淺論《溫病條辨》下法的學術思想

操儒森

淺論《溫病條辨》下法的學術思想

操儒森

（江西中醫藥大學附屬醫院血液內分泌科，南昌330006）

下法是溫病的重要治法之一，本文對《溫病條辨》溫病下法的學術思想進行了深入探討，從吳鞠通如何在溫病陽明腑實證靈活運用三承氣湯證、創新五個承氣湯的臨床運用，以及強調應該慎用下法等方面進行論述，指出吳氏有關溫病下法的學術思想對于溫病臨床有重要的指導意義。

溫病條辨；溫病；下法；學術思想

吳鞠通是清代著名溫病學家，其著作《溫病條辨》是溫病的集大成之作，是現代溫病理論的雛形，具有劃時代的重要意義。下法是陽明溫病的主要治法，吳氏在前人的基礎上大大地發展了下法的適應證，極盡各種變化，完善和豐富了下法的治療理論。筆者就吳氏在《溫病條辨》中焦篇陽明溫病下法的學術思想論述如下。

1 辨證精細明確三承氣湯適應證

大、小承氣湯及調胃承氣湯源自張仲景《傷寒論》陽明病篇，用于治療傷寒陽明腑實證。大承氣湯用于

燥熱內盛、腑實壅滯，瀉熱與通便并重；小承湯以通便為主，治療以腹部實證表現為主而熱不盛的情況；調胃承氣湯用于燥熱內盛、腑實初成，以瀉下燥熱、調暢胃氣為主。吳鞠通繼承了張仲景的學術思想，基于對方藥理論及病證、病機的精準把握，吳氏對三承氣湯進行靈活變通，使之更適合溫病的陽明腑實證，并明確了三承氣湯各自的適應證。

1.1 陽明腑實之重證治以大承氣湯《溫病條辨》中焦篇第1條“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也，脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之”[1]。“曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故曰大也”。此時熱邪與燥屎相結于胃腸，消耗津液，欲救胃陰，必承氣以瀉熱存陰，對于陽明腑實之重癥，非大承氣湯不可。

1.2 陽明腑實之輕證治以小承氣湯《溫病條辨》中焦篇第3條“陽明溫病，諸證悉有而微，脈不浮者，小承氣湯微和之”，“諸證悉有，以非下不可，微則未至十分亢害，但以小承氣通和胃氣則愈，無庸芒硝之軟堅也”[1]。“脈不浮”提示為有形實邪積于體內，已是陽明腑實證，但所有癥狀均較輕，無須使用大承氣，而只用小承氣即可，下一條“陽明溫病，汗多譫語，舌苔老黃而干者，宜小承氣湯”，補充說明了小承氣湯證可能有汗多、譫語的情況。

1.3 熱結旁流治以調胃承氣湯《溫病條辨》中焦篇第7條“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之”[1]。“熱結旁流，非氣之不通，不用枳樸，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結”。吳氏認為，熱結旁流，說明氣是通的，不必用枳樸等理氣之品。而用芒硝軟堅散結，甘草緩芒硝之性，以留中解結。思維縝密，說理透徹，分析獨到，令人耳目一新，非常符合臨床實際。

2 細察兼癥創新五承氣湯用法

《溫病條辨》中焦篇第17條“陽明溫病，下之不通，其證有五，應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之”[1]。溫病多起病急驟，傳變迅速，病程中情況往往紛繁復雜，對于腑實證，可能有很多種兼癥情況，如果不仔細詳察，而僅以三承氣湯攻下，可能達不到治療目的。這就是吳氏所說的“下之不通”的情況。對此，吳氏詳察兼癥，分別以五個承氣湯來治療，是對下法的發揮和創新。

2.1 新加黃龍湯—陽明腑實兼氣陰兩虛陽明溫病，應下失下，熱邪消耗氣陰，而成邪實正虛之癥，且正虛不能運藥，病情危急，治以新加黃龍湯。新加黃龍湯由黃龍湯化裁而來，即黃龍湯去枳、樸，加麥冬、玄參、海參、姜汁而成，實際上是于增液承氣湯中加養陰補氣之品。

2.2 宣白承氣湯—陽明腑實兼痰熱阻肺此為陽明腑實合并有痰熱阻肺的證型，痰熱阻肺，肺氣不能肅降，由于肺與大腸相表里，肺氣不降，則腑氣不通，腸腑不通則肺之痰熱亦不易外泄，如此肺與大腸相互影響，造成惡性循環。宣白承氣湯以生石膏清肺熱，杏仁、瓜蔞皮宣降肺氣、化痰定喘，大黃攻下腑實。

2.3 導赤承氣湯—陽明腑實兼小腸熱盛對于陽明腑實兼小腸熱盛者，除腹滿疼痛不大便外，還有小便短赤澀痛，單用下法則病必不除，故治以導赤散合調胃承氣湯加減，名為導赤承氣湯。方中以赤芍、生地涼血養陰，大黃芒硝攻下腑實，黃連、黃柏清泄小腸火熱。

2.4 牛黃承氣湯—陽明腑實兼熱陷心包陽明腑實證還可能與熱陷心包并存，于腑實證同時見神昏舌短，飲不解渴，說明心竅閉塞與里實俱盛，欲開竅救陰者，必須開竅醒神與急下存陰同時進行。方用牛黃承氣湯，方中安宮牛黃丸清熱解毒、化痰開竅，大黃通腑瀉熱，釜底抽薪，恰到好處。

2.5 增液承氣湯—陽明腑實兼津液枯竭陽明溫病，熱熾津傷，往往出現津液枯竭情況，無水舟停，極易合并陽明腑實，單用攻下法則重傷津液，不僅下之不通反而會病傳下焦，單用滋陰養液的辦法又解決不了腑實的問題。吳氏創制增液承氣湯，方中生地、麥冬、玄參養陰增液，大黃、芒硝瀉熱攻下，共奏攻補兼施、增水行舟之效。

3 慎用下法防止傷及正氣

張仲景在《傷寒論》中強調攻下法應該慎用，如“外證未解，不可下也，下之為逆”[2]，“其熱不潮，未可與承氣湯”[3]，“胃中燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之”[3]，故于傷寒有“下不厭遲”之說。而吳鞠通在《溫病條辨》中也持相同觀點，文中多處體現他極力主張慎用下法的學術思想。

3.1 適時而下反對過早攻下不同于《傷寒論》之下不厭遲之說，自明代吳又可之后，很多溫病學家認為溫病下不厭早。吳又可在《溫疫論》中指出“客邪貴乎早逐”的思想，他把下法作為最主要的逐邪手段，強調“注意逐邪，勿拘結糞”，明確指出“勿拘于下不厭遲之說。應下之證，見下無結糞，以為下之為早，或以為不應下之證，誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”[4]。戴天章在《廣瘟疫論》中也指出“一見舌黃、煩渴諸里證，即宜攻下，不可拘于下不嫌遲之說”[5]。吳鞠通在《溫病條辨》中主張適時而下，即的確是陽明腑實證時方可攻下，極力反對

吳又可的有關盡早攻下的觀點，如《溫病條辨》中焦篇第1條“按吳又可《溫疫論》中云：舌苔邊白但見中微黃者，即加大黃，甚不可從”[1]，“究竟承氣非可輕嘗之品，故云舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實，的系燥結痞滿方可用之”[1]。

3.2 能用增液不用承氣在溫病條辨中多個條文指出對于伴有陰虛的陽明腑實證，可先用增液湯，如大便不下則再用承氣湯，避免直接使用承氣湯損傷津氣，體現吳氏對于下法的慎重態度。他指出“溫病之不大便，不出熱結液干二者之外，其偏于陽邪熾盛，熱結之實證，則從承氣法矣，其偏于陰虧液涸之半虛半實證，則不可混施承氣，故以此法（增液湯法）代之”。如《溫病條辨》中焦篇第11條“陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之。服增液湯已，周十二時觀之，若大便不下者，合調胃承氣湯微和之”[1]，《溫病條辨》中焦篇第17條“陽明溫病，下之不通，其證有五，……，津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之”。吳氏創制的增液湯由大劑量養陰藥組成：玄參、麥冬、生地，三藥合用能起到增水行舟的效果，以補藥之體，作瀉藥之用，不用下法而大便自下，既補陰液，又起到通大便的作用，是陰虛腑實的萬全之策。

3.3 下后不可再下，勿犯數下之禁溫病陽明腑實證，用承氣法攻下后，往往實邪熱結雖去，但陰液受傷，可能導致大便燥結不通。此屬陰傷腸液不足的便秘，與陽明腑實證不同，吳氏認為此種便秘只可用增液湯、益胃湯等滋補陰液，增水行舟，不可屢用承氣而犯數下之禁，以免導致亡陰等嚴重后果。如《溫病條辨》中焦篇第16條“陽明溫病，下后二三日，下證復現，脈不甚沉，或沉而無力，止可與增液，不可與承氣”。《溫病條辨》中焦篇第33條“陽明溫病下后脈靜，身不熱，舌上津回，十數日不大便，可與益胃、增液輩，斷不可再與承氣也”。對此汪瑟庵深有感觸：“大抵滋陰不厭頻煩，攻下切須慎重。蓋下后虛邪，與未下實邪不同。攻下稍緩斷無大害，元氣一敗，無可挽回也”[6]。

總之，吳鞠通繼承并發展了《傷寒論》承氣下法的學術思想，創制了一系列承氣類方，完善和豐富了中醫有關下法的理論，為下法提供了寶貴的經驗。其有關下法的學術思想至今仍對中醫臨床有較大的指導作用，值得進一步發掘和發揚。

[1]吳鞠通.溫病條辨[M].福州:福建科學技術出版社，2010:60-72.

[2]張仲景.傷寒論[M].北京：學苑出版社，2007:43.

[3]張仲景.傷寒論[M].北京：學苑出版社，2007:83-89.

[4]吳又可.溫疫論[M].北京：人民衛生出版社，2007:14.

[5]戴天章.廣溫疫論[M].北京：中國中醫藥出版社，2009:2.

[6]吳鞠通.溫病條辨[M].福州：福建科學技術出版社，2010:66.

Discussion on the Academic Thought about Purgative Method inFebrile Disease Differentiation

CAO Rusen
(Department of Hematology and Endocrinology,the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330006,China)

The purgative method is one of the most important therapies in febrile diseases.The academic thought of purgative method in Febrile Disease Differentiation was discussed from following aspects:how to prescribe the Three Chengqi decoction in patient of excess syndrome of Yangmingfu organs by WU Jutong,the innovations of the Five Chengqi decoction in clinical practice,and the opinion of applying purgative method cautiously,which pointed out that the academic thought about purgative method is of great importance in the clinical application of febrile disease.

Febrile Disease Differentiation;febrile disease;purgative method;academic thought

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.023

1672-2779（2016）-22-0055-03

：李海燕本文校對：梁啟軍

2016-09-28）