ICU患者肺部感染發病情況的臨床調查與中醫診治思維的探討※

呂 均 岳良明 賈天貴 馮子駒 楊永強 張素蓉 楊 杰 鮮 波 龐福佳 伏安成 陳圣堂 何靜蓉 沈麗蓉

（四川省廣元市中醫醫院重癥醫學科，廣元628000）

ICU患者肺部感染發病情況的臨床調查與中醫診治思維的探討※

呂 均 岳良明 賈天貴 馮子駒 楊永強 張素蓉 楊 杰 鮮 波 龐福佳 伏安成 陳圣堂 何靜蓉 沈麗蓉

（四川省廣元市中醫醫院重癥醫學科，廣元628000）

目的探討重癥醫學科（ICU）患者肺部感染的發病特征與中醫診治思維。方法收集我院ICU近2年來合并肺部感染的患者183例，對患者的合并癥和并發癥進行分析匯總，探討其發病特征，探索中醫臨證時的診治思路，為重癥患者中醫治療思路的拓展，提供依據。結果入住ICU的肺部感染患者往往病情復雜，變化多端，容易出現多種并發癥。結論ICU肺部感染患者多由內生諸邪起病，容易耗損氣血，出現元氣衰竭，引發多種變癥。一些現代治療手段具有輔助恢復肺臟功能的作用，值得借鑒。

肺部感染；病因；并發癥；中醫診治思維；咳嗽

肺部感染性疾病，簡稱肺部感染，是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質在內的肺實質炎癥，病因以感染最為常見，還可由理化、免疫及藥物引起［1］。ICU內肺部感染指發生在ICU這個特殊環境內的獲得性肺部感染。為原無肺部感染的病人入ICU 48小時后發生咳嗽、咳膿痰或痰量明顯增多，伴發熱，肺部有實變或羅音等感染體征，胸部X線檢查有新發生的或進展性浸潤、實變等炎癥改變，痰培養發現病原體。近年來ICU內肺部感染的發生率正日益增多，據1993年全國肺部感染學術會議報告，ICU內肺部感染的發生率達15%或以上。近年來，ICU患者院內感染的發病率逐漸上升，病死率高。感染已成為ICU患者主要的并發癥和死亡病因，尤其以肺部感染，占第一位［2］。中醫在肺部感染的治療方面有一定的特色，但是仍然存在較大的盲區，為了更好的認識ICU的肺部感染，現對我院2014年1月—2016年2月入住我院ICU的肺部感染患者進行匯總和分析，并探討中醫的臨證思維和應對思路，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院ICU2014年1月—2016年2月入住ICU時間≥2天的重癥患者共計539人次，病程中診斷肺部感染的患者共計183例，發病率為33.95%。平均年齡為（68.31±14.314）歲，平均ICU住院時間為（11.66± 19.334）天。其中：男125例，平均年齡（67.83±14.442）歲，ICU住院（12.98±21.896）天，女58例，平均年齡（69.34±14.103）歲，ICU住院（8.81±11.766）天，男女比例2.14∶1。性別年齡比的單因素方差分析（ANOVA）P=0.507＞0.05，提示183位患者中男女年齡比較差別無統計學意義，顯示183位患者男女之間的年齡差距不大。

1.2 治療方法對183位患者的合并疾病和并發癥發生情況進行分析匯總，探討其變化特征，分析ICU肺部感染的危險因素；同時對患者臨床嚴重情況進行分析歸納，探索中醫在相關并發癥發生時的病機特征和應對措施，為重癥患者中醫治療思路的拓展，提供依據。

1.3 統計學處理所有資料在計算機上用IBM SPSS Statistics 19統計軟件進行處理。

2 結果

2.1 進食困難成為普遍問題183位肺部感染患者中，有135人不能自主進食或不能進食，占73.77%。其中因意識障礙不能進食的有85人，包括各種昏迷、腦病；19人因為消化道出血，限制飲食，包括消化道潰瘍、腫瘤和肝硬化食道靜脈曲張破裂等等。也有因為治療不能進食的，如有109人機械通氣而不能進食；8人消化道手術不能進食等等。大部分患者都需要留置胃管來解決進食問題，個別患者甚至需要特殊通道，如食道癌術后患者需要術中留置胃管，胃部手術需要留置鼻腸管，胰腺手術患者需要空腸造漏等等。

2.2 長期臥床制動是肺部感染重要危險因素183位患者中，除44位慢阻肺患者由于肺部感染加重入住ICU外，嚴重創傷骨折臥床感染29人，腦血管意外昏迷后感染56人，食道和腹腔手術后感染7人，嚴重腹腔感染后合并肺部感染11人。這些患者大多需要臥床制動，誤吸和痰液墜積是ICU肺部感染發生的主要原因，與文獻報道相似［3］。

2.3 機械通氣致肺部感染機械通氣既是治療肺部感染的重要手段，同時也是導致肺部感染發生的重要危險因素。183位患者中，44人因慢阻肺加重入住ICU，有26人因呼吸衰竭行機械通氣治療，平均帶機時間10.12天，恢復32人次，院內死亡12人，好轉率72.73%。其他原因并發肺部感染84人次，平均帶機時間13.08天，恢復51人次，好轉率為60.71%，院內死亡33人。顯示機械通氣對于嚴重感染患者的治療作用是明確的。539位患者中，共行手術127臺次，機械通氣治療72人次，發生肺部感染21人次，感染率為29.17%；未行機械通氣55人次，肺部感染6人次，感染率10.91%。手術患者，呼吸機帶機大于5天42人次，肺部感染15人，占比為47.86%，院內死亡4人；小于5天以內的30人，肺部感染5人，占比為35.89%，死亡2人。顯示機械通氣增加肺部感染幾率，帶機時間過長也可能增加肺部感染，與文獻報道相似［3-4］。

2.4 疾病并發肺部感染嚴重骨折創傷、大型手術、嚴重慢性疾病急性加重和引起腹腔高壓的疾病都容易并發肺部感染。125位嚴重創傷患者，肺部感染29人次，感染率為23.20%。127臺手術患者中，肺部感染27人次，感染率為21.26%。22位腸梗阻患者中，肺部感染10人次，感染率為45.45%；25位肝硬化患者中，6位大量腹水腹腔高壓患者均發生肺部感染，感染率24%；嚴重心功不全患者120人，有55人次合并肺部感染，感染率45.83%；11位嚴重腹腔感染患者均發生肺部感染。

2.5 ICU肺部感染嚴重ICU中的肺部感染大多都比較嚴重，多重耐藥菌居多，容易合并二重感染，并發癥多，預后較差［5］。183位患者中，發生感染性休克33人次，發生呼吸衰竭65人次，17人次出現多臟器損傷，發生缺氧性腦病23人次，發生低蛋白血癥61人次，院內死亡53人次，放棄治療回家死亡（院外死亡）39人次，總死亡率達到50.27%。從細菌培養來看，培養標本包括了咽拭子、血、尿、分泌物、胸腹水、痰等，培養菌株前10位分別為鮑曼不動桿菌50次、銅綠假單胞菌18次、白色念珠菌14次、嗜麥芽窄食單胞菌11次、大腸埃希菌10次、腸球菌9次、格高菲腸桿菌6次、肺炎克雷伯菌5次、近平滑念珠菌、產氣腸桿菌各4次。

3 討論

ICU病房的患者病種復雜，病情危重，大多接受了侵入性操作和治療，加之長期大量應用高效廣譜抗生素，醫院感染發生率較高，后果亦相當嚴重，直接或間接增加了死亡率，而肺部感染占各種醫院感染的首位［6-7］。肺部感染以肺炎較典型，具有代表性。臨床常表現為呼吸困難，體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀變化等。ICU的肺部感染常見于吸入性損傷、氣管切開或插管、誤吸、肺水腫、肺不張、休克、手術麻醉、創面侵襲性感染、化膿性血栓性靜脈炎等［8］。本研究中顯示，誤吸、痰液墜積是ICU肺部感染主要原因，昏迷、氣管插管和原有心肺疾病加重是ICU肺部感染重要的危險因素。氣管、支氣管的肅痰功能受到干擾，痰液引流不暢，就可能發生墜入性肺炎和氣道的反復感染。本研究還發現，ICU肺部感染的患者如果能及時有效的進行痰液引流，避免心肺功能的損傷，則病情很容易得到控制，否則就容易發生呼吸衰竭、感染性休克、多臟器損傷和缺氧性腦病，容易發生多重耐藥菌感染和二重感染，容易發生營養不良和低蛋白血癥等等，與文獻報道相似［9］。治療上難度較大，預后較差。本病的治療，首先是原發病積極有效的治療，同時針對病原菌的治療和有效的痰液引流，要注意保護心肺功能，避免臟器功能不全，還要加強對癥處理和支持治療。有效地翻身拍背、主動咳嗽，促進痰液引流和排出，是防止痰液淤滯而致感染難以有效控制和避免誘發支氣管阻塞及肺不張等并發癥的重要手段。發生呼吸衰竭和缺氧性腦病的，要及時盡早進行機械通氣治療和腦保護處理，發生休克的要及時抗休克治療，避免發生多臟器損傷。已經發生多臟器損傷的和感染嚴重難以控制的，盡早行血液凈化治療。

4 中醫臨證思路分析

4.1 ICU肺部感染屬于肺癰范疇ICU肺部感染類似于《金匱要略》中的“肺癰”病，內生諸邪致病是其顯著特征。ICU的肺部感染常常合并有發熱、咳嗽、氣喘、呼吸困難、痰液粘稠或呈膿性，或伴神昏譫語等癥狀表現，同時肺部常伴有典型的炎癥體征和影像改變，容易出現多種變證，具有典型的疾病演變過程。與《金匱要略》所描述的“肺癰”病特征極為相似，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云：“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。……風傷皮毛，熱傷血脈；風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死。上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大不治。……肺癰喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾，腥臭久久吐膿如米粥者為肺癰，桔梗湯主之。……肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，……咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。”其所描述癥狀與ICU常見肺部感染癥狀表現極為相似，故中醫按“肺癰”論治本病似乎更符合本病特征。但《金匱要略》所描述肺癰常常由于風熱外邪侵襲，損傷肺絡，瘀熱互結，“血為之凝滯，蓄結癰膿”而發為肺癰。而ICU的“肺癰”，大多由于內生諸邪，尤其是痰瘀邪熱內蘊而發病，極少由于外感引起，這是ICU肺部感染的顯著特征。

4.2 直傷肺臟、元氣受損是ICU肺部感染的重要特征ICU肺部感染患者常常由于吸入性損傷、氣管插管、誤吸、肺水腫、肺不張等因素直傷肺臟，引起肺之功能失調，臟器受損。或因他臟病變，傳入于肺，或胸腹腔病變直接阻礙肺之氣機，致使肺之宣降功能受阻，清肅之力降低，肺司呼吸和通調水道功能不足，痰飲水濕內生，郁久化熱成瘀生痰，痰飲瘀熱互結，壅遏氣道，“蓄結癰膿”，發為“肺癰”，故見咳嗽喘促，呼吸困難和發熱等表現，此類患者往往痰液粘稠，咳吐困難。內生之痰飲瘀熱，極易傷陰耗氣動血，引發多種變證。若胸中元氣被耗，肺氣不足，則肺之生理功能下降，可能出現氣喘、呼吸費力、低氧血癥等呼吸衰竭表現，清陽之氣不能入內，機體元氣耗損，神明失于滋養，則可能出現神昏、疲乏、困倦等缺氧性腦病表現。肺之肅降功能降低，痰涎清肅不足，蒙蔽神竅，則可能出現神識不清，神昏譫語等肺性腦病表現。氣血津液的嚴重耗損和元氣大傷，臟腑相傳，五臟相因，產生多種內邪為害，則出現多臟器功能不全的表現。若元氣耗損太過，胸中元氣大虧，甚至發生衰竭或暴脫危候，表現為休克猝死等危象。若影響了肺通調水道功能，就可能出現飲停胸膈、甚至水氣凌心的左心衰、肺水腫危象。臨床上患者的呼吸衰竭若不能得到及時糾正，病情就可能進一步進展，甚至很快就會發生死亡，及時恢復肺之生理功能顯得十分重要和緊迫。

4.3 扶正固本、驅邪排痰是本病治療的重點ICU肺部感染的發生主要在于痰飲瘀熱等邪氣的內停，阻礙臟腑氣機，耗損機體元氣，致使臟腑衰竭、內生諸邪為患，治療早期應注意在驅邪的同時，加強痰液的引流，同時要注意扶正補虛固本防脫，防止臟器功能衰竭，要注意虛實標本兼顧。后期出現各種并發癥時注意及時早期采取有效的治療手段進行干預。

4.4 現代治療手段具有輔助恢復肺臟功能的作用按傳統中醫思路，發生呼吸衰竭和心力衰竭的患者，由于臟腑之氣衰竭，即出現了“臟絕”，大多無藥可治。如《素問·玉機真藏論》云：“急虛身中卒至，五臟絕閉，脈道不通，氣不往來，譬于墮溺，不可為期。其脈絕不來，若人一息五六至，其形肉不脫，真臟雖不見，猶死也。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》也指出：“上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大不治。”這是因為，臟腑之間依靠元氣來維系，彼此之間形成生克制化、相互制約、相互影響的依存關系，元氣的根本來自于肺脾腎三臟氣血的補充，自然界中的清陽之氣要進入人體，形成元氣，有賴于肺主氣司呼吸和治節功能的正常調節。呼吸衰竭患者表現為臟絕之“肺絕”證，由于正氣暴虛，元氣耗損，外邪陡然中人，倉卒獲病，五臟氣機閉塞，周身脈道不通，氣不往來，肺不能順利轉化和利用自然界中的清陽之氣，機體元氣不能得到及時有效的補充，維系臟腑之間生克制化關系的元氣不能正常發揮其功能，甚至出現臟腑之間的生克制化關系衰退或消亡，則五臟功能失常，相關臟腑功能就可能出現紊亂，各種病理產物（內生諸邪）大量產生，且不能及時排出體外，滯留在體內干擾各臟腑機能，形成惡性循環，最終可能導致病情惡化進展，出現元氣耗竭，陽氣暴脫，而表現為多臟器功能不全，最終導致多臟器功能衰竭而死亡。隨著科技發展，尤其是機械通氣治療技術的日趨完善，機械通氣能部分模擬肺的功能，包括主氣和司呼吸作用，肺衰早期及時行機械通氣治療和氧氣的補充，大多能阻斷疾病進展，為疾病恢復創造條件。部分患者通過吸入濃度較高的氧氣，如鼻導管吸氧或面罩吸氧，就可能為疾病的恢復贏得時間。隨著疾病進展，多臟器損傷逐漸加重，病理產物增多，內生諸邪增加，擾亂了內環境平衡，導致病情遷延反復，最終可能出現多臟器功能衰竭而死亡。血液凈化治療是目前發展較快的一種治療手段，可在較短的時間內清除體內雜質，清除內生諸邪，凈化血液，恢復臟腑之間的協調平衡，達到調整內環境平衡的目的，為促進機體元氣的恢復，促使臟腑功能的恢復創造條件。

4.5 進食和服藥問題的思考元氣的耗損，則脾胃運化功能也會受到影響，胃不能受納傳導，則飲食不能進，脾胃運化不足，則元氣耗損后不能得到及時的補充，就會出現營養不良、低蛋白血癥，表現為疲乏困倦、消瘦等。中醫中藥重要功能作用的發揮前提條件就是患者必須能進食服藥，“有胃氣則生，無胃氣則死”，故有“保得一分胃氣，便有一分生機”，“胃氣一傷，非但不能運化飲食亦且不能運載藥力”，尤其對于重癥患者，不能進食就不能服藥，也就“不能運載藥力”，重癥患者如何解決進食困難問題成為歷代醫家難以跨越的障礙，近年來，隨著腸內營養技術的發展，尤其是“管喂”技術的運用，為中藥服用方法的創新提供了依據，使中藥在重癥患者中的運用成為可能。

［1］葉任高，陸再英，謝毅，等.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2007，4（6）：15-34.

［2］張延設，時風麗，袁康，等.醫院內呼吸機相關肺部感染的調查與預防［J］.中華醫院感染學雜志，2001，11（5）：346-347.

［3］陳明，陳依賜.呼吸機相關肺炎的流行病學分析［J］.中華醫院感染學雜志，1998，8（4）：212.

［4］劉大為.實用重癥醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：129-130.

［5］朱莉，金旎.ICU院內感染多重耐藥菌的種類、耐藥性以及預防措施研究［J］.北京：中華全科醫學，2015，13（10）：1622-1624.

［6］杜小靜，丁偉，施新娟，等.ICU患者肺部感染的原因分析及對策［J］.山東醫藥，2005，45（29）.

［7］毛玉光，劉潔.ICU病人肺部感染的原因及療效分析［J］.中外健康文摘，2012，6（26）：139-140.

［8］潘麗杰，孟建斌，董穎，等.ICU老年患者肺部感染的臨床特點與預防措施［J］.中華醫院感染學雜志，2015（8）：1773-1774.

［9］李健，關欣蘭.ICU老年肺部感染患者的臨床特點［J］.蛇志，2011，23（2）：156-157.

Discussion on the Clinical Investigation and TCM Diagnosis and Treatment Thinking of Pulmonary Infections in ICU Patients

LYU Jun，YUE Liangming，JIA Tiangui，FENG Ziju，YANG Yongqiang，ZHANG Surong，YANG Jie，XIAN Bo，PANG Fujia，FU Ancheng，CHEN Shengtang，HE Jingrong，SHEN Lirong
Department of Intensive Care Medicine，Guangyuan Hospital of TCM，Sichuan Province，Guangyuan 628000，China

Objective To study the characteristic and TCM diagnosis and treatment thinking of intensive care medicine（ICU）patients with pulmonary infection disease.Methods 183 cases ICU patients with pulmonary infection in almost 2 years were collected. The pulmonary infection in patients with comorbidities and complications was analyzed.Its characteristics were discussed.The diagnosis and treatment of TCM in clinical thinking was explored，which provided basis for traditional Chinese medicine in the treatment of severe patients.Results Pulmonary infection in ICU patients'condition is complex，often change multiterminal，and prone to a variety of complications.Conclusion Most of ICU patients with pulmonary infection is due to a variety of endogenous pathogens，the pathogen easy to damage the body，qi and blood，energy attenuation and leakage，and caused all sorts of change.Some modern treatments have the function of the lung function restoration，and are worth using for reference.

pulmonary infection；causes；complications；TCM diagnosis and treatment thinking；cough

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.20.018

1672-2779（2016）-20-0038-04

楊杰 本文校對：張雄

2016-05-25）

國家中醫藥管理局國醫大師孫光榮傳承工作室項目；國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目