生自圓其說，使有關部門難以鑒定醫(yī)生是否有誤診。

但在2014年有個判例可以擊碎這個猜測。2014年11月，北京朝陽法院通報一起醫(yī)療糾紛典型案例：2歲男童在北京某三甲醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，導致司法鑒定機構在進行醫(yī)療過錯及因果關系的鑒定中無法識別。最后法庭判醫(yī)院賠償40余萬元。

朝陽法院乃向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出司法建議，病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù)，書寫要求工整。如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機構承擔責任。

其實，醫(yī)生的“天書”頻頻被吐槽，更重要的原因可能是，數(shù)字化辦公的年代，打字越來越快，寫字越來越丑。除了學生之外，普通人生活中接觸到的手書已經(jīng)很少了，對筆跡的判別能力越來越低，看普通的手書也會越來越難，更何況是看有各種醫(yī)學專用術語門檻的在極短時間內寫就的病歷。

陰謀論3：出于經(jīng)濟利益的考量。“天書”病例還和醫(yī)生們的經(jīng)濟利益掛鉤。在一個靠藥物經(jīng)濟而不是醫(yī)療服務質量決定收入的行醫(yī)環(huán)境下，如果患者持醫(yī)生的處方到外面買藥，醫(yī)生就會失去收入的很大一部分來源。而患者這樣做的動力是非常強大的，因為同樣的藥物，外面藥店可能賣得便宜得多。所以出于經(jīng)濟利益的考量，醫(yī)生們只好把病歷和處方寫得讓病人看不懂。

一些患者放棄得到客觀如實病歷的權利

另外，在國內，就醫(yī)往往還呈現(xiàn)一種短期行為的特征。就醫(yī)者隨便掛號就找一個名頭大的醫(yī)生看病，下一次還不一定是同樣的醫(yī)生。醫(yī)生對病人的治療經(jīng)常是中斷性，而不是連續(xù)性的，呈現(xiàn)的多半是一次性就醫(yī)。醫(yī)生對病情的連貫性失去注意力，導致的結果必然是病歷失去了重要的現(xiàn)實意義。

所以，醫(yī)生不重視病歷書寫，反正你下次也不一定找我看。病人同樣對此盲目，我只要看好病，病歷寫得怎么樣以及怎么寫與我有什么關系呢？很多病人還動不動就以療效不佳為理由，三天五頭換醫(yī)生，對自己的疾病缺少一個理性客觀的評估，一味追名醫(yī)專家，重虛不重實。就醫(yī)者自己都放棄了這種得到客觀如實病歷資料的基本權利，恰恰也是醫(yī)生們逃避執(zhí)行病歷書寫到位的原因之一。

我們不禁想問，既然已有《病歷書寫基本規(guī)范》出臺，為何“天書”病例仍屢禁不止？對此，北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立指出，原衛(wèi)生部出臺的《病歷書寫基本規(guī)范》其實只是一個行業(yè)標準，并不具有法律上的約束力，這只能靠醫(yī)院和醫(yī)生加強自我約束。一旦出現(xiàn)醫(yī)療資源緊張，許多醫(yī)生書寫潦草的現(xiàn)狀還是難以從根本上扭轉。要根治潦草病歷問題，首先需要加強監(jiān)督，其次要依靠技術手段，如推廣電子病歷等。

“改變醫(yī)生‘潦草病歷’的局面，最好的做法之一是推行電子病歷。隨著我國電子病歷的普及和醫(yī)療事業(yè)的投入及發(fā)展，‘天書病歷’終將會成為歷史。”劉遠立進一步指出。

（《南方周末》阿白/文、《北京晨報》2016.3.23等）