開顱顱骨整復術治療顱骨凹陷性骨折合并高血糖效果的臨床觀察

王景新白城市醫院神經外科，吉林白城137000

開顱顱骨整復術治療顱骨凹陷性骨折合并高血糖效果的臨床觀察

王景新
白城市醫院神經外科，吉林白城137000

目的觀察開顱顱骨整復術治療顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者的手術效果。方法隨機選擇該院2010—2014年期間采用骨瓣開顱Ⅰ修復治療的110例顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者為研究對象，術前常規進行術前準備，根據患者血糖檢測值的不同，合理應用胰島素，維持患者圍術期血糖在正常范圍，強化圍術期個體化圍術期護理，切實保證手術治療效果。結果110例患者中，20例患者出現腦內小血腫，保守治療后患者均得到痊愈；106例患者出現局部腦挫傷水腫，經治療痊愈；6例術后癲癇發作，抗癲癇治療后好轉；未見患者出現顱骨顱內感染和頭皮片狀壞死；術后復查顱骨無凹陷，骨瓣整復效果滿意。經1年以上的隨訪，其中8例患者額部凹陷骨折出現局部皮膚凹凸感，美容情況欠佳，未見患者出現顱骨塌陷。結論應用開顱顱骨整復術治療顱骨凹陷性骨折并高血糖患者，要嚴格把握手術指征，應用胰島素控制血糖，保證手術質量，做好圍術期護理，可以獲得滿意的手術效果。

顱骨凹陷性骨折；高血糖；開顱顱骨整復術；治療效果；臨床觀察

顱骨凹陷性骨折是神經外科的一種常見疾病，可累及頭皮、顱骨及硬腦膜，符合手術指征者應及早進行手術治療。但手術可使機體產生應激反應，導致高血糖的發生或加重合并糖尿病患者的病情，因此手術時應使用胰島素維持患者血糖在正常范圍，保證手術順利完成。目前可供選擇的手術方式較多，治療效果也各不相同。作者隨機選擇該院2010—2014年期間采用骨瓣開顱Ⅰ修復治療的110例顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者為研究對象，回顧分析其臨床資料并觀察其手術治療效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

作者隨機選擇該院2010—2014年期間采用骨瓣開顱Ⅰ修復治療的110例顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者為研究對象，患者均符合衛生部制定的《顱骨凹陷性骨折臨床路徑》（2010年版）診斷標準［1］，且圍術期檢測患者血糖高于正常值。研究對象中，男性67例，女性43例；年齡范圍在3～72歲之間，平均中位）年齡為24歲；從致傷原因看，44例患者為跌傷所致，30例患者為車禍傷所致，19例患者為重物擊傷所致，17例患者為高處墜落傷所致；從骨折性質看，87例患者為開放性骨折，23例患者為閉合性骨折；從骨折部位看，55例患者出現在額部，23例患者為頂部，19例患者為顳部，13例患者為中線處和靜脈竇；104例患者伴有腦挫裂傷，77例患者伴有硬腦膜破裂，71例患者伴有硬膜外血腫；17例患者合并胸腹部臟器損傷，5例患者合并椎體損傷，6例患者合并四肢骨折，5例患者合并失血性休克；輔助檢查顯示，凹陷骨折塊面積在2×2 cm～5×6 cm之間，凹陷深度在1.0～3.6 cm之間，入院或/和術前檢測患者的血糖均高于正常值。

1.2治療方法

術前常規進行術前準備，根據患者血糖檢測值的不同，合理應用胰島素，維持患者圍術期血糖在正常范圍，強化圍術期個體化圍術期護理，切實保證手術治療效果。凹陷骨折塊處理:凹陷骨折塊外周鉆孔，將骨瓣鋸開，一體取出凹陷性骨折和周邊正常顱骨，在稀碘伏中浸泡10 min，錘擊破碎不嚴重處復位凹陷骨折塊，骨折線處用耳腦膠膠合，繼續在稀碘伏中浸泡10 min，鹽水沖洗后紗布包裹備用；破碎嚴重的取大塊骨折塊予轉孔、絲線固定，再用耳腦膠膠合固定成型，稀碘伏浸泡10 min后備用。影響矢狀竇凹陷骨折的處理:重點了解凹陷骨折對矢狀竇的影響，備血，中心靜脈置管，準備好明膠海綿及止血材料、耳腦膠等。顱骨外周骨折邊緣約1 cm轉孔，銑開處為正常顱骨，完全游離后，將凹陷性骨折連及周邊正常顱骨一體取出（如骨折塊碎重，靜脈竇撕裂范圍可能大于骨折部位，先銑開遠離靜脈都處的骨折塊，再予咬骨鉗小心咬開顱骨，防止靜脈竇進一步損傷），迅速用明膠海綿直接壓迫止血，如靜脈竇破口較大，可縫合止血或取筋膜粘合止血。

2　結果

在圍術期，所有患者血糖均維持在正常范圍。110例患者中，20例患者出現腦內小血腫，保守治療后患者均得到痊愈；106例患者出現局部腦挫傷水腫，經治療痊愈；6例術后癲癇發作，抗癲癇治療后好轉；未見患者出現顱骨顱內感染和頭皮片狀壞死；術后復查顱骨無凹陷，骨瓣整復效果滿意。所有患者均獲得1年的隨訪，其中8例患者額部凹陷骨折出現局部皮膚凹凸感，美容情況欠佳，未見患者出現顱骨塌陷。

3　討論

凹陷性骨折表現為顱骨全層或僅為內板向顱腔凹陷，骨折片可部分或全部脫離顱蓋。這種骨折的發生原因是由暴力作用于頭顱所產生的反作用力所致，如隨暴力作用的方向移動，沒有形成反作用力，則不形成骨折。暴力作用致使顱骨局部變形、顱骨整體變形或顱骨的拱架結構變形導致骨折。多數顱骨凹陷性骨折應采用手術治療，其治療目的在于清創、清除碎骨片對腦組織的壓迫，改變局部血液循環，修補硬腦膜以減少癲癇的發病率。一般認為，開放性顱骨骨折患者，若凹陷程度大于顱骨厚度，則應接受手術治療，以免感染；若沒有硬腦膜破裂、無明顯顱內血腫、凹陷深度在1 cm以下、無額竇破裂、無嚴重的容貌毀損、無氣顱或嚴重傷口污染的臨床或影像學證據，則可予非手術治療；閉合性顱骨骨折可接受非手術治療。手術禁忌證包括:①非功能區的輕度凹陷骨折；②無腦受壓癥狀的靜脈竇區凹陷骨折；③年齡較小的嬰幼兒，有自行恢復的功能，如無明顯局灶癥狀，可暫不手術。值得注意的是，手術可使機體產生應激反應，導致高血糖的發生或加重合并糖尿病患者的病情，因此手術時應使用胰島素維持患者血糖在正常范圍，保證順利完成手術和治療效果，這是手術的重中之重。顱骨凹陷性骨折手術方式多樣，主要包括撬復術、碎骨片清除術、骨瓣翻轉法和開顱顱骨整復術等，其中撬復術因對小而深凹陷骨折撬起困難，不能直視凹陷骨折部位有無硬腦膜破損及腦皮質損傷，硬腦膜止血困難等情況，臨床上已較少應用。閉合性凹陷性骨折用骨瓣翻轉法取得較為滿意效果；但開放性顱凹陷性粉碎顱骨骨折多為傳統的Ⅰ期清創、去除碎骨片，Ⅱ期手術（3～6個月）予人工材料修補顱骨。自體皮瓣下保存、輻照、液氮冷藏保存等為自體顱骨回植方法，但有不同程度骨瓣吸收，且需二次開顱修補。而物理修補材料易引起排斥反應、皮下積液、感染等并發癥，較少用于顱骨缺損一期修補。

該組110例顱骨凹陷性骨折合并高血糖患者全部采用開顱顱骨整復術［2］進行手術治療，要保證治療效果，作者體會到:①該手術方式可保全顱骨，充分探查顱內范圍，徹底止血，凹陷骨折導致的腦挫傷局限于術野內，能可靠處理，尤其是硬膜破裂口處，術后未出現需要再次手術處理的顱內血腫；②避免顱骨缺損，免于再次手術修復；③可用自體筋膜閉合硬腦膜；④開放性損傷者，顱骨瓣的處理:術始即用稀碘伏沖洗創口，顱骨瓣取下后清洗去血塊，浸泡在稀碘伏中10 min，整復成形后，內外骨折線均以涂耳腦膠，再浸泡在稀碘伏中10 min，徹底消毒；⑤整塊取下凹陷性骨折患者的顱骨瓣后，敲擊成形恢復原來曲度后，內外板不需要十分完整，可磨掉或咬除內外面不平整處，稀碘伏浸泡后，內外面骨折線處均涂以耳腦膠，使骨片穩定、牢固，用生理鹽水紗條包裹待用；⑥靜脈竇處凹陷性骨折有手術指征者，先不去觸及凹陷處顱骨，待外周顱骨鋸開，游離后，將骨瓣連同凹陷骨折處取出，迅速耳腦膠及明膠海綿等壓迫止血，懸吊硬膜壓迫，如破口較大，可縫合修補靜脈竇后用耳腦膠及明膠海綿等壓迫止血。傷口感染主要因清創不徹底或骨片壞死，導致遷延不愈的化膿性骨髓炎，該組開放性骨折者，取下骨瓣反復用稀碘伏沖洗術野，頭皮清創應徹底，頭皮下放置負壓引流管，盡量用可吸收縫線［3］。醫用耳腦膠在體內可以降解吸收，無明顯不良反應，不僅可粘合骨片，而且也可以止血，尤其靜脈竇出血或硬腦膜滲血，與明膠海綿一起使用可達到良好的止血效果。耳腦膠粘合骨片可成活，即使骨折未達到骨性愈合，形成良好的纖維愈合也能達到美觀及一定的承力要求。要做好手術患者的圍術期護理。其護理措施主要包括:①病情觀察。護士要嚴密觀察患者生命體征，及時發現病情出現的異常變化；應注意觀察癲癇發作的患者發作前的征兆、持續時間及發作類型；注意觀察患者是否出現顱內低壓癥狀；早期發現并及時手術治療繼發性顱內出血和顱內高壓療；早期發現并及時處理繼發顱神經損害。②保護患者安全。對于癲癇和躁動不安的患者，給予專人護理；應注意保護在癲癇發作的患者；煩躁患者床旁加床檔，適當約束防止患者受傷。③顱底骨折合并腦脊液漏患者的護理。絕對臥床休息，腦脊液鼻漏者應半坐臥位，腦脊液耳漏者應患側臥位，避免漏出的腦脊液回流入顱內引起逆行性顱內感染，且有利于腦脊液漏口愈合；按無菌傷口處理，頭部墊無菌小巾或無菌棉墊，并隨時更換；禁止鼻飼、鼻內滴液和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內感染。鼻漏未停止，不能從鼻腔插各種管道。顱底骨折患者禁止做腰穿，已有顱內感染者例外；保持耳、鼻的局部清潔，每日用過氧化氫或鹽水棉球清潔局部。④注意觀察有無顱內感染。密切觀察體溫變化，若體溫在38℃以上持續不降，且有腦膜刺激癥，應及時通知醫生處理；注意觀察漏出液的顏色、性狀、量等。正常腦脊液應無色、無味、透明，否則視為異常。遇到此類情況應立即報告醫師，同時以無菌試管直接取滴出液送檢；在患者床旁備無菌盤，盤內放置無菌干棉球，在鼻前庭或外耳道處放一干棉球，腦脊液浸透后及時更換，最后根據浸濕棉球數估算每日漏出液的量；遵醫囑予抗生素預防感染。⑤做好心理護理，穩定患者情緒。有腦神經損傷導致視力、聽力、嗅覺損害以及面部周圍性癱瘓者，護理人員要關心、體貼患者，加強生活護理和健康指導。

綜上所述，應用開顱顱骨整復術治療凹陷性骨折合并高血糖患者時，應把握以下問題:①嚴格把握手術指征，術前無大面積腦腫脹、無腦疝，術中無明顯顱內壓增高，骨片無嚴重污染；②應根據患者血糖檢測值的不同合理應用胰島素，必須維持圍術期血糖值在正常范圍，保證順利完成手術并保證手術效果；③術中徹底清創，嚴密縫合修補硬腦膜，減少術后腦脊液漏、外傷性癲癇的發生及顱內感染機會；④術中徹底止血，放置頭皮下負壓引流管，減少頭皮下滲出液體，引流管可放置24～72 h。

［1］衛生部辦公廳.顱骨凹陷性骨折臨床路徑（2010年版）［S］. 2010.

［2］尤占彪.110例顱骨凹陷性骨折手術方式的探討［J］.中國民族民間醫藥，2011，20（24）：83.

［3］周全，肖紹文.頭皮切口縫合技術的改良進展［J］.醫學綜述，2013，19（3）：462-464.

R65

A

1672-4062（2016）07（a）-0079-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.079

王景新（1970.12-），男，吉林白城人，大專，主治醫師，研究方向:神經外科。

2016-04-09）