1型糖尿病患兒的社區治療和病情監測

周曄公主嶺市南崴子社區衛生服務中心，吉林公主嶺136102

1型糖尿病患兒的社區治療和病情監測

周曄
公主嶺市南崴子社區衛生服務中心，吉林公主嶺136102

對1型糖尿病患兒，社區醫生在做好非藥物治療的基礎上，應用胰島素治療，并做好病情監測工作。應根據患兒實際病情，制定個體化的飲食和運動等非藥物治療措施；應根據患兒殘余胰島β細胞的功能不同，合理應用胰島素進行藥物治療，做到合理應用、分配和調整劑量，必要時應用短效和中效胰島素聯合應用的治療方法。應遵醫囑通過尿糖、尿酮體和尿蛋白等尿液檢查項目，血糖、糖化血紅蛋白、血脂和血氣分析等血生化檢查項目，也可測定反映胰島細胞自身抗體的檢測，并根據病情要常規定期隨訪，監測血壓、檢查眼底、尿微量白蛋白和β2微球蛋白等，以早期發現和治療1型糖尿病并發癥，達到降低血糖、消除癥狀，預防和延緩各種急慢性并發癥的發生的目的，不斷提高生活質量。

1型糖尿病；社區治療；病情監測

兒童1型糖尿病一般具有一定的家族史，在遺傳易感基因和外界環境因素共同作用下，使機體自身免疫功能紊亂，損傷和破壞了胰島β細胞，最終導致胰島素分泌不足而出現以高血糖為主要表現的一種臨床綜合征。患兒一般起病較急，感染或飲食不當為常見誘發因素。典型患兒出現明顯的三多一少癥狀，非典型者發病隱匿，以疲乏無力、遺尿、食欲正常或減少等非特異癥狀為主要表現。治療目的為降低血糖、消除癥狀，預防和延緩急慢性并發癥的發生，不斷提高生活質量。作者在總結文獻［1-6］和社區實踐基礎上，分析1型糖尿病患兒的社區治療和病情監測。

1　非藥物治療

1.1飲食治療

計劃飲食，控制總熱量，保證兒童正常生長發育為1型糖尿病患兒的飲食治療原則。要保證患兒攝入足夠營養，避免高糖高脂飲食，多攝入纖維素豐富的食物，盡量清淡烹調。患兒要養成良好的飲食習慣，定時定量進餐，最好三餐三點心。應根據胰島素注射時間和作用時間來合理確定正餐和加餐的進食時間。全天熱量供給量（kcal）的計算公式為1000+年齡×（70～100）；三餐熱量分配比例為1:2:2，每餐后點心預留食品的數量為15～20 g之間。三大營養素的供給與分配:蛋白質攝入量占全天總熱量的15%～20%，多選擇優質蛋白豐富的食物；碳水化合物攝入量占全天總熱量的55%～60%，選擇低“血糖指數”食品；脂肪攝入量占全天總熱量的25%～30%，以不飽和脂肪酸豐富的食物為主，每日膽固醇攝入量在300 mg以下。保證攝入足量的維生素、微量元素和膳食纖維。避免攝入過多食鹽，每日應攝入3～6 g的氯化鈉。糖尿病患兒不宜食用的食品:第1類為肥肉、油炸等高脂肪食品；第2類為糖果、含糖的飲料、含糖高的水果等高糖食品；第3類是粉絲、粉條、涼粉等純淀粉食品。不應限制含很少熱量的黃瓜、西紅柿、芹菜等蔬菜類食物的攝入量。要正確對待“無糖食品”。即使“無糖食品”不含糖，但其中含有的其他營養素經過機體代謝可產生一定數量的熱能，應根據其產生的能量適當減少主食的攝入量。

1.2運動治療

運動療法是糖尿病治療的一種重要手段。當1型糖尿病患兒病情穩定后，可根據機體情況，適當參加體育活動，很好地控制糖尿病病情。應講求個體化，遵循循序漸進、定時定量和持之以恒的基本原則進行運動。運動強度要適當、量力而行；運動量根據運動中和運動后有無不良反應來合理確定。運動頻次最好1次/d或4～5次/周，運動時間為30～60 min/次。為防治低血糖發生，運動時機一般選在餐后30 min。

為避免運動時胰島素過快吸收而發生低血糖，最好采用腹壁皮下注射的方法。運動后易出現低血糖者，運動前可根據實際情況食用少量食品或適當降低胰島素用量。運動時，穿著的服裝和鞋襪應合適，運動后注意清潔衛生。注意安全，年齡較小患兒運動時應在家長監護下進行，培養患兒運動樂趣，養成定時定量持之以恒的運動習慣。

2　藥物治療

2.1胰島素治療

兒童一旦確診為1型糖尿病，需終身應用胰島素進行降糖治療。在應用胰島素治療過程中，要根據患兒殘余胰島β細胞功能的不同，講求個體化用藥。劑量的合理應用:一般開始應用劑量為0.5～1.0 U/（kg·d）。年少和青春發育期患兒應適當降低或增加用量，前者用量一般為0.25～0.5 U/（kg·d），后者用量一般為0.6～1.0 U/（kg·d）。

劑量的合理分配:以普通胰島素（RI）為例，根據計算得到的全天用量，按照劑量分配方案分3次于餐前20～30 min皮下注射。常用的劑量分配方案為:三餐餐前用量均勻分配；早餐前用量偏大，午餐和晚餐前用量相等；早餐前、晚餐前和午餐前依次減少；必要時睡前可小劑量增加1次。究竟選用何種方案，應通過一定時期的觀察確定。劑量的合理調整:胰島素用量不是一成不變的，應根據空腹和餐后2 h血糖及段、次尿糖定性指標的檢測值合理調整，每調整1次劑量至少需要觀察2～3 d。各餐次調整依據為:早餐前用量是前幾日7～11時段尿和午餐前次尿糖檢測值，午餐前用量是11～17時段尿和晚餐前次尿尿糖檢測值，晚餐前用量是17～22時段尿和睡前次尿尿糖檢測值，睡前用量是22時～次日7時段尿和早餐前次尿糖檢測值。短效和中效胰島素的聯合應用:根據患兒實際情況，可選用短效和中效胰島素聯合應用的方法，用量比一般為1:2～3。必要時，可根據胰島素作用時間的不同和段、次尿糖檢測值對用量及其比例進行調整。皮下注射時，早餐前皮下注射量為總量的2/3，晚餐前皮下注射量為總量的1/3。緩解期患兒胰島素用量一般在2～4 U/d之間甚或更少，基本原則是維持血糖在正常值，但不得完全停藥。

2.2美羅華

該藥是CD20人鼠嵌合性單克隆抗體的商品名，美國FDA批準用來治療腫瘤和自身免疫性疾病。國外探索應用美羅華治療1型糖尿病，其作用機制在于延緩破壞新診斷1型糖尿病患者殘存胰島β細胞，受到國外學者的關注。美羅華治療1型糖尿病的可能機制為:該藥物可結合B淋巴細胞表面抗原CD20，通過補體和抗體依賴性細胞毒性選擇性地去除B淋巴細胞，抑制免疫系統攻擊自身抗原的過程。美羅華治療新診斷1型糖尿病人臨床試驗結果表明，接受美羅華治療患者應用胰島素量低于應用安慰劑者，患者應用美羅華后自身胰島素產生量顯著高于對照組，可滿意控制血糖。值得注意的是，美羅華只能延緩新診斷1型糖尿病患者殘存胰島β細胞的破壞，阻止疾病的發生和發展，但并不能達到完全治愈的目的。應通過進一步研究美羅華的作用機制來決定是否能夠用其作為預防性治療藥物。

3　病情監測

1型糖尿病患兒應遵醫囑定期和不定期監測其病情變化情況，盡量采用自我監測，使患兒家屬掌握基本監測技能，以及時調整治療方案，提高生活質量，保證患兒健康成長。病情監測所用輔助檢查項目主要包括:

3.1尿液檢查

①尿糖定性檢測:應用胰島素過程中，每天應至少監測4次或以上尿糖。監測時機一般為三餐前和睡前各1次，為了解患兒24 h尿糖變化規律，應測定早7時至午餐前、午餐后至晚餐前、晚餐后至睡前、睡后至次日晨7時4段尿。②24 h尿糖定量檢測:急性代謝紊亂期患兒的監測頻次為1次/周，病情平穩后的檢測頻次為1次/2～3月。③尿酮體:檢測頻次為1次/d。④尿蛋白:一般以尿微量白蛋白為檢測項目，以此了解患兒是否出現腎臟病變及其病情變化情況。

3.2血生化檢查

①血糖測定:有條件的患兒家庭，每天可采用微量血糖儀監測2～4次血糖。若控制血糖較好，監測頻次可調整為每周2～4次。門診復查一般每2～3個月1次，測定餐后2 h血糖。②血脂測定:包括血清膽固醇、三酸甘油酯和游離脂肪酸等評價指標。為及時判定病情控制情況，檢測頻率一般每半年1次。③血氣分析:必要時可為合并酮癥酸中毒患兒做血氣分析。

3.3糖化血紅蛋白測定

糖化血紅蛋白可反映患兒近期2～3個月內的血糖平均水平，是監測糖尿病患兒疾病控制情況的良好指標。監測頻次為2～3個月測1次，1年至少4～6次。

3.4胰島細胞自身抗體測定

應根據患兒病情情況，必要時測定胰島細胞自身抗體、胰島素自身抗體和谷氨酸脫羧酶自身抗體。

3.5其他檢查

根據病情要常規定期隨訪，監測血壓，檢查眼底、尿微量白蛋白和β2微球蛋白等是否出現異常變化，以早期發現和治療1型糖尿病并發癥。

綜上所述，社區醫生應在做好1型糖尿病患兒非藥物治療的基礎上，應用胰島素進行合理降糖治療，做好病情監測工作，保證患兒健康成長。

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R587

A

1672-4062（2016）07（a）-0051-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.051

周曄（1974.10-），女，吉林公主嶺人，專科，主治醫師，研究方向:兒科學。

2016-03-24）